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新技术报道:使用种植导板实现无印模的上颌无牙颌数字化颌位记录
日期:2020/09/16
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作者:
George Michelinakis (希腊)

Dimitrios Nikolidakis (希腊)


在无牙颌患者种植重建的修复治疗中,关于应用数字颌位记录的研究较少。本文描述了一种口内数字颌位记录技术,研究人员使用该技术对一例上颌无牙颌患者的垂直距离进行记录,并指导完成了种植固定修复治疗。首先复制原有义齿作为手术导板,在全程引导下将6颗种植体植入上颌,再将导板连接在两个前部种植体上并沿硬腭中线切开。使用口内扫描仪获得上颌及下颌牙列的数字印模。通过在一侧放置手术导板、另一侧放置扫描杆的方法,记录垂直颌位关系,这种方法可以使上下颌数字模型精确配准。最终,使用全牙列种植体支持式固定义齿完成修复。

关键词:口内扫描,颌位记录,数字化流程,引导种植


背景
准确的印模是牙冠及种植修复体具有良好适合性的基础。印模制取方法包括传统和数字化两种方法。由于印模材料的收缩,传统方法在精度上有一定的局限性,但仍被认为是金标准。
近年来口内扫描技术(IOS)的引入使得牙医可以从患者口腔中直接获取数据,而不需要传统的印模材料和技术。口内扫描仪获得的数字印模的精确性现已得到广泛研究,在单冠、短跨度固定桥和长跨度固定桥修复中,即便与传统印模比较,其精确性依然理想。因此,口内扫描最近的研究重点已转向全口无牙颌修复的精确性。文献表明,随着种植体数量的增加和种植体间距的减少,该技术的精确性得到提高。目前尚无研究表明种植体角度与数字印模精确性有关,但种植深度则会影响精确性。扫描杆的可见部分对正确定位种植体位置至关重要。
无论是可摘戴的总义齿还是种植固定义齿,无牙颌患者修复都面临着一些难题:具有活动度的软组织记录的精确性以及数字化垂直颌位关系记录的精确性。有文献报道了利用全牙列种植体支持固定临时义齿作为指导,记录正确的咬合垂直距离(OVD)的方法。如果使用活动总义齿作为颌位记录,那么必须要保证活动义齿具有足够的口内稳定性。近期有学者发表了一种数字化记录上颌无牙颌患者OVD的技术,医生使用油泥型硅橡胶材料作为堤记录OVD,并切除了前牙区(两侧先进前磨牙之间)的材料,这样既可以扫描到足够的软组织,同时又不会降低咬合记录的稳定性。在这项研究中,因为要用传统的总义齿最终修复上颌,因此硅橡胶堤有轻微的动度是可以接受的。
然而,如果使用种植体支持的固定义齿修复无牙颌,则需要更精确的OVD记录方法。在最近的一项前导性临床研究中,Hassan等人描述了一种技术,该技术使用复制并重衬的上颌总义齿作为获得精确数字颌位记录的基础。该技术之前也曾被报道用于CAD/CAM种植手术导板的制作,以及制作正式种植修复体时OVD的记录。
TRIOS®IOS的数字颌位记录技术用于局部牙列缺损修复时的精确性已得到证实,但无牙颌颌位记录方面则缺乏研究,在这类患者中,由于缺少配准参考,如何实现精确的数字化颌位记录需要进一步研究。

本文通过报道一例6颗种植体支持的固定义齿修复上颌无牙颌病例,提出了一种可以辅助进行数字化咬合垂直距离记录的临床方法。


病例展示

一位44岁的男性患者,之前曾于外院行上颌牙拔除术,并以正确的垂直距离和颌位关系进行即刻总义齿修复。患者下颌无缺牙,所有余牙都已经过非手术牙周治疗,牙周状态稳定。经过适当的愈合期后,决定使用6颗种植体支持式固定义齿修复上颌无牙颌。将放射标记物(Blue Sky Bio, 美国)附着在患者现有的上颌总义齿上,使用ProMax® 3D Mid CBCT 设备(Planmeca Inc.,芬兰)对义齿进行扫描 ;之后患者戴入该义齿并使用同一CBCT设备进行扫描。使用Blue Sky Plan软件 (Blue Sky Bio, 美国)将义齿扫描与患者上颌骨CBCT图像进行配准(图1和2),以实现修复引导的种植治疗。通过软件模拟种植体植入位置,设计种植手术导板(图3),并使用PolyLite PLA材料(Polymaker,荷兰)经台式3D打印机(Lulzbot Mini,美国)打印制作。为了方便放置种植体,在设计过程中去除了导板上除两颗中切牙和两颗先进磨牙外的所有牙齿(图4)。这四颗牙齿均被刻意保留以保持已经正确建立的闭口OVD。

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图1:原有义齿的CBCT扫描图像。

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图2:将义齿扫描图像与患者上颌骨CBCT图像配准。

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图3:模拟种植体位置和设计手术导板。

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图4:3D打印手术导板。

在种植导板辅助下,在上颌不翻瓣植入6颗Straumann STL RN种植体(士卓曼,瑞士)(图5)。植入过程中助手用手按压导板至上腭以保持导板稳定。术后,使用Viscogel(登士柏西诺德,美国)将上颌义齿重衬(图6),并对患者进行口腔卫生和饮食指导。拍摄术后曲面断层片(图7)。

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图5:在上颌不翻瓣植入6颗种植体。

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图6:Viscogel重衬后的义齿。

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图 7:种植术后曲面断层片。

术后4个月,将口内扫描杆(Straumann CARES Mono)置于种植体上,手动拧紧,按照说明将角度面面向颊侧( 图8),并按照标准步骤使用口内扫描仪(TRIOS 3 ;3Shape,丹麦)获得上、下颌数字化印模。

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图8:口内扫描获得的上颌数字印模。



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为了记录原有即刻义齿的OVD,我们改造并利用了手术导板:去掉导板上的金属导环,并使用经调改的种植体转移杆和流动树脂将导板连接在近中种植体上(图9)。导板上保留的双侧中切牙可以维持正确的前后向上下颌关系,而导板上的双侧先进磨牙则可以维持原有的垂直颌位关系。虽然为了植入种植体,先进磨牙的近中部分已被磨除,但远中部分足以维持正确的OVD。我们还使用颌位记录材料(Prestige Bite;Vanini,意大利)辅助这一过程,使原有OVD下的正中关系(CR)记录更加稳定(图10)。

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图9:将保留双侧中切牙及先进磨牙的种植导板通过调改后的转移杆连接至近中种植体。

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图10:使用颌位记录材料记录正中咬合关系。

完成OVD颌位记录后,将导板沿中线一分为二,两部分均可以通过种植体转移杆及颌位记录材料稳固地固定在原位,并与另一侧扫描杆替换使用,按照3Shape厂家的说明使用口内扫描仪颌位记录模块记录颌位关系(图11和12)。最终,在IOS软件生成完整的数字咬合记录(图13),并导入CAD设计软件(Dental Wings, 加拿大)内(图14)。切削制作PMMA临时义齿(Delta Techim,意大利),以验证前牙美学效果,并使用颌位记录材料对已建立的OVD和CR进行微小的调整(图15)。最终将全牙列金属烤瓷修复体粘接固位在StraumannsynOcta基台( 士卓曼,瑞士)上(图16)。

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图11:扫描记录右侧颌位关系。

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图12:扫描记录左侧颌位关系。

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图13:完成咬合关系配准。

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图14:用CAD软件设计的最终修复体。

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图15:PMMA切削制作的临时义齿

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图16:最终修复体口内像。


讨论

本病例通过手术导板辅助完成上颌6颗种植体不翻瓣植入,并通过半数字化流程完成种植体支持式固定义齿修复。如何用数字化的方法获得精确的种植体位置和OVD是最重要的步骤,因此,使用种植体稳定的堤十分必要。

术中使用的导板经调整后可以作为一个精确的堤。借助转移杆将导板固定在种植体上,并通过记录材料稳定与对颌牙的咬合关系,即使导板被分成两半后也可以精确复位在口内。临床上,将切割后的导板固定在种植体上后,未观察到动度。

由于种植导板是通过扫描原有义齿数字化生成的,因此它是精确复制了患者的原有义齿的所有重要细节,包括OVD和CR。这样就减少了患者为了确定和记录咬合关系而前来就诊的次数。此外,保存下来的中切牙还可以为技工室提供牙齿的大小和位置等有价值的参考信息。

在本病例中,并不需要使用传统印模制作堤,从而节省了椅旁操作时间。缩短治疗时间及减少预约次数可以切实减少患者的不适,从而为医生和患者带来便利。


结论

本文提出了一种直接获得原有OVD的数字化颌位记录方法,并完成了一例6颗种植体修复上颌牙列缺失病例。通过该记录方法,不需要使用传统印模制作堤。数字化颌位记录是数字化工作流程的一部分,通过结合上下颌的数字印模,可以使全数字化工作流程更加完善,综合各环节的优点,为患者带来更舒适的体验。


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