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常规预防措施在非洞性龋损中的治疗应用

日期：2020/09/16

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作者：

Ulrich Schiffner 教授

汉堡大学附属医院口腔颌面中心牙齿保存和预防科

在牙齿表面局部应用氟化物制剂和进行窝沟封闭是龋病预防的重要支柱。然而，这并不能推断出，对非洞性早期龋病变采用非手术治疗所达到的治疗效果是无差别的。临床研究尚未充分证明含氟牙膏对临床上可识别的早期龋的治疗效果。使用更高浓度的氟保护漆，可以达到阻止龋进展的目的，或者在少数情况下实现临床上可识别的再矿化。此外，通过对窝沟的充分封闭，可以达到终止非洞性早期龋进展的目的。

关键词：龋病非侵入性（non-invasive）治疗，龋病非手术（non-operative）治疗，龋终止，氟制剂，窝沟封闭

引言

由于采取了广泛的预防措施，德国人的牙齿健康状况在短短几十年间得到了显著改善。与此同时，龋齿的早期检测也起到了尤为重要的作用。其主要目的并不是要通过修复性措施来尽快补救检测到的处于早期阶段的龋损，而是要在不断的监测下，以合适的治疗时间和方法做出恰当的治疗决定。由此，也发展出越来越多微创治疗龋齿的理念，即在不使用侵入性治疗步骤的情况下，非手术治疗早期发现的尚未形成龋洞的龋坏。

对于非手术或者称为非侵入性龋齿管理，可理解为能够直接消除致龋因素的方法，并借助此方法，阻止牙齿硬组织的持续脱矿，因此不会因为治疗而造成进一步的牙齿硬组织损失。作为一种有前景的非手术方法的决策标准，要求龋洞尚未形成。

对于非手术治疗，考虑采用已建立和得到验证的龋齿预防措施，从而使已获得成功的初级预防元素发挥出更广泛的作用。下面将要介绍的是，针对非洞性龋损采用已得到验证的常规预防措施，我们对其适用性的确切了解达到了何种程度，以及所具备的知识水平是否可以合理地扩展其应用范围。

含氟牙膏

氟化物在龋病预防中的重要作用已在一些结构性文献综述和荟萃分析中反复得到证实。对于含氟牙膏，有科学证据表明经常使用它们可以有效防龋,。牙膏中的氟化物浓度与抑制龋齿之间存在量效关系（dose-effect-relation）：较高的浓度会减少龋损发展。

除了预防效果，氟化物还被认为对非侵入性治疗早期龋病变具有积极作用。这可以追溯到Backer-Dirks的一项被大量引用的研究，这项超过7年的研究显示，早期龋病变（“白垩斑样病损”）的一部分保持不变；另一部分则发生再矿化并持续到现在，这部分龋病变肉眼已不可识别。

除了上述研究之外，期望含氟牙膏对早期龋损带来临床上可检测的积极作用，主要来源于大量的体外或原位研究。对于含氟牙膏，研究人员定期证实，有再矿化发生（例如，Mensinkai等人，ten Cate，White和Featherstone ）。但必须指出的是，这些再矿化影响通常发生在肉眼不可见的牙齿结构脱矿的极早期阶段。只有少数体内研究（例如Lima等人）显示，仅通过含氟牙膏的使用，在临床上或放射学上可见的初始病变会得到抑制或者发生可识别的再矿化。

含氟漱口液和氟凝胶

含氟漱口液的龋齿抑制作用也是（被观察到）表现出不同的结果。因此，Twetman等人质疑含氟漱口液对经常使用含氟牙膏儿童的影响。然而，在另一项广泛的文献综述中确定，通过含氟漱口液可减少23%的龋齿。

有早期龋损的患者，其龋齿进一步发展的风险很高，因此漱口液可能具有特殊的治疗效果。然而，关于含氟漱口液治疗效果的研究状况仍然有限，而且没有显示出临床优势。

氟凝胶，通常是氟含量高达12500ppm的高浓度氟化物制剂，经常使用可抑制28%的龋生长。关于氟凝胶的治疗效果，临床也进行了一些研究。Maltz等人证实了它的显著效果，而Truin和van't Hof以及Bonow等人发现，当同时采取其他氟化措施时，不同的氟凝胶对早期病变并没有治疗效果。在一项类似的研究中，虽然Truin和van't Hof的发现具有统计学意义，但临床上仍被作为不相关的分类治疗效果。

氟保护漆

氟保护漆通常是高度浓缩的氟化物制剂。由于保护漆粘附在牙齿表面上，活性成分在那里的保留时间更长并且可以产生明显的龋齿抑制作用。氟保护漆的应用在恒牙列中的龋齿预防效果达到43%，并且也得到了高水平证据的支持。而对于乳牙列，可以确定具有显著的龋齿抑制率，约为37%。对于龋齿风险高的儿童，随着氟保护漆应用频率的增加，对乳牙列的龋齿抑制作用也会增加。

关于氟保护漆治疗效果的研究很多。Gomez等人在一项为期2年的研究中发现，88%的早期病变出现了龋坏发展的终止。Autio-Gold和Courts报道了两种氟保护漆应用后，乳牙列中达到81.2%的病变失活率（活性“白斑”变为无活

性的“褐色斑点”）。在一项针对学龄前儿童为期3 年的研究中，Chu等人发现失活率也达到了66%。然而，其他作者的结果却不太令人满意。例如，在一项为期3年的临床研究中，Modéer等人发现，每季度应用一次氟保护漆并未减少龋齿的发展，尤其是在龋病风险最高的青少年中。在整体评估中认为，氟保护漆仍然具有能够以非侵入性方式有效再矿化早期龋损的潜力（图1至3）。

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图1：46牙齿近中早期龋（“ 白垩斑”）。

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图2和3：在早期龋区域涂上氟保护漆，目的是至少抑制（抑止）牙菌斑活性，很好的情况是实现龋损部位再矿化。

矿化措施

作为氟化物的替代，又开发了其他一些用于抑制龋齿的制剂。这其中包括酪蛋白磷酸肽- 无定形磷酸钙（CPPACP）。在龋齿抑制方面，对这种活性物质进行了体内研究。除龋齿预防效果外，它们还显示出再矿化或抑制龋齿进展的作用。然而在文献综述中，Tellez等人得出的结论是，这些影响的统计学意义还不大；Li等人报道，如果使用含氟牙膏则对“白斑”显示了矛盾的结果。尽管在一项针对邻面龋的研究中可以看到龋进展显著减少，但也仅占1.1个百分点。影像学检查显示，龋齿消退也仅为0.4%早期龋的邻面，而无CPP-ACP的对照组为0.3%。

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两种含不同添加剂的氟漆再矿化效果的体外研究

窝沟封闭

窝沟封闭具有非常高的防龋潜力。一些系统综述为明确这方面的能力提供了良好至有力的证据。在对于此方面的最新Cochrane评价中，窝沟封闭的龋齿预防效果依据不同的龋齿负荷，可以使龋齿减少11-51%。

鉴于窝沟封闭的高龋齿预防效果，通过它对非洞性早期龋损的非侵入性治疗进行扩展似乎并不矛盾。而同时，针对这方面已发表了许多研究和综述。这些出版的文献显示，在密封的早期龋损区域出现了龋齿停滞（图4至6）。Fontana等人报导，在一个为期超过44个月对龋齿高风险儿童进行的研究中，封闭非洞性早期龋坏窝沟（在牙釉质下半部分和牙本质上三分之一之间影像学可以观察到龋损）可以观察到完全阻止了龋病变的发展，甚至破损的封闭修补后，也能达到这种效果。

在一项关于早期釉质龋封闭性的荟萃分析中，包含一个持续至少5年的研究，证明龋坏的进展减少了71.3%。作者得出结论：封闭恒牙上的非洞性龋病变可有效减少龋损的发展。Amaechi甚至表示，只要密封完好，窝沟封闭就可以100%有效地控制面的早期龋。

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图4：窝沟上未形成龋洞的早期龋。

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图5：封闭早期龋损的窝沟，目的是阻止早期龋病变的发展。

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图6：早期龋封闭。

讨论

初期龋阶段的非手术治疗依赖于龋齿预防的策略，例如氟化措施或者封闭。特别是在龋齿的早期阶段，非手术治疗方法可能是有效的。这些措施对早期龋损可产生不同的效果，包括减缓龋齿的发展（“进展减少”）经静止龋（终止）到“愈合”（再矿化、恢复其硬度- reversal）。从正式的与对照组（无治疗或者安慰治疗）比较的角度来看，所有这些结果都可以被视为成功。从临床角度来看，终止龋病发展或被记录的再矿化都应被视为干预成功，因为这不仅仅起到延迟作用，还可以防止采取侵入性的措施。

通过氟化获得大范围或者完全再矿化的假设主要基于体外或原位研究。这些研究显示通过氟化，减少了大多数龋病进展。该结果也得到了个别临床研究的支持，但相对于随机研究以科学循证的角度来看，数据状况还是较弱。特别是，对可识别的早期龋损只有有限的关于治疗效果的知识。

早期龋是牙齿表面一种不平衡的表现，向脱矿发展。而氟化物将这种不平衡转向为再矿化。然而，这是否导致临床或放射学上可见的再矿化，还取决于一起作用于牙齿表面的全部因素。在这些诸多因素的相互影响下，在临床观察中对于仅仅使用含氟牙膏几乎没有记录到任何成功的非手术龋治疗结果，特别是，通常在或多或少充分使用含氟牙膏的阶段还出现了早期病变。

出于这些原因，牙膏的治疗性氟化效果还存在相对的不确定性。在这类研究中发现，含氟漱口剂也没有明确的龋齿治疗效果，并且氟凝胶作为非侵入性龋治疗的评估效果也不一致。最终，对于没有氟化物的牙齿表面应用矿化策略的再矿化临床有效性还缺乏确凿的证据。对牙齿的光滑表面单独使用更高浓度的氟保护漆在很大程度上会使龋病发展停止，此外，也会促进非洞性早期龋损重新恢复硬度（逆转“Reversals”）。

产生不同研究结果的原因是，在早期龋损的失活或再矿化时，菌斑控制起着至关重要的作用。只有在这种先决条件下氟化物才能发挥其治疗作用。如果口腔卫生保持良好，氟化物阻止活跃的早期病变的重要性也就相对较低了。然而，对口腔卫生的要求至少意味着患者必须改变他们的口腔卫生意识，改掉以前造成早期龋坏的不良口腔卫生习惯和营养行为。使用氟化物的前提是让患者清楚，虽然其目的是在视觉上使脱矿区域减小或者消失，但结果是不可预测的。

一系列研究旨在探索正畸白垩斑样病损的再矿化问题。这些研究显示，通常在取下正畸托槽后，使用含氟牙膏、CPP-ACP制剂或漱口水后病变会减少。但是，这种减少与使用制剂之间尚无明确的相关性，因为去除托槽也代表着龋齿好发部位被消除，这对于脱矿和再矿化因素的局部平衡具有明确的独立影响作用。因此，无法确定去除托槽本身或者氟化物（矿物质）应用对白斑病变的减少各自发挥多大的作用。

充分封闭早期龋损所产生的龋进展阻止效果已得到广泛的证实。其中封闭的适应证不再仅仅与牙釉质上初期病变的明显限制有关，而是与窝沟上的非洞性早期龋也相关。其他作者进一步扩展了封闭的治疗指征，这其中包括了早期有洞龋病变。但是，目前这种方法的研究状况仍被认为是不足够的。

结论

• 已证明有效的龋齿预防措施不能被默认为在非洞早期龋病变的非手术治疗中也有效。

• 早期龋治疗的所有非侵入性方法必须伴随患者明显的口腔卫生行为改变，以实现对牙菌斑的控制。

• 对于临床或放射线检查可识别的早期龋损，单独使用含氟牙膏无法获得临床或放射学可证明的治疗效果。

• 有证据表明，氟保护漆能够阻止或再矿化光滑面上的非洞性早期龋。

• 在没有氟化物的牙齿表面矿化策略中，对于再矿化临床疗效缺乏有说服力的临床研究。

• 有强证据表明，封闭能够阻止窝沟上的非洞性早期龋。

临床上，可以在同一牙齿上组合使用氟保护漆和窝沟封闭的非侵入性措施（参见图3）。表1总结了非侵入性治疗对非洞性龋损的阻止或再矿化作用，但龋病变进展减少除外。

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