世界牙科技术
0
首页 > 专家论坛
儿童和青少年磨牙症
日期:2021/01/13
前往购买本期杂志,或者关注微信公众号:
idpc1997
,索取全文

作者:

Christian Hirsch 教授 (德国)

德国莱比锡大学口腔医学院儿牙和预防门诊


本文原载于《世界牙科技术》2020年第4期《综合版》第4-8页。


本文对临床上经常遇到的儿童和青少年磨牙症及其治疗进行了探讨。由于对磨牙症的定义仍未统一,所以文献中患病率和发病率的相关数据差异很大。另外,我们对发病机制的了解也甚少,因此限制了所采取的预防措施和因果疗法的可能性。从治疗者的观点来看,首先要注意临床表现及其对患者的直接和间接影响,这在严重的病例中尤为重要,例如青少年患者因牙齿磨耗而暴露了牙本质。对症治疗的目的是避免牙体硬组织进一步的损失。

关键词:磨耗,磨牙症,儿童期,青少年期,颅下颌关节功能紊乱,磨牙

导言

非龋性牙体疾病对于牙科治疗和预防的重要性日益凸显,当然这也是记录的患龋率下降(caries decline)的结果。磨牙 - 切牙釉质矿化不全(MIH)以及磨牙症都属于这种情况。由于人群中龋齿损害的发生率越来越低,因此个别患者口内长期保留的牙齿受到副功能(parafunctional activity)影响的(相对)机会也就会增加。可以想象,近几十年来相当一部分人有咬牙和磨牙活动(bruxism activity)。然而,其他口腔疾病在临床和流行病学上涵盖了这一方面,因此它在近20年来才逐渐成为学科关注的焦点。此外,儿童和青少年在这方面起到了关键作用,因为诸如磨牙症等功能异常的表现主要发生在这一年龄段。

定义

“磨牙症”一词的后面隐藏着功能异常性牙齿接触的各种形式。文献中没有关于磨牙症的标准定义。美国口颌面疼痛学会(American Academy of Orofacial Pain,AAOP)将磨牙症定义为白天或夜间出现的口腔副功能,其表现为紧咬牙、牙齿磨动、发出咯吱声和牙齿锁结。近期由国际专家委员会建议的通用定义是,磨牙症为咀嚼系统的周期性刻板运动障碍,其中包括牙齿磨动和紧咬牙。通常,在白天和夜间表现为不同的形式,可区分为静态(牙齿之间咬紧)和动态(牙齿之间以很大的压力彼此摩擦)形式。Lavigne和Manzini增加了第三种临床表现方式,即“牙齿叩动”(睡眠中)。目前,正在讨论的是,磨牙症究竟是一种病理性障碍(disorder),还是仅仅是一种偏离正常的健康行为(behaviour)。

患病率和发病率

磨牙症可以发生在所有年龄段,即儿童、青少年和成人中。总体而言,男性稍微更频发一些。在儿童中,磨牙症的患病率在5%至81%之间,具体取决于如何定义磨牙症。在德国青少年中,大约五分之一的人有明显的磨牙症临床症状(DMS V),并且至少每20个磨牙症患者中就有一个磨耗到牙本质层。目前尚不清楚磨牙症活动从儿童时期到成年是如何发展的。Kieser和Groeneveld将未成年人的磨牙症描述为一种暂时现象,这种现象不会持续到成年。相反,Carlsson等人认为,儿童时期的磨牙症是成年后这类异常功能发生的一个良好预测指标。Hublin等人也报告了在童年时期形成的磨牙活动有明显的保留趋势。

总体而言,牙齿上的磨耗面可被视为一个累积的结果:年龄越大,磨损的牙齿数量和程度也越大。在这方面,很难在限定的时间间隔内评估磨牙症的实际发生率,也就是说,目前观察到的磨耗可能发生在数年前。此外,口内异常功能的发生在人的一生中不是恒定的,而是在不同活动阶段交替变化的。甚至对同一个个体而言,磨牙症的症状在不同的夜晚也发生着变化。


相关阅读

 儿童龋齿的充填治疗

 儿童牙科治疗行为管理(Ⅰ)

 儿童牙科治疗行为管理(Ⅱ)


诊断和临床表现

磨牙症可以通过病史、临床检查或者借助测量仪器来进行诊断。结构性的询问或者问卷用于了解既往的磨牙症症状。这些既往史可以直接询问青少年或儿童,或者通过询问儿童的父母来获悉。临床诊断则通过在患者口内或者研究模型上观察前牙和后牙上的磨耗面来判断。临床上有很多个分类标准用于评估牙齿磨耗的严重程度。通常,如果儿童或者青少年的牙齿磨耗至牙本质层就要视为严重的磨牙症形式(图1)。最后,可以通过肌电图检查来测量患者睡眠时咀嚼肌的活动,以了解无意识状态下夜间的磨牙状况。但是这一过程非常复杂,因为患者必须在睡眠实验室才能完成这些测量。

图1.png

图1:一位12岁的少年因严重的磨牙症而使牙本质暴露(31牙齿)。

诊断时要考虑到,通常记录的牙齿磨耗状况仅代表了磨牙症问题的一部分,即长期的动态(慢性)部分,而不是静态(急性)部分(压力)。此外,少于三分之二的患者知道他们有磨牙问题,也就是说,总体而言,对患者关于磨牙症活动的询问会导致结果可靠性的降低。在儿童中,这个问题比在成年人中更为严重,因为询问父母关于孩子的病史方面,至少在有关磨牙症方面的可靠性不高。另外一点是,在儿童替牙期,也就是既有乳牙又有恒牙的混合牙列期会增加对磨牙症临床表征评估的难度,因此,这些检查难以发现病因的相关性,例如在严重磨耗的乳牙旁边是刚刚萌出的恒牙,这些恒牙还显示出明显的切缘结节(图2)。

图2.png

图2:在乳牙列(82号乳牙)存在明显的磨耗面,恒切牙有明显的切缘结节。

另一方面,在检查磨牙症的临床表现时,营养因素(酸性食品)似乎是一个较少的错误来源,因为大多数的牙齿磨耗实际上都是由功能异常的牙齿接触所引起的。典型且明确的诊断是磨耗面,在对颌牙上也显示清晰的磨耗表现(key lock principle 锁钥原理)。这通常在儿童的前牙和尖牙上可以发现(图2和3),而在磨牙区域则不太明显。因为前牙和尖牙的牙体组织可能会被快速而大量地磨除。

图2.png

图3:一位12岁女孩的12牙齿因磨牙症而使切缘丧失。

病因

发病机制被认为是多因素的。从病因学上来看,可以区分为局部(外围)因素和中心(系统的、心理的)因素。局部因素(例如:干扰)的意义较小。磨牙症似乎主要由一个集中增加的活动引起。磨牙症与压力、多巴胺能系统障碍、某些人格特质(焦虑、抑郁)有关,也与毒品和药物滥用,以及(被动)吸烟、饮酒、创伤和遗传因素有关。夜间睡眠障碍是一个被反复观察到的伴随或因果因素。作为压力增加的可测量病理生理性相关因素,在有磨牙症的儿童中,尿肾上腺素水平升高。许多多动症患儿也会磨牙,鉴于越来越多的儿童被诊断为多动症(ADHD),可以预测将来在这个年龄段的磨牙症问题甚至会更严重。患有一般性发育障碍的儿童也表现出很多的磨牙活动。但是总体而言,有关风险因素的数据,特别是儿童夜间(无意识的)磨牙的数据仍然不足。

儿童和青少年期磨牙症的重要性

磨牙症对口腔颌面系统的影响取决于功能异常的严重程度。轻度形式可能是正常行为的一部分,很少会对相关的人造成严重的后果。但是,广泛的、长期的磨牙症会造成严重的结构性损伤和损害(牙齿磨损、牙痛、牙齿松动、牙周损伤、美观性下降) 。磨牙症在儿童和青少年时期所产生的影响,很少来自于对乳牙造成的结果,而是如上面所述的观点:在儿童时期就表现出来的磨牙症会一直持续到成年。除了牙齿直接受损外,结构负荷过重所引起的颞下颌关节和咀嚼肌的疼痛可能是磨牙症的进一步后果。一些研究在儿童和青少年中观察到了相关性,但在其他研究中未得到证实。此外,所谓的紧张型头痛以及语言发展障碍的一部分与磨牙症活动直接相关。成人磨牙症患者的种植体失败率也比普通患者高4倍。总体而言,急性和慢性磨牙症表现的直接和间接后果可总结如下:

• 儿童和父母的睡眠障碍,

• 患者(父母)的忧虑增加,

• 因磨耗使牙本质暴露而出现牙齿敏感症状,

• 咀嚼肌疼痛和肥大,

• 腐蚀过程加速,

• 因牙髓暴露而不得不拔牙,

• 由于牙齿形状的变化而造成美观性下降,

• 由于剪切力而使前牙充填物脱落(塑形边缘),

• 种植体的失败率也增加,

• 需要长期的义齿修复。

治疗

由于病因和诊断上存在不确定性,对儿童和青少年磨牙症的治疗很困难。因此,仍然采取对症治疗的方式。戴𬌗垫可以减少儿童的磨牙症症状,其治疗机制也类似于成人,通过松弛肌肉进行缓解。但是,𬌗垫治疗不适合替牙期。另一方面,牙齿错𬌗的治疗似乎对磨牙症活动也没有作用,但在正畸治疗期间,磨牙症活动至少暂时减少了。

看起来,影响儿童磨牙症表现的中心出发点是确保不受干扰的夜间睡眠,这恰恰是因为两种现象彼此密切相关。从生物学上讲,这是很合理的,但到目前为止,尚无任何研究可以明确地证明这一点。而对于成人患者, 垫疗法至少可以在短期内改善睡眠,但先前的Cochrane综述无法找到证据。借助心理技术(放松训练)也可以减少儿童的磨牙症症状。

应用于成人磨牙症患者的处方药(止痛药、肌肉松弛剂、抗抑郁药)或者物理治疗措施(物理疗法、肌电生物反馈)是否适合于儿童,仍然处于研究阶段。该数据甚至对于成年人也不足以作为具有循证依据的建议。使用肉毒杆菌毒素注入咀嚼肌中,会降低肌肉的收缩力,但是至今尚未应用于儿童。单纯采用这种治疗方法,会增大患者的心理障碍。

总结

磨牙症好发于儿童和青少年,乳、恒两种牙列均同样会受到影响。功能障碍是由外部和内在因素引起的中枢神经活动增加造成的,并且中枢神经活动会(伴随中断)持续至少几年。从长远来看,可能会因牙体硬组织的损失和修复体的损坏而使磨牙症的直接和间接后果变得更严重。在儿童和青少年时期,牙科治疗仅限于采取对症措施。因此对于因果疗法,必须更好地了解病因。


相关阅读

 专家论坛 | 乳牙列牙源性脓肿—儿童和青少年牙髓炎疼痛与脓肿

 乳磨牙龋的一种非去腐治疗方法 — Hall 技术(Ⅰ)

 乳磨牙龋的一种非去腐治疗方法 — Hall 技术(Ⅱ)


前往购买本期杂志,或者关注微信公众号:
idpc1997
,索取全文


全部评论(0)


暂无评论

E-Mail:
请输入邮箱