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作者:
Matthias Petsch 博士 (德国)
Maja Hartmann(德国)
Britta Antonia Jung 教授 (德国)
德国弗赖堡大学口腔医院正畸科负责人
Ralf Joachim Kohal 教授 (德国)
德国弗赖堡大学口腔医院修复科主任医师
本文原载于《世界牙科技术》2020年第3期《CAD/CAM专刊》第5-12页。
对于多发性牙齿先天性缺失的病例，在临床上采取修复与正畸联合治疗的方式具有很大的挑战性。本文提出了一个新的治疗方案：以用于修复治疗的种植体作为骨性支抗，通过正畸方法优化前牙区的缺牙间隙。经过精心计划与实施，该方法适合于对美观性要求高的病例，其中包括前期的修复性正畸治疗（以修复性种植体为支抗）和后续的种植体支持式修复。
关键词：正畸，修复性正畸，骨性支抗，美学牙科，先天性缺牙
正如专业文献所描述，牙列的部分性发育不全或者先天性缺牙是牙胚发育期间受阻所致，这在人群中是一种常见的现象。“少牙畸形”（oligodontia）一词用来定义超过六颗牙齿的发育性缺失；先天性无牙（anodontia）被认为全部牙齿先天性缺失：这两种均属罕见情况。然而，六颗以下的牙齿先天性缺失或者个别牙齿缺失（hypodontia）的病例依据不同的人群，在恒牙列中的发生率介于1.6至36.5%之间，这一数值表明这些情况还是相对比较频发的。在一项荟萃分析中，对非综合症型（non-syndromic）先天性缺牙的发病率进行了研究，其中包括来自北美、澳大利亚和欧洲的33 项研究，结果显示在欧洲（5.5%）和澳大利亚（6.3%）的发病率较北美高。大多数患者仅缺少一到两颗恒牙，极少数超过六颗。此外，文献显示下颌第二前磨牙和上颌侧切牙先天性缺失的可能性很大。据报道，近几十年来先天性缺牙的发病率有所增加。
然而，尚缺乏经验性数据（empirical data）来证明这种明显的增加是由于筛选和诊断还是其他什么原因。由于缺牙的发生率相对较高，而这会造成美观和功能受限，以及因牙齿发育不全而带来的社会心理影响，因此，一个多学科综合治疗就变得非常重要，因为这能够为患者提供一个长期稳定的方案，并解决功能和美观性的问题。针对先天性缺牙病例的基本治疗策略是，要么通过正畸关闭间隙，然后修正牙齿的形状；要么对间隙进行义齿修复。在修复治疗方案中，可采用种植体支持式义齿修复，预先可进行或者不进行正畸间隙管理，修复体可以考虑粘接桥或者2到3单位的固定桥 。
针对相应的治疗选择，应该让患者了解各种方案的优缺点，和他们一起仔细考量后再做出决定。
下文介绍的这个病例报告中，为一位缺失上颌侧切牙和先进前磨牙的女性患者进行了多学科联合治疗并随访十二个月。以义齿修复为导向（反向规划）制定了治疗计划，然后通过正畸支持治疗（预修复性正畸）完成了修复。
一名27岁的女性患者因上颌恒侧切牙和先进前磨牙先天性缺失被转诊过来（图1和2）。患者既往无特殊病史。
图1：患者被转诊过来时的口内状况。因为进行了正畸治疗，所以口内还保留着固定矫治器。乳牙54，52和62滞留。先天缺失恒侧切牙和前磨牙所形成的间隙分布不均匀。
图2：为了制作蜡型、排牙和观察前牙暴露的情况，将固定矫治器拆除。可见中切牙发育不全。
该患者希望修复缺失的12，22，14和24牙齿，以恢复上颌前牙的功能和美观性。为每颗牙齿记录了6个位点的探诊深度以及改良菌斑指数（MPI）、改良出血指数（MSBI）。记录结果显示临床组织健康。12为患者提供了几种治疗方案。
最后给患者的治疗建议是：在缺牙的14和24位点植入种植体，然后用全瓷冠修复；对于缺失的侧切牙则以11和12为基牙，用单端全瓷固定桥修复。由于下颌第二前磨牙也缺失，所以不计划种植修复第二前磨牙；但是要通过正畸治疗使上颌磨牙近中移动。为了创造一个和谐的微笑线，还计划为两颗上颌尖牙制作两个无预备贴面。患者同意通过正畸治疗进行间隙优化以及用上述修复体进行修复。
在上颌制作美学诊断蜡型（Wax-up）和排牙（Set-up）以显示需要优化的正畸间隙，以及由此来确定恒牙和种植体植入的位置（图3）。此外，在治疗前做CBCT分析，检查局部骨量是否足够。扫描美学蜡型以创建数字模型（GC Aadva，GC Europe，比利时），然后将获得的数据与CBCT数据叠加以用于数字化种植手术规划。
图3a和b：通过技工室制作的美学诊断蜡型和排牙可以显示预期的治疗结果以及明确所需的正畸优化间隙情况。
通过义齿和手术措施的反向规划可以设计和制作种植导板（med3D，implant3D，德国）（图4至6）。常规术前给予抗生素（2×Amoxi 1000，1A Pharma，德国）和局部麻醉（Ultracain D-S forte，Sanofi-Aventis，德国）后，翻黏骨膜瓣。根据制造商建议，在种植导板引导下进行种植床预备（SIC invent，瑞士）。然后在14和24位点植入两颗种植体（3.4×9.5mm SICace，SIC invent）。在扭矩控制（40Ncm）下，骨嵴上植入种植体（图7）。为了填补唇侧残余骨和黏骨膜瓣之间的凹陷，使用了异种骨替代材料（BioOss，盖氏，瑞士），并用生物膜（BioGuide，盖氏）覆盖。
图4：med3D导板在口内试戴之前以及拍摄CBCT之前。
图5a和b：美学蜡型的扫描数据与CBCT数据叠加后，以义齿为导向计划种植体植入的方向和位置。
图6：为了转移规划的种植体位置而制作的导板（med3D）。
图7a和b：按照制造商的说明预备植床。由于牙槽骨较窄，部分预备操作需要手动进行。
虽然可以缝合14位点的皮瓣以覆盖种植体完成愈合，但24位点因黏膜太薄而不能理想地关闭软组织。出于这个原因，选择穿龈愈合方式，拧上预制的牙龈成型器（SIC invent）。在初始愈合阶段患者接受了口腔卫生指导。一周后进行先进次术后检查。分别在术后先进个月和第三个月再次安排复诊检查，均显示出良好的愈合过程。
术后五个月拍摄牙片显示愈合良好。在种植体-基台连接区域只显示很少量的骨吸收（图8）。牙龈成型器也在五个月后先进次被拆除，可以看到已形成健康的牙龈袖口。在这次复诊中，将第二个种植体与一个穿龈的牙龈成型器连接。一周后，将预制的转移杆拧紧并通过放射学检查确定是否正确就位。使用有孔托盘（Identium轻体和重体，KettenbachDental，德国）取模。在技工室制作带有人工牙龈的模型，并在钛基底上制作一个由螺丝固位的PMMA临时修复体。此外，根据正畸医生的指示，将两个托槽（Discovery，登特伦，德国）粘接到临时修复体上。将两侧戴有义齿的种植体（以下简称为修复性种植体）作为骨性支抗，先进和第二磨牙通过正畸向近中移动（图9）。左侧的磨牙近中移动约5mm，右侧磨牙移动约3mm。此外，按照美学蜡型优化的恒侧切牙缺牙间隙，将左侧尖牙以正畸片段弓技术近中移动（图10）。
图8a和b：五个月后的放射学检查显示种植体- 基台连接区域的种植体周围骨状况稳定。
图9a和b：在后牙区继续关闭间隙。借助骨性支抗（种植体和临时冠）实现正畸牙移动。
图10：牙间隙关闭结束，但是正畸矫治器还保留在双侧后牙上。在第二阶段正畸时，使右侧尖牙近中移动。
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用车针（Intensiv SA，瑞士）初步预备中切牙，用技工室制作的玻璃纤维增强型PMMA临时修复体对上颌前牙进行临时修复。在完成前期修复正畸治疗后，进行中切牙的最终预备和正式取模（Identium轻体和重体，Kettenbach Dental）。利用诊断饰面（Mock-up）引导预备可限制在0.5mm，这对于计划的双层二氧化锆修复体来说已经足够了。整体预备可保持在牙釉质中，因此，牙釉质- 水门汀- 边界不受影响（图11）。对恒尖牙不进行预备，因为它们要用无预备（Non-prep）硅酸锂贴面修复。
图11a和b：为全瓷修复所做的少量牙体预备。预备部分完全保持在牙釉质范围。
放置排龈线（＃000 和＃000，Ultradent，德国）及在种植体上固定转移杆后，用一种聚醚–A类硅橡胶印模材（Identium轻体和重体）取模（图12）。牙科技师制作了一个带人工牙龈的模型，然后设计和切削出个性化的CAD/CAM氧化锆基台（3M Espe LAVA氧化锆，3M Espe） 与钛基底（ SIC Invent） 粘接，用以粘接种植体冠（ 图13）。冠边缘位于龈下约0.5mm，以避免白色不透明基台以及粘接缝隙影响美观性。为了达到美学效果采用了CAD/CAM切削的氧化锆基底冠（3M Espe LAVA氧化锆，3M Espe）结合饰面（Willi Geller Creation CT，Creation Willi Geller，奥地利）的两层全瓷冠进行修复。在口内谨慎地小范围调，随后对修复体进行热处理（图14至18）。
图12a和b：放入排龈线，用一种聚醚–A类硅橡胶印模材取正式印模。
图13a和b ：修复体CAD设计（exocad, 德国）后，切削出两个具有个性化解剖形态的氧化锆基台。因种植体轴方向的原因无法采用螺丝固位的修复体。
图14a和b：饰瓷之前的全解剖形态的单端氧化锆基底桥。除侧切牙外，腭侧面不需要饰瓷。在中切牙和侧切牙之间设计成较大的连接区。
图15a和b：在CAD/CAM切削的单端基底桥上饰瓷后的情况。
图16a和b：制作两个无预备硅酸锂铸瓷贴面用于上颌尖牙修复。
图17a和b：CAD/CAM切削的氧化锆基台粘接在钛基底上，用于支撑两层的全瓷种植体冠。
图18a和b：CAD/CAM切削的氧化锆基底冠饰瓷完成制作。
最终试戴后，用扭矩扳手（20 Ncm）拧紧螺丝固定种植体基台，并用特氟龙胶带封闭螺丝通道。在橡胶障（Isodam，SDS Sigma Dental Systems，德国）隔湿下，用PanaviaTM1（可乐丽，德国）粘接正式的冠修复体和前牙固定桥。两个无预备贴面用Syntac Classic和Variolink® Esthetic（义获嘉伟瓦登特，列支敦士登）粘接。去除多余的粘接剂后，抛光修复体（图19）。术后六个月或十二个月后复诊检查改良菌斑指数（MPI）、改良出血指数（MSBI）和探测深度（ST），结果显示软组织的健康或菌斑附着情况没有变化。在十二个月的随访中，两颗种植体周围的骨组织稳定。修复体在美学和功能上很好地融入到口内（图20）。
图19：修复体戴入口内（ 𬌗面观）。由于采用了多学科联合治疗的方法，因此可以形成分布对称的和谐牙列。通过修复性种植体的骨性支抗使得先进磨牙和第二磨牙的近中移动成为可能。
图20a和b：十二个月后复诊检查显示，全瓷修复体良好地融入牙列，软组织健康。患者对于修复结果非常满意。
对于有个别牙缺失（hypodontia）和少牙畸形（oligodontia）的患者进行各方面的多学科联合治疗，这对临床提出了很高的要求。治疗成功的决定因素在于早期诊断和综合性的治疗计划，以及对各个治疗阶段所进行的有意义的协调与安排。正畸治疗是确定现有牙齿正确位置的基础，为改善美观和功能以及重建缺失的牙齿提供了基础，同时还消除了青少年或年轻人上颌骨发育的潜在局限性。根据作者的了解，目前只有少数临床报告可作为针对明显的个别牙缺失和少牙畸形治疗方案研究的循证证据。
不过，有许多文章描述了针对先天侧切牙缺失病例的各种治疗选择和结果。对于侧切牙缺失所采取的两种一般性治疗方案是：正畸关闭间隙，用尖牙替换缺失的侧切牙；用一个固定桥修复间隙，或者采用种植体冠修复。在Schneider 及其同事的一项研究中，被询问的牙医认为正畸关闭间隙和种植修复具有同样的治疗意义，但外行通常更倾向于正畸关闭间隙。
另一篇文章认为这两种治疗方案都有效，但相对于义齿修复，正畸治疗（可能进行治疗的部位）被证明更有优势。但是，通过尖牙正畸近中移动关闭间隙后，出现的颞下颌关节功能障碍与缺少尖牙引导和尖牙保护之间的关系在这篇文章中没有被涉及。此外，还有几项研究显示，缩短牙列的结果比替换先进磨牙更有利。因此，看起来不是在每种情况下都需要通过义齿来修复缺牙间隙。
在美学区，通过种植体的很好三维定位来实现临床可接受的长期稳定的结果并非易事。由于患者在青少年时就需要对先天性缺牙或无牙畸形进行治疗，因此治疗结果的长期性是至关重要的。
Daftary及其同事发表了一篇关于骨结合式种植体和终身颅面生长的文章。他们描述了由于颅面区域的持续垂直发育生长，牙齿相对于种植体位点的位置是会发生变化的。这会导致出现难以或无法纠正的美学、功能和牙周问题。这些已得到文献中其他作者的证实。如果想采用种植体支持式义齿修复缺牙间隙，特别是前牙区，需根据这些研究结果来考量临床上可能出现的后果。
本文这个病例中，在彻底分析之后，与患者一起决定用粘接固定的修复体替换缺失的侧切牙。由于患者下颌没有间隙，如果完全通过上颌磨牙近中移动来关闭双侧缺失的切牙间隙，就会导致丧失与对颌磨牙的接触关系。因此，作者认为完全的间隙关闭是没有意义的。相反，通过正确地优化间隙，可以形成良好的咬合关系，以及义齿冠正确的长宽比例。
作为缺失的侧切牙的替代，计划用单端固定桥来修复，以避免前牙治疗时可能出现的上述潜在长期问题，同时选择种植体支持式修复体来恢复先进前磨牙。缺失的第二前磨牙则通过磨牙的近中移动来代替。
本文介绍的现代正畸–义齿修复方案使美学区长期的功能恢复成为可能，并且获得了这位女患者所期待的成功结果。文中描述的治疗过程适用于需要进行预修复性正畸治疗的美学病例。这种治疗方法可以节省治疗时间和成本。由于种植体义齿作为正畸的骨性支抗，从而减少了手术暴露以及由此所带来的可能并发症风险。十二个月后的复诊检查显示，组织健康，全瓷修复体很好地融入口内。文中方案可以通过仔细地筛选病例，成为多发性牙齿缺失病例的新治疗选择。
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