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作者:
Michael Haas 教授 (奥地利)
奥地利格拉茨医科大学牙科与口腔健康医院
Martin Koller 博士 (奥地利)
奥地利格拉茨医科大学牙科与口腔健康医院
Behrouz Arefnia 博士 (奥地利)
奥地利格拉茨医科大学牙科与口腔健康医院
本文原载于《世界牙科技术》2020年第4期《综合版》第44-50页。
本研究目的：通过单独或联合应用AIR-FLOW、超声、手动器械以及抛光等方法对牙齿表面进行处理，探究这些技术对牙齿表面的粗糙度及组织损失的影响。
除了技术之间可能存在的差异外，牙釉质和牙骨质表面有可能达到的抛光程度也有待明确。以去除牙齿表面生物膜为目的的治疗器械总是不可避免地会损伤治疗区域的牙体表面组织。理想情况下，除了牙骨质的生物膜外，仅应清除3-7μm的内毒素侵入层（图1）。过度使用器械会导致牙骨质和缺损表面修复的完全丧失。
图1：在成人中，牙骨质层平均厚度为250μm，不能因人为处理而减少。
据文献报导，超声刮治器、声波刮治器、刮匙或旋转器械等传统方法去除根面牙骨质的厚度分别为6.3-55.9μm、93μm和100μm以上。基于甘氨酸、赤藓糖醇+CHX和海藻糖的新粉末的应用使AIR-FLOW（气动）系统再次得到认可。在作用5s时，其效果与超声刮治器相当，且即使在较长的作用时间内，也未发现有明显的组织损失。除了对牙根表面的损伤外，所引起的表面粗糙度在牙周组织的愈合中也起着关键作用，其很大值为7μm，与未经处理的表面相当。一项对17篇临床应用型论文进行系统性回顾的综述也证实了这些研究结果。
赤藓糖醇+CHX可以对牙釉质进行无损伤的、完美的清洁，因此研究还讨论了额外抛光的必要性。
我们的研究目的是确定不同的表面处理方法（AIR-FLOW、超声波、手动器械、抛光）在牙釉质和牙骨质上的作用效果，以及在技术上是否能够抛光坚硬的牙釉质表面。
手术拔除第三磨牙后，牙釉质和牙根的处理区域各有一个点状标记用以定位（图2）。牙齿在无菌盐水中最多保存三周，在此期间对牙齿进行处理和分析。
图2：不同处理方法引起的牙釉质或牙根表面的点状凹陷。
分组及标准化操作流程如上表所示。
通过光学微- 坐标测量系统（InfiniteFocus G5，Alicona Imaging GmbH，奥地利）对牙齿表面粗糙度和可能的组织损失进行评估。
通过平均很大粗糙深度（Rz）和平均粗糙度值（Ra）两个指标将不同处理组与两个对照组（牙釉质未处理组、牙骨质未处理组）进行比较（图3）。对于所有组，处理五个表面（n=5），并计算平均值。对照组牙釉质未经处理：图3a和3b。
图3a：釉质波形，未处理组的值—Rz（= 平均很大粗糙度深度）。图3b：釉质波形，未处理组的值—Ra（= 平均粗糙度值）。
文中配图是全部数据的示例。所有结果均可向作者m-haas@m-haas.at索取。
粗糙度值如图4所示。根据现有数据，尚不能得出关于不同处理方法对于牙骨质表面组织去除情况的最终结论。
图4：各组牙齿表面粗糙度Ra和Rz值的比较，图中所示为平均值（n=5）。
结果—牙釉质
• 组1AIR-FLOW：图5a和5b ：与单独AIR-FLOW处理相比，AIR-FLOW+抛光共同作用并没有额外的益处。
图5a：牙釉质粗糙度-AIR-FLOW EMS Plus。图5b：牙釉质粗糙度-AIR-FLOW和抛光。
• 组2超声：图6a、6b和6c：与AIR-FLOW组相比，在波峰平坦处，所有组合组的Rz值（很大粗糙度值）均较小。其中，额外进行的抛光也没有改变结果。Rz值的减少是由于釉质表面的低磨损度（<3μm）。
图6a：牙釉质粗糙度- 超声EMS PS。图6b：牙釉质粗糙度- 超声和AIR-FLOW。图6c：牙釉质粗糙度-超声和抛光。
• 组3手动刮治器：同样，牙釉质中组织的损失很小，因此表面更光滑，而使用AIR-FLOW、抛光或两者一起使用对结果均没有影响。
结果—牙骨质：用糊剂、毛刷或橡胶杯抛光牙根表面仅适用于外露的牙颈部根面。出于兴趣，在本实验中也对此进行了研究。
• 组1AIR-FLOW：图7a和7b：由于额外抛光，该组显示出较小的Rz值。
图7a：牙骨质粗糙度-AIR-FLOW EMS Plus。图7b：牙骨质粗糙度- AIR-FLOW和抛光。
• 组2超声：与牙釉质相似，超声可获得Rz值较低（1.1–3.9μm）的光滑牙骨质表面，联合应用AIR-FLOW或抛光不能引起显著性差异。
• 组3手动Gracey刮治器：经过处理的牙骨质表面Rz为3.4μm，联合应用AIR-FLOW会使结果恶化，如上所述的抛光措施使表面明显更光滑。
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基于这项体外研究的设计方案、我们的临床经验以及现有的数据，我们得出以下结论：
• 本研究中表面粗糙度的结果与其他研究具有可比性。
• 联合使用AIR-FLOW EMS Plus和赤藓糖醇+CHX能够对牙釉质和牙骨质进行很好的深度清洁。因此，在粗糙度曲线中，波谷明显变深。这解释了该组Rz值较其他组高的原因。
微-坐标测量系统的光学扫描不能区分坚硬的物质表面和污染物。
• 所有技术均可在小表面（直径1-2mm）上获得良好的表面粗糙度值。在这项体外研究中，不考虑处理困难、形态复杂的牙齿，如多根牙。超声波和手动器械通过与牙齿表面点状接触而形成条纹状清洁模式。AIR-FLOW可形成平面状清洁模式，因此操作时必须注意保持2mm的工作距离和45°的角度。这使得在大表面上更容易获得均匀的结果，但是，超声波和手动器械很难做到这一点，而且会很快产生凹槽和沟纹。任何一种方法，重复使用器械、过高的压力和长时间的作用均会导致大量的组织损失。
• 上述技术的联合应用对牙釉质或牙根都没有带来优势，反而会导致额外的组织磨损。
• 抛光意味着去除表面轮廓的峰值。但是，对于牙釉质或陶瓷等坚硬的表面，使用抛光膏、刷子和橡胶杯等手段在技术层面上无法实现这一目的。通过将糊剂应用到轮廓的凹陷处，可以临时使表面平滑。通过与未处理区高度的比较（图7），可以得出以下结论：这种平滑的表面不是研磨造成的，而仅仅是轮廓凹陷处抛光膏的残留物。生物膜的去除（ 清除）可以用上述抛光器械来完成。然而，对于今天的我们来讲，AIR-FLOW是一种更有效的技术。由磨削、酸蚀等引起的粗糙表面，必须用粒度递减的工具（如氧化铝涂层的抛光盘）进行处理。
• AIR-FLOW对于牙骨质具有很好的清洁能力，并提供足够的保护。牙骨质磨损量约为20μm，这非常接近10μm的理想值（图1）。该系统的局限性在于可达到的探测深度。
综上，我们建议采用以下治疗方案去除牙齿表面的生物膜：
1. 暴露病区以明确诊断和提高患者治疗动力> AIR-FLOW精细清洁>检查变色、生物膜、结石>如必要，使用超声或手动器械进行选择性处理>2. 暴露病区以便检查>如果阳性，返回2（超声、手动器械）>AIR-FLOW精细清洁>CHX冲洗/氟化。
以单一系统满足所有方面的理想技术尚不存在。先进的AIR-FLOW系统引起了人们对生物膜管理的重新思考，并基于以下原则：
1. 通过暴露使生物膜可见。
2. 从精细清洁开始，很大限度地保存牙体组织，很好选用AIR-FLOW。
3. 通过二次暴露或龈下扫描进行检查。
4. 只有在无法用AIR-FLOW去除着色、生物膜、结石的情况下，才应选择性地使用超声和手动器械进行粗略的清洁。
最后，必须特别强调，根据目前可用的数据，AIR-FLOW仅推荐应用含有甘氨酸或赤藓醇的粉末。由于普遍应用的碳酸氢盐会引起牙体组织包括牙釉质的大量磨损，该方法已基本被废弃。
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