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隐形矫治联合微创骨打孔技术矫治复杂III类错畸形一例(II)
日期:2021/01/14
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作者:

Lindsay Robertson 博士 (加拿大)

加拿大阿尔伯塔大学

David Lee 博士 (加拿大)

加拿大阿尔伯塔大学

Hazem Eimar 博士 (加拿大)

加拿大阿尔伯塔大学

Tarek El-Bialy 教授 (加拿大)

加拿大阿尔伯塔大学

本文原载于《世界牙科技术》2020年第10期《综合版》第14-18页。


有些III类错𬌗畸形的矫治非常困难,对于生长发育已经完成的患者,其矫治难度更大。如果有选择的余地,很多患者更倾向于避免手术治疗,而对保守的治疗方法更感兴趣。本文介绍的III类错𬌗畸形病例通过隐适美透明矫治器联合片段弓进行治疗,配合微创骨打孔技术辅助关闭先进磨牙间隙。该病例的挑战性在于下颌骨性不对称前突,左下先进磨牙缺失,颏部偏斜,以及功能性偏移。本病例报告分为两部分刊登,先进部分介绍了包括 CBCT和临床检查在内的详细诊断以及治疗目标,已刊登于本刊2020年第9期《口腔正畸专刊》; 本文为第二部分,主要讨论可供选择的治疗方案,介绍了患者侧貌和咬合得到改善、左下先进磨牙间隙关闭的治疗结果,同时对该治疗结果的局限性与不足也进行了讨论。


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治疗计划

术前ClinCheck包括远中移动左下颊段牙弓以纠正前牙反𬌗,调整下颌中线,通过序列远移左下颌前磨牙、尖牙、切牙以关闭左下先进磨牙间隙。设计上颌切牙伸长以改善微笑时的切牙暴露量,通过后牙的伸长关闭后牙开𬌗。精密切割用来挂III类牵引,同时运用了优化附件,必要时行邻面去釉。图4展示了患者数字化治疗设计方案(ClinCheck)的前(蓝)后(白)重叠图,显示了通过序列远移左下颌前磨牙、尖牙、切牙关闭左下先进磨牙拔牙间隙。再者,设计上颌牙弓的扩展以协调远中移动下颌尖牙和前磨牙后的下颌牙弓(图4d)。此外,设计上颌切牙的唇倾度以帮助解除前牙反𬌗。因为上颌切牙治疗前唇倾(U1–SN 为117.5°),设计伸长上切牙既有利于纠正因下后牙远移和上磨牙伸长可能导致的前牙开𬌗,又有利于改善上切牙相对SN平面的倾斜角度。这样的设计是基于如下假设:借助唇侧附件伸长切牙时,作用力线经过上切牙阻抗中心的唇侧,该力会使上切牙舌向旋转,这样就可以纠正切牙相较于SN平面的轴向倾斜度。

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图4a至e:初始治疗方案(ClinCheck)前(蓝)后(白)重叠图显示左下先进磨牙拔牙间隙关闭。(a)右侧面观。(b)正位观。(c)左侧面观。(d)上颌𬌗面观。(e)下颌𬌗面观。

治疗过程

经过10个月的治疗后,患者获得了正常的覆𬌗覆盖,下中线逐步改善,左侧颊段牙弓正在序列远移中(图5)。在第11个月时,左下第二前磨牙和第二磨牙粘结托槽,使用片段弓帮助直立这些牙齿的牙根(图6)。在治疗的第14、15个月,下颌前后牙区域应用Propel系统来加速牙齿移动。在治疗的第17个月中,左下后牙用舌扣代替托槽,应用弹力牵引关闭后牙开𬌗间隙。在第18个月,在右下先进前磨牙、第二前磨牙和先进磨牙上安装片段弓以纠正右下第二前磨牙的严重扭转(图6)。与此同时,右上先进磨牙和第二前磨牙上应用power arm辅助这两颗牙齿实现牙根平行(图7)。

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图5a至h:治疗10个月阶段相。

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图6a至e:治疗14个月口内阶段相显示左下象限片段弓和微创骨打孔。

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图7a至e:治疗18个月口内阶段相显示右下象限片段弓排齐右下第二前磨牙,右上先进磨牙和第二前磨牙运用power arm进行牙根竖直。


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最终治疗结果

整个治疗过程耗时46个月。术后保持7个月的照片如图8和9所示。术前列出的治疗目标得以实现。建议患者进行口内扫描追加矫治器,进一步竖直下前牙和调整右侧后牙的咬合关系。但是患者对治疗效果已经很满意,她没有采纳这个建议。图9f颞下颌关节片显示右侧髁突位置改善,这可能是由于消除功能性移位所致。头影测量分析和治疗前后头影测量描记重叠图(图10)显示了下颌骨的后下旋转。根据Peck 等人的研究,头颅后前位片描记重叠图显示患者面部不对称和中线不齐的改善(表2和图11)。患者保持10个月的临床照片图12显示后牙的咬合改善。

治疗本病例的隐形矫治器数量如下:

• 先进次ClinCheck(上颌25副,下颌63副)

• 第二次ClinCheck(先进次重启上下颌各34副)

• 第三次ClinCheck(第二次重启上下颌各24副)

• 最终精细调整上下颌各追加22副矫治器

总共上颌使用了105副矫治器,下颌使用了143副矫治器。

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图8a至h:治疗完成时临床照片。

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图9a至g:治疗完成CBCT影像。(a)CBCT的正面观。(b)CBCT重建全景片显示下颌左侧第二前磨牙和第二磨牙牙根平行。(c)CBCT重建头颅侧位片。(d)CBCT重建头颅后前位片。(e和f) 治疗后左右侧颞下颌关节影像显示右侧髁突较治疗前直立。(g)CBCT 影像显示前牙唇舌矢状向下颌切牙直立,前牙反𬌗解除。

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图10:治疗前后头影测量重叠图。

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图11:运用Peck分析法的治疗前后头颅正位片描记重叠图。

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图12a至h:治疗完成保持10个月时的临床照片显示了后牙的咬合调整。

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表2:治疗前后头颅正(后前)位片分析。

讨论

本病例是运用隐形矫治器联合片段弓对复杂III类病例进行非手术治疗的例子。在本病例中,影响治疗计划的主要因素是对功能性移位的诊断。由于隐适美允许对牙齿移动做特别设计并能通过ClinCheck对治疗结果进行预测,因此在本病例的治疗中是一个有效的工具。对于像重度扭转、牙根竖直这类复杂的牙齿移动,可以配合使用Propel系统、片段弓和power arm来解决。

本病例的复杂性导致疗程较长,但通过非手术治疗实现了功能𬌗。尽管手术治疗是某些严重错𬌗畸形的理想治疗方案,但是对于患者来讲这是一个重大的决定,因为尽管发生风险的可能性不高,但毕竟还是存在一定手术风险。也许有相当一部分患者既可以采用正畸正颌联合治疗也可以采用更为保守的正畸掩饰性治疗。与患者就其个性化的治疗目标和治疗期望进行深入透彻的交流是必不可少的。

结论

这个具有挑战性的骨性III类患者没有通过额外的拔牙或者手术的干预而取得了显著的疗效,特别是患者面型的改善、前牙反𬌗的解除和左下先进磨牙拔牙间隙的关闭。患者的颏部偏斜随着功能性移位的纠正得以改善,治疗后颏部仅显示轻度偏斜,患者及家长对该结果都能够接受。经过合理筛选的III类病例运用隐形矫治器治疗是可行的。对患者各方面的临床诊断,对隐适美系统和辅助矫治器的透彻理解,以及明确清晰的治疗目标是矫治过程中的重要步骤。


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