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作者：
Florian Rathe 博士（德国）
Marco Esposito 教授（英国）
曼彻斯特大学牙科学院
Emil Endreß 博士（德国）
本文原载于《世界牙科技术》2018年第1期《口腔种植专刊》第18-22页。
本研究旨在评估，通过牙槽嵴保存来长期维护固定桥桥体下方的牙槽骨体积是否可行。使用一种长期稳定的骨替代材料（去离子的牛骨同种异体移植物）进行桥体下方的牙槽嵴保存。颊侧骨板必须在拔牙后是完整无损的，并且治疗和再评估之间的时间间隔至少为6个月。在本研究中，通过红色美学评分（PES）来评估软组织的变化，以利用这些替代参数（surrogateparameter）来推断位于下方的骨形态。此外，使用视觉模拟评分（VAS）记录患者的个人感受；以对侧的天然牙齿作为对照。
本回顾性研究共分析了23例患者的数据。研究期限在8至86个月之间（平均38个月）。保存的牙槽嵴与对侧天然牙齿之间没有统计学差异，PES也没有统计学差异。患者的评估也得出了同样的结果。所有患者都同意再次接受牙槽嵴保存术治疗。因此在本研究范围内可以得出这样的结论：通过在完整的拔牙窝内应用长期稳定的骨替代材料，可以维持牙槽嵴的体积。与对侧的对照牙齿相比，牙槽嵴保存可以使固定桥修复获得长期的美学结果。
牙齿拔除后，牙槽嵴会出现水平向及垂直向的骨吸收。一个有关人体自发性愈合的系统综述显示，拔牙6个月后牙槽骨体积会发生改变，其中水平向骨吸收占29-63％，垂直向骨吸收11-22％。愈合情况在患者个体之间会有很大的差异，难以做出预测。此外，束状骨（牙槽窝的内部密质骨）与牙齿有关，也就是通过牙周膜供血，因此在拔牙后会被完全吸收。在近90％病例中的美学区域，其颊侧骨壁薄于1mm，也就是说如果外部密质骨与内部密质骨融合在一起，那么在这种情况下，就会造成颊侧骨壁的完全吸收。这也就解释了为什么在拔牙后的最初几周会出现较大的骨塌陷，当然这也意味着水平向的骨被吸收。第二阶段的骨吸收则是另一种现象，我们也可称之为牙槽骨废用性萎缩。
根据Wolff定律（伍尔夫定律），骨骼会适应缺失力传导的规律，并且在非负载区发生吸收。此外，水平型骨吸收可影响美观性。邻牙在骨上的力传导限制了这些因咬合功能减退而造成的废用性萎缩，并且保持了牙齿之间的骨水平，从而维持了龈乳头高度。如果其他牙齿继续缺失，势必造成牙槽骨水平向和垂直向的进一步吸收以及软组织的退缩，进而失去了环形软组织。如果此时用固定桥修复，那么与牙槽嵴上软组织接触的桥体部分就要被塑型得（比原牙齿）更方形一些，以避免出现黑三角。如果牙槽骨的水平向吸收非常显著，就不得不让桥体的底部向舌侧倾斜，这样桥体就不会位于牙槽嵴的前面。但是一个美学和功能兼具的义齿要能够复制牙齿的自然状态。因此，维持或者再生牙槽嵴和软组织的目的就是要在桥体的邻面区域形成自然的牙龈乳头和一个“假性龈沟”。
本文的目的是， 在对病例系列进行回顾性观察的基础上，通过采用Fürhauser等描述的红色美学评价法（Pink Esthetic Score, PES）获得的客观评估结果，以及由患者通过视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）得出的主观评估结果，与自然状况进行比较，来判断拔牙窝位点保存术／牙槽嵴保存术应用的有效性。
在这项横向比较研究（cross-sectional study）中，为所有患者在牙齿拔除后使用Geistlich Bio-Oss（盖氏公司，瑞士）行牙槽嵴保存（拔牙窝位点保存）术。可能同时进行的软组织增量术不作为排除标准，但治疗必须至少提前6个月进行。拔牙窝上方必须一直有一个固定的临时义齿修复。并且始终以对侧的天然牙齿作为对照。如果对侧牙齿也缺失，则应用类似的“测试牙齿”作为对照牙。由于这是一项回顾性研究，在复诊时告知患者研究的目的并让其在问卷上签字。
临床操作过程如下：无创拔牙后，用刮匙彻底清除拔牙窝内的病变组织。然后在拔牙窝内充满Geistlich Bio-Oss或Geistlich Bio-Oss Collagen（图1）。如果牙龈不对称，例如局部牙龈退缩，或者为薄龈生物型，则使用自体结缔组织移植进行额外的软组织增量，在这些病例中，这样处理可以使软组织闭合（图2和3）。操作时，从拔牙窝开始一直到游离龈边界，处理软组织形成一个间隙瓣。随后，将移植的结缔组织越过拔牙窝引入到牙龈隧道内（图4）。临时义齿只是轻轻地接触增量区域，以避免产生压力造成组织坏死。增量6周后，去掉临时义齿，用金刚砂钻塑型软组织，并用光固化材料将临时义齿加长，以塑型一个假性龈沟和一个龈乳头结构（图5）。
图1：薄龈生物型，拔牙前的牙龈不对称。
图2：软组织增量的决策树。
图3：牙齿拔除后，在12和22牙齿的拔牙窝内即刻植入种植体。用Geistlich Bio-Oss Collagen填充11和21牙齿的拔牙窝，并用BGT封闭。
图4：通过种植体固定桥的桥体塑型牙龈。
图5：拔牙前的临床状况。
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在不需要软组织增量的病例中，通过临时义齿的桥体覆盖牙槽窝，改良塑型的盖嵴式桥体底部位于龈下约1.5mm处。注意桥体的卫生设计。在第二次表面成粒状图1：薄龈生物型，拔牙前的牙龈不对称。（granulation）后，实现了软组织创口的愈合（图6至10）。每隔4周取下一次临时义齿，清除由结缔组织排出的临床可及的颗粒，直到颗粒迁移停止（图11和12）。牙齿拔除六个月后，为终修复体取模（图13）。在32schönezähne牙科诊所（Forchheim，Oberfranken，德国）的患者数据库内，以“拔牙窝位点保存”为搜索词确定受试者。只有在拔牙后仍具有完整颊侧骨壁的患者才能被纳入研究。出于这一原则，有11名患者被排除在该回顾性分析研究之外。对于一个患者有多个拔牙窝的病例，随机抽取的拔牙窝被选入研究中。由研究护士Tatjana Huck对受试者进行随机分配。之后，通过电话联系被选定的患者，并安排复诊检查日期。在复诊检查时为患者拍摄数码照片，然后使用Fürhauser等描述的红色美学评价法（Pink Esthetic Score, PES）对照片进行分析，为治疗区（测试）以及对侧天然牙齿（对照）确定PES分值。PES最高可以达到14分。为了确定患者的满意度，患者可以使用视觉模拟评分来记录他们的主观印象。此外，在镜子前让患者观察测试位点和对照牙齿，并且询问他们认为测试位点（a）美观还是对照牙齿（b）更美观，或者认为二者之间无差异（患者偏好测试）。
图6：拔牙前的X线片显示剩余的牙槽骨。
图7：拔牙窝同样用Geistlich Bio-Oss Collagen填充。
图8：用Geistlich Bio-Oss Collagen填充拔牙窝直到牙槽嵴边缘，以减少颗粒向软组织内迁移。
图9：在这个病例中， 通过固定桥桥体封闭由Geistlich Bio-Oss Collagen填充的牙槽窝。
图10：一些Geistlich Bio-Oss颗粒穿出牙龈并在8周后被去除。
图11：拔牙12周后无炎症症状。
图12：利用临时修复体塑型并保留了牙龈乳头和假性龈沟。
图13：6个月后软组织和硬组织的体积得到了保持。
使用Wilcoxon符号秩和检验（Wilcoxon-Signed-Rank-Test）对PES的差异和患者的满意度进行统计学分析。通过关联性McNemar卡方检验以比值比（OR）来表示患者的偏好。
共有26名患者在拔除一颗或多颗牙齿后拥有完整的颊侧骨壁。患者的年龄在29-69岁之间，平均53岁。其中三名患者未按计划前来复诊，因此被排除在研究之外。根据记录，18名患者是非吸烟者，5名吸烟者。为16位患者的拔牙窝仅填充了Geistlich Bio-Oss或Geistlich Bio-Oss Collagen。伴有软组织增量的患者共有7位。复诊时间被安排在拔牙后的8至86个月，平均38个月。表1显示了增量区域和对侧区域（对照牙齿）的分布。
表1：增量区位点和对侧区位点。
表2显示了红色美学评分（PES），由独立的盲法检测员在增量区和对照区获得。两组间的PES分值无统计学差异（Wilcoxon Signed Rank Test P= 0.248）。
表2：增量区域和对照区域的红色美学评分（PES）分布。未观察到有统计学显著差异。
表3显示了患者对双侧位点美学结果的满意程度。在患者评估方面，实验和对照位点之间也没有统计学显著差异（Wilcoxon符号秩和检验P=0.527）。所有患者均表示他们会继续接受牙槽嵴保存治疗。
表3：在美观性方面的患者满意度分布。未观察到有统计学显著差异。*
表4显示了患者对实验组或者对照组的偏好。对于一个特定的组，在偏好方面没有统计学显著差异（OR 0.43/95％ CI 0.07-1.88；McNemar P=0.34），但是可以观察到增量治疗实验组的趋势。
表4：在增量和对照区域之间的患者偏好分布。未观察到有统计学显著差异。
由本研究获得的主要发现是，在行牙槽嵴保存术平均36个月后，位于应用Geistlich Bio-Oss充填的拔牙窝之上的桥体与相应的对照牙齿之间无统计学显著差异。无论是通过经口腔医学专业培训的眼睛（PES），还是患者本身（患者偏好和患者满意度）的评估都没有统计学上的差异。本研究所得出的这一结果非常积极，并且与应用其他位点保存技术进行评估的研究结果一致；尽管有些技术会与并发症和失败有关。在本研究中，没有额外使用屏障膜。在一些研究中，没有观察到生物膜会产生明显更好的效果。然而，最近发表的meta分析表明，使用屏障膜至少对骨再生是有积极作用的。然而必须强调的是，本研究只是关于牙槽骨体积的保存，并不一定涉及骨再生，因为从一开始就排除了种植治疗。因此，在增量的拔牙窝冠部可能由结缔组织参与排出的Geistlich Bio-Oss颗粒起着从属作用。由于软组织增量拔牙窝的病例数量少，因此无统计学上的有效性。但是，在这一点上应该指出，通常在薄龈生物型的情况下，利用BGT同期增量被认为对于患者接受拔牙窝增量会起到更加积极的作用，患者认为这比对照天然牙更美观。有趣的是，PES也反映了这一点，但最多是一种倾向，还需要通过更大的病例数量得到确认。
迄今为止，本研究是为数不多一个针对位于固定桥桥体下方进行牙槽嵴保存的研究。如果经验丰富的医生使用相同的治疗方法，则可将研究结果外展至可比较的患者群体中。应该再次强调的是，在本研究中仅对具有完整颊侧骨壁的拔牙窝进行了评估。因此，必须假定一个受损的颊侧骨壁会带来较差的结果。
因此，对完整的拔牙窝应用Geistlich Bio-Oss（如果必要，还可以结合黏膜移植）可以保存牙槽嵴的体积。另外，与对照牙齿相比，由患者和独立观察者评估获得了良好的美学结果。具有相应病例数量的前瞻性随机临床试验还需要论证拔牙后采用固定桥修复的方法和材料的有效性。但是，从我们目前的经验来看，在桥体下进行位点保存看起来是长期有效的。
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