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根管系统钙化的病因与治疗
日期:2021/02/18
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通过第二期继发性(secondary)和第三期(tertiary)牙本质的形成,根管的体积会减少。创伤、外科或正畸干预等对神经血管供应的损害可导致根管不规则的钙化。不到20%的钙化牙齿在20年中会发生牙髓坏死。只有出现根尖周炎的临床症状时,才有必要进行根管治疗。通过对术前X线片和解剖标志的仔细分析、牙科手术显微镜的辅助、明亮的照明、次氯酸钠溶液冲洗和镍钛器械的使用,可以帮助临床医生完成根管的进入和预备。由钙化引起的牙齿变色通常为黄色。在活髓的钙化牙齿中,可通过多次外漂白获得可接受的颜色。

关键词:根管钙化,根管闭塞



导言

人的一生中牙本质在整个牙髓系统(牙本质形成Dentinogenesis)中不断地形成。所形成的牙本质主要分为三类:先进期原发性 (primary)、第二期继发性(secondary)、第三期(tertiary)牙本质。原发性牙本质的形成主要构成了牙冠和牙根并且在牙齿萌出时完成。之后则是终生的、生理性的继发性牙本质的形成,相较于原生牙本质其形成速度慢了许多,并且主要发生在𬌗-根尖向上1。这导致冠髓腔和根髓腔变小,以及管周牙本质(peritubular dentin)的形成2(见图1和2)。在受到外界刺激时,成牙本质细胞会形成第三期牙本质。如果成牙本质细胞的损伤是可逆的,则会产生刺激性牙本质(irritation dentin)。而如果成牙本质细胞变性,成牙本质细胞样细胞从间充质祖细胞分化出来,形成修复性牙本质3,4。外伤后,不规则的第三期牙本质的形成可导致冠髓和根髓的钙化。这些钙化大部分是牙震荡(tooth concussion)和不完全脱位(subluxation)的结果,因此大多出现在前牙5,6。钙化牙本质的特征是具有非常不规则的结构4,7,8。钙化通常发生在冠根向6。临床上,牙齿的黄色可指示发生了钙化6,放射学上可以通过管腔狭窄,甚至是闭塞来识别钙化9。尽管在放射学上显示了根管系统完全闭塞,但在冠髓和根髓之间存在组织学上的组织连接4。即使在前牙和后牙区的乳牙上也会发生钙化10-12。钙化根管可分为部分钙化和完全钙化13



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图1:16和17号牙齿几乎无法辨别出根管。16号牙齿冠髓体积严重缩小。            图2:27号牙齿显示腭侧根管已充填。近中和远中根管无法辨别。


根管系统的钙化为牙医治疗带来了不小的麻烦。根管直径减小增加了根管预备的难度,同时还存在无法达到工作长度、根管器械折断和根管穿孔的风险1,14

本文将主要探讨以下几个问题:

•哪些因素促使根管系统钙化的形成?

•有哪些诊断方法可以获得有关钙化和根管情况的信息?

•如果存在钙化,会产生什么样的治疗结果?

•根管钙化有哪些风险和特点?

•钙化的根管治疗预后如何? 

1985年1月至2018年1月期间的文献检索结果是回答上述这些问题的基础。



病因和发病率

钙化的致病因素包括正畸压低(intrusion)、牙髓血运重建治疗、肝移植后的糖皮质激素治疗以及乳磨牙冠髓切断术 (pulpotomy),但最常见的原因还是牙齿创伤。

牙齿外伤

特别是,因外伤或者正畸治疗造成牙齿伸长、侧向脱位或者压低后,可观察到钙化现象。Andreasen15的一项研究表明,牙齿伸长、侧向脱位或者压低后根管钙化比牙震荡或者不完全脱位后钙化的发生率要高。特别是,它们出现在牙根未完全发育的年轻恒牙上。同样,在外伤时使用正畸钢丝做刚性夹板被证明也是钙化形成的原因15,16。牙髓内的神经血管供应的受损与钙化的发生之间存在显著关联。此外,Le Fort I截骨术导致2.3%的牙齿钙化(51例患者的617颗上颌牙齿中有14颗)。其原因也是,牙髓的血液供应发生了改变。尖牙(6%)和前磨牙(4.4%)是最常受影响的牙齿17

Lee等人18研究了35位患者55颗严重伸长的上颌恒切牙平均10.5年后的存活率。35%的存活牙齿中出现了根管钙化(54颗牙齿中有19颗)。其中,16颗切牙显示牙根发育不全。与伸长较大 (>2mm) 的牙齿相比,低度伸长 (<2mm)的牙齿发生钙化的倾向高3倍,不过,高度伸长的牙齿更容易发生牙髓坏死。Nikoui等人19对42位患者的58颗侧向脱位前牙进行了观察,其中23颗(39.7%)发生钙化,这些患者的年龄在6.3至17.8岁之间。无论是牙根发育的阶段还是侧向脱位的程度均与钙化的发生明显无关。

在一项针对被严重压低的恒切牙的纵向研究20中发现,与牙根发育完全的牙齿相比,牙根发育不全的牙齿钙化风险高出六倍。在26.7%的病例中出现根管钙化,73.3% 发生牙髓坏死。

Pissiotis等人21比较了前牙创伤的不同类型、并发症和对有单发伤和多发性外伤牙齿的治疗类型。158名年龄在6至14岁的患者被纳入研究。具有多发伤的前牙发生根管钙化的几率明显高于单发伤前牙。Ferrazzini Pozzi和von Arx22研究了47颗受到侧向脱位损伤的前牙,其中9颗牙齿(24.3%)在受伤48个月后出现钙化。这9颗牙齿中的6颗二氧化碳雪敏感测试呈阳性。

为了研究乳前牙损伤后的组织病理学变化,Robertson等人23对98位患者(事故发生时的平均年龄:3.5±19.7个月)被拔除的123颗乳牙进行了研究。他们对牙齿进行了组织学处理,并用扫描电子显微镜和透射电子显微镜检查。压低是最常见的伤害,占54%。24%的牙齿无闭塞,41%的牙齿闭塞少于1/4髓腔。20%的牙齿显示1/4至1/2的髓腔闭塞,15%的牙齿超过一半的髓腔闭塞。与不完全脱位和侧向脱位的牙齿相比,受到压低损伤的牙齿发生了更明显的组织病理学变化。主要的发现包括:牙本质的再吸收和钙化的牙本质、修复性牙本质、坏死、无细胞和纤维化的牙髓组织以及纤维化的闭塞组织。

Gomes等人24发现,在125例严重牙周损伤的下颌切牙(超过2/3的骨吸收)中,14颗切牙(12.7%)发生根管闭塞。


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表1:前牙外伤对牙齿钙化的研究结果。


牙本质发育障碍

一个纳入21名受试者的研究25(属于12个谱系)发现,牙本质发育不全(dentinogenesis imperfecta)(表型DI-I,DI-II,DI-III)和牙本质发育不良(dentine dysplasia)(表型DD-I和DD-II)的表型依赖于在牙本质 - 唾液磷蛋白基因(DSPP)中通过读框移位(reading-frame shift)造成突变的定位。在十二个谱系中的四个中,在上下颌两个牙列中都存在冠髓和根髓的消失(闭塞)。通过基因分析表明,在这些家族突变中存在DSPP基因的相似定位。该研究还显示,在C末端向的读框移位与恒牙列的更大参与有关。在N末端  (DPP区域)向的突变导致表型DD-II的产生。


血管和肾脏疾病

通过查看247个数字全景片(OPTG),确定颈动脉分叉钙化与牙髓钙化之间的可能相关性。牙髓钙化的发生与颈动脉钙化之间的强相关性未被证明26

Kansu等人27发现,在60名患有终末期肾病患者(29名透析患者和31名肾移植患者)的X线片中,牙髓钙化发生率与颈动脉钙化之间无相关性。



根管治疗

根管治疗适应症

在67% 至79% 呈黄色变色中可见钙化的牙齿28-30。然而,所有三项研究都表明,这种变色不应被视为牙髓坏死的可靠指标。此外,钙化牙齿的牙髓温度测试不可靠,因此也不能用作牙髓坏死的指标6,31,32。更可靠的结果则由牙髓电活力测试提供。 
Moule等人33支持这样的观点,即只有存在临床症状或在X线片上可见根尖透射影像的情况下才要进行根管治疗。
Oginni等人28研究了226颗外伤前牙根管钙化的临床表现和症状及这些牙齿PAI评分之间的关系。56.9%的牙齿显示部分钙化,43.1%的牙齿完全钙化。对比根管部分钙化的牙齿,明显更多的完全钙化牙齿对牙髓活力测试反应为阴性。大多数部分钙化(78%)牙齿的PAI(检测尖周指数)评分为1。所有PAI评分≥3的牙齿同时出现如叩诊疼痛、自发性疼痛、瘘管或肿胀等症状。牙齿坏死的发生率完全根管钙化牙齿(43.7%)明显高于部分根管钙化牙齿(14.6%)。作者将这些牙齿分为三组:
I组:牙齿无症状,PAI评分≤2,牙髓敏感测试表现正常或反应强烈。建议将这些牙齿视为健康,因此不需要治疗。
II组:包括PAI评分≤2但有轻度症状的牙齿,牙髓敏感测试表现正常、强烈或者阴性。作者建议针对这些牙齿需要每年进行检查。
III组:牙齿叩诊敏感,PAI评分≥3,牙髓敏感测试表现阴性。建议对这些牙齿进行根管治疗。
Robertson等人29建议对于无症状但有钙化的切牙不采取预防性的根管治疗,因为在平均16年的观察期内只有8.5%的牙齿发生牙髓坏死,而放射学检查20年的存活率高达84%。


诊断

Kuyk和Walton34比较了人类尸体上的36颗牙齿的放射学和组织学根管直径。首先拍摄了牙齿的口内片,然后拔出牙齿进行组织学处理。在27%的组织切片中发现存在根管钙化,其主要是弥漫性的存在,而不是覆盖整个根管的横截面。在这些位置,X线片上始终都可以看到根管。尽管在7个牙根中未显现根管影像,但在组织学上可以看到存在直径至少达到0.1mm的根管(图3和4)。 

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图3a至c:

根管锉可以进入两个根管,但X线无法辨别的两个根管无法疏通(a)。这颗牙齿被拔出后再次影像学检查看到全部4个根管(b和c)。


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图4a和b:影像学检查显示近中颊根管完全钙化。由于可以看到根尖周围的透射影像,说明很可能根管有感染     图5:21号牙齿牙片未显示出根

(a)。完全显示的近中颊根管(b)。                                                                                                             管。根尖周的透射影像表明根管钙化不全。


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图6a至d:术前牙片显示一颗前牙存在根尖周炎和因早期外伤导致完全的钙化根管(a)。通过X线检查确保根管锉根尖向预备时不会偏离根管长轴(b)。再次通过X线片检查根管预备(c)。根管预备和充填后的X线检查(d)。


Khabbaz和Serefoglou35描述了应用“Buccal object rule(颊侧物体投照规律)”寻找钙化根管。分别拍摄根管正位片、近中20°及远中20°的偏位投照片。重复这三种拍摄,直到找到根管入口。

Yang等人36研究了利用锥束计算机断层扫描体积成像(DVT / CBCT)治疗钙化根管的效果。纳入了13颗有16个根管的牙齿,这些根管在肉眼或牙科手术显微镜(DOM)下使用超声工作尖均无法进行根管预备。治疗由三名牙髓病医生进行。在CBCT、DOM和超声工具的帮助下,所有16个根管都得到了治疗。其中12个钙化出现在冠侧,4个钙化位于根中三分之一处。 


髓腔入路预备

McCabe和Dummer讨论了上颌前牙开髓(access cavity)常用技术37-39的优缺点。在髓腔入路预备时,首先在牙齿腭侧表面上居中钻孔,其与牙轴成45°角。钻到3-4mm之后,到达髓室,这可以通过“落空”感来识别。如果髓室钙化则没有这种落空感,而此时继续往下钻就很有可能在冠颈部区域造成穿孔。因此,Amir等人37及McCabe和Dummer6建议直接沿着牙轴进入。为此,需要穿过切缘。这样,就可以更好地预测髓室和根管入口的定位。

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暴露根管

建议使用牙周探针探查牙根表面以获得根部形态的一些指示40。对于根管入口的定位,釉 - 牙骨质界是最重要的标志:髓腔通常都位于横截面的中间区域37,41。因此,O'Connor等人42建议,在髓腔入路预备时很好不使用橡皮障,以便更好地观察根部解剖结构。Johnson43描述了,将5% NaOCl溶液注入入口处时,钙化的根管部位会有气泡上升(“香槟效应”)。另外,也有关于使用亚甲蓝染色根管入口的描述6。发表的一些文章中描述了根部中心的颜色变化,这指示根管入口的位置33,40。钙化牙齿12个根管中的11个伴有根尖周炎的根管被成功地预备至工作长度。在没有根尖周炎的牙齿中,14个根管中只有1个是一致的44(图5和6)。


Moule等人33建议,使用旋转镍钛器械敞开根管入口,此外,还需要明亮的照明和对治疗前X线片的充分分析。在牙齿颈部区域使用橡皮障下的透照法也被认为是一种有帮助的根管探查方法。探针或者一支锉的高级在髓室底部如果有“粘着”的感觉表示是根管口的位置。Moule等人33认为利用牙本质这种相对软质牙体组织效果不佳。

Arnold等人45描述了在干燥和潮湿的表面上探查髓腔底部的诊断价值。湿润的髓室底部可以很好地显示闭塞的根管结构,这些亮的紧实位置更好地反射光线,因此可以提供良好的视觉效果。而干燥的洞腔,碎屑会位于空腔的表面。 


工作长度

针对476名患者可达到工作长度的1005个根管,Tang等人46研究了它们解剖结构的影响。根据美国牙体牙髓病学协会(AAE)的分类,对钙化进行了放射学分类。92.4%的1度钙化根管(根管可见,直径未减少)预备达到工作长度;71.1%的2级钙化根管(髓室和根管可见,但体积减小;有髓石)以及10.8%的3级钙化根管(根管走行不清晰;无法辨别根管)预备达到工作长度。由此可见,钙化对预备能否达到工作长度具有显著影响。随着钙化程度从2级升至3级,预备达到根尖的难度增加了7倍。

Wu等人31分析了来自332名患者 (345颗牙齿) 的数据,这些患者由家庭医生转诊至一个显微治疗中心,在那里接受了显微根管治疗,即由牙体牙髓专科医生在牙科显微镜下进行根管治疗。成功的病例是器械的高级达到根尖或者在X线片上器械尖距离影像学的根尖顶点2mm。231颗钙化牙齿中的155颗达到了工作长度(67.1%)。成功治疗的根管比例为74.0%(419个根管中的310个)。

Cvek等人32描述了在完全钙化的前牙根管治疗中发生器械折断的最高比例。大多数并发症发生在下颌切牙。最常见的就是穿孔。在某些病例中,在根管探查和暴露根管口时会造成颈部区域大量牙体组织的损失。在治疗时出现一种并发症的前牙,其4年观察期的预后为50%6。 


钙化牙齿的预后

Robertson等人29在一项多中心研究(哥本哈根和哥德堡)中,研究了恒切牙外伤性根管钙化的牙髓坏死发生率。其中在哥本哈根,对纳入的41颗牙齿做了7至21年(平均16年)的观察,而在哥德堡,对37颗牙齿进行了11至22年(平均16年)的观察。共有7颗牙齿被诊断为牙髓坏死(8.5%),其中5颗为完全钙化,2颗为部分钙化。20年后,84%的牙齿仍显示健康的根尖周结构。在由Oginni等人28(n=226)研究的一组患者中,完全钙化的外伤性前牙的牙髓坏死发生率为43.7%,而部分钙化牙齿中的牙髓坏死发生率为16.6%。
Akerblom和Hasselgren47研究了钙化闭塞根管治疗的成功率。在2至12年的观察期内,X线片显示有钙化和根尖周炎牙齿的成功率为62.5%(10个根管),失败率为37.5%(6个根管)。没有根尖周炎的钙化根管成功率为97.9%(47个根管),这表明,X线片上显示了根尖周炎的钙化牙齿,如果仅是部分根管钙化,预备到工作长度的可能性就会提高(图7)。
关于钙化前牙根管治疗的成功,Cvek等人46认为,与非钙化牙齿的预后相同,除非发生诸如穿孔或器械折断的并发症。

有根管钙化牙齿发生牙髓坏死的频率在文献中给出的结果是不同的。在Andreasen15的研究中钙化牙齿的牙髓坏死率为1%。Bauss等人48发现,正畸治疗的牙齿中完全闭塞的牙髓坏死率为41.9%,部分闭塞的牙髓坏死率为14.7%。此外,在正畸治疗期间又有另外4颗牙齿出现根管钙化。

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图7a和b:无法辨别36号牙齿的根管。根尖周显示透射影像(a)。36号牙齿根管充填后的X线片检查(b)。



钙化相关变色的治疗

在Abbott和Heah49对203名患者的255颗牙齿用35%的过氧化氢和过硼酸钠粉内漂白的成功率(在相对于未漂白时的初始颜色、变色的原因和程度)进行了研究。在完成根管治疗后进行漂白。变色的原因中有外伤(58.8%)、牙髓坏死(13.7%)、根管钙化(3.6%)和在先前根管治疗中使用的材料(23.9%)。变色分为灰色、黑色、浅黄色和深黄色。进行几次漂白过程直至达到患者所希望的颜色。如果要使因钙化引起变色的牙齿颜色变亮,漂白是必要的手段;超过一半变色牙齿需要三次美白过程。外伤造成的变色,通常为灰色或淡黄色,62.7%的病例仅在一次美白治疗后即可获得满意的结果。 



结论

根管钙化的产生由多种因素造成,最常见的原因是前牙创伤。医源性的原因如正畸压低治疗或者血运重建的治疗也可能导致钙化的产生。

如果存在根尖周炎的临床和影像学表现,则必须进行根管治疗。无症状和放射学上无明显异常的钙化牙齿被认为是健康的,因此不需要做预防性的根管治疗。

X线诊断对于钙化根管的成功治疗至关重要。甚至在放射学上根管完全闭塞的牙齿也可能有牙髓组织,因此可以进行根管治疗。在探查根管时,三维成像(CBCT)可以提供额外的有用信息。

良好的照明和牙科显微镜的使用有助于检测牙本质的颜色差异,从而更好地识别根管入口。

在预备钙化根管时,无法到达工作长度的风险会增加。此外,还会发生穿孔和器械折断等其他并发症。

钙化引起变色大多为深黄色。采用不同的牙齿美白方法通常会使美观性得到改善。

基于已发表的经过评估的文献,发现暂时还没有关于钙化牙齿根管治疗预后的见解。

无并发症的钙化牙齿的根管治疗预后与未钙化牙齿的根管治疗预后相当。 

钙化牙齿发生牙髓坏死的风险增加。正畸力可能也会促进牙髓坏死的发展。



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稿源:

本文摘自德国口腔专业杂志《Endodontie》2018;27(3):229-238



作者:

André Christoph Weiser 博士 

Zahnfokus 

Burggrafenstraße 2 

40545 Düsseldorf / 德国 

andreweiser@web.de 


Michael Hülsmann,教授 

德国哥廷根医科大学牙齿预防、牙周病和龋齿门诊


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