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种植修复治疗的功能方法应该基于对咀嚼系统具有生物识别的科学知识，要了解个体的差异以及整个牙齿修复治疗的复杂性。其重点不在于咀嚼系统本身，而是要认识到人具有一个多功能的咬合系统。无论是面对传统、牙周、外科、义齿修复治疗还是种植修复治疗，口腔医生都应该清楚，他所采取的方法都是对患者一生中形成的现有咀嚼平衡的一种干预。当然所谓的平衡也包括患者对不良的口内情况已适应的一种平衡。因此，作为口腔医生的我们必须要重视个性化的咬合问题。种植修复是一种现代的治疗方法，但也要借助修复体融合到咬合平衡当中。一旦受力过重，特别是极端情况下就有可能出现复杂的断裂问题。不是所有的骨吸收都主要由种植体周围炎所造成，在许多情况下，受力过重就会造成功能性的咬合平衡受到干扰。
关键词 ： 𬌗受力，咀嚼肌，咀嚼压力，咀嚼力，咀嚼平衡，受力过重，炎症，骨吸收，崩瓷，断裂
引言
通常情况下，随着先进（乳）和第二（恒）牙列的萌出，逐渐形成自然的咬合关系。即使在非自然的咬合关系下（图1和2），无论是咀嚼还是语音方面，在发育过程中也会产生一个个体的功能平衡。例如，我们通过对自己的患者特别是老年患者的观察发现，即使佩戴的是局部的不良修复体，他们也会“安排”好咬合（图3和4）。
图1和2：患者，男性，38岁，身体状况良好，严重反𬌗。
图3和4：患者，女性，58岁，术前将研究模型上𬌗架，模型上就位了一个佩戴超过20年的下颌义齿，为不良修复体；身体状况符合患者的年龄。
图5和6：一名53岁的患者因认为“冠松动”，所以前来就诊（图5）。通过曲面断层全景片检查（图6中的绿色环）确定了实际原因 — 因种植修复治疗3年后种植体断裂（材料技术诊断为疲劳断裂）而造成。
随着牙齿不断的缺失，口内情况会发生越来越多的改变。牙齿脱落的数量和区域的不同也会导致不同程度的咀嚼限制、咀嚼力（逐渐）下降，甚至最终会干扰咬合平衡。通过传统的和/或种植修复重建可以提供积极的改善，进而个性化地恢复咀嚼系统的功能平衡。然而，如果这些重建不能符合患者随时间而改变的个体状况，他们的咀嚼要么在短期到中期内被咀嚼系统所适应，要么就会或多或少地出现轻度到重度的咬合干扰。这些干扰所引发的最初临床表现是：局部牙周或者种植体周围软组织炎症性的轻度肿胀和可能的修复体崩瓷。根据我们的经验，咬合干扰存在的时间越长，就越有可能造成更严重的症状和炎症，包括种植体周围的骨吸收，以及不同修复体结构和种植体支持式义齿结构的断裂。因此，基于30多年的临床经验，我们认为，从传统义齿和种植体支持式义齿重建及维持治疗的角度，需要更加关注咀嚼系统的个体功能平衡，因此种植体周围炎这一主题需要被重新定义，当然这还需要进一步的科学证明。
德国牙齿健康、功能和美学协会（GZFA）于2008年1月14日在其官网上题为《人的咀嚼系统：进化和服从（evolution and homage）》 4一文中写到：“对咀嚼系统的功能和功能障碍以及其诊断和治疗的研究，对于现代牙医来说，是一项令人激动与着迷的挑战。每个咀嚼系统都‘依赖’于一个个体，因此，牙医要重视个体差异。今天，令人印象深刻的设备或者看似合乎逻辑的计算机程序已经可以进行诊断，并为我们提供最高水平的医疗能力。但是，做出诊断不是机械任务，而应该是由一个可以深度负责的人来决定。因此，如今牙医的任务是，摆脱单纯的机械思维，通过理解和回归到整个医疗领域，为患者提供治疗”。此外，著名的维也纳咬合功能治疗专家Slavicek教授引述：我们的咀嚼系统被描述为一个“在进化过程中发展起来的复杂而迷人的多功能系统”。
我们在25年前所做的动物实验就已经显示了，咬合干扰是如何影响咀嚼肌和颞下颌关节的，但是也展示了它们又如何通过适应过程重新恢复生物功能的12。下面两个我们日常的临床病例表明，短期内在我们咀嚼系统中的哪些咀嚼力可以带来哪些后果。图5和图6显示了一个在前牙区佩戴义齿3年后种植体折断的病例。在第二个病例中，患者25年前已经骨整合的带有双基桩的叶状种植体的上部结构松动并重新固定后发生了种植体折断（图7和8）。造成这些潜在严重缺陷的可能原因是什么？
图7和8：修复体重新粘接固定后不久，双基桩叶状种植体的一个基桩折断（图7中的绿色环）。这个25年的种植修复很显然已经存在不良的咬合关系，从底部观连冠的近中基桩已经折断（图8）。版权许可：H.-J. Hartmann博士，Tutzing/Marbella。
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基于数十年的传统义齿和种植义齿修复的经验，本文旨在通过经验性的临床知识来促进学科的完善，在种植学中的修复部分中需要这样的知识去支持一个或者另一个证据，尽管到目前这些证据本身还是以外科和材料技术为主。
咀嚼系统的解剖
我们的咀嚼系统由上下颌骨、颞下颌关节（旋转和滑动关节）和一系列必要的咀嚼肌组成，其中最重要的是颞肌、翼内肌和翼外肌、咬肌（图9至12）。这一多功能系统最终由极其敏感的牙槽受体（dentoalveolar receptor）和一个神经肌肉传导结构控制。在该系统中，我们的牙齿均匀地形成咬合。Lapatki和Radecke9描述：牙齿在萌出时移动到其相应的位置上，在该位置上存在作用力的平衡。其中，牙周组织的牵引力与咬合力之间的平衡与牙齿的垂直位置相关；而对于水平位置而言，口腔和前庭的软组织作用力是重要的。
图9：咀嚼肌：头颅，左侧颞肌（M. temporalis）。（来源：Kohlbach7）图10：咀 嚼 肌：头 颅，底 部 观 翼 外 肌（M. pterygoideus lateralis）。（来源：Kohlbach7）
图11：咀嚼肌：头颅，后下侧观翼内肌（M. pterygoideus medialis）。（来源：Kohlbach7）图12：咀嚼肌：头颅，左侧咬肌（M. masseter）。（来源：Kohlbach7）
生物功能性平衡
在对我们咀嚼系统的生物力学观察下可知，通过由牙齿、牙周韧带和牙槽骨组成的系统的机械这一复杂生物过程允许和启动牙齿移动9。Eberhardt和Giannkopoulos2指出，令人惊讶的是，咬合面形态对咀嚼功能的影响很少被研究。长时间的磨损和磨耗会使面变得更平坦。口颌系统可以逐渐自适应（例如磨牙症）。相反，义齿修复则会很快且可能导致咀嚼系统中生物力学功能出现没有被充分了解的变化。后者能产生相当大的咀嚼力（表1），我们在临床和磨牙症患者中能够看到令人印象深刻的“结果”，这也能解释一些种植体脱落的原因。
表1：咀嚼力比较（修改按照：维基百科 “Beißkraft”，网址：https://de.wikipedia.org/wiki/Beißkraft，引用时间：2018年6月18日）
Knöfler等人6在超过20年的时间里对10000颗种植体进行了观察，在这项回顾性研究中他们确定，大多数的种植体脱落发生在下颌先进磨牙区域。这个区域与我们的咀嚼中心完全一致。Lange8在他的文章《与磨牙症》中详述了非常具体的问题，并引用了P. Dawson的旧理论：“当肌肉和牙齿打架时，肌肉总能战胜牙齿（When teeth and muscles war, muscles always win）。”因此，修复体和重建应该以这样的方式设计：他们“很好能够抵抗在咬合面区域出现的力”。在这种背景下，Lange8引用了Guichet等人的观点（2002）—设计适合的上部结构连接，以及Duyck等人（2000）观点—建议使用长而粗的种植体。
Schmitter等人10认为：由义齿修复带来的任何改变以及由此形成的上下颌关系都代表了在颅颌系统平衡内的一种干预。因此，对于义齿修复，即使在新的技术时代，也建议使用个性化的、无干扰的咬合面形态。Heckmann和Winter5特别建议，应该了解咀嚼力传导到骨性种植床的情况。在有意识的咀嚼中，施加在种植体上的力通常为150至300N ！因此，很好选择纯牙齿支持或者种植体支持的上部结构。作用在种植体上的力包括有轴向、非轴向和水平力。所有非轴向力都会导致额外的杠杆力，从而产生更高的力矩。这些特别重要，因为会增加种植体周围组织甚至材料组件受到破坏的风险。在Katja Nelson教授领导的工作小组拍摄的同步加速器X射线图像中，非常明显地显示了这些问题（图13）。
图13：同步加速器X线片显示了在非轴向静态力的作用下种植体壁的塑性变形。在30°角（F）的静态力作用下，在种植体（I）和基台（A）之间形成了微间隙。基台偏转导致基台螺丝（AS）和种植体在力的对侧发生塑性变形。版权许可：Wolfram Wiest，德国维尔茨堡大学和Katja Nelson教授，德国弗莱堡大学附属医院。
种植体基台连接的超负荷与运动
多年来，Katja Nelson教授等人（德国弗莱堡）对种植体基台连接进行了非常深入的研究3。可以肯定的是，无论是对接还是锥形连接的基台和种植体之间都或多或少地存在微间隙，因此在咀嚼力的作用下不可避免地会产生微动。进而可能造成一定的磨损和细菌定殖。然而，到目前为止，对软组织和硬组织的具体影响及其与种植体周围炎的关系仍然不明确。
然而，鉴于日常的临床经验和上述说明，即便只是经验性的，我们仍然可以认识到，受力过重或者破坏现有𬌗平衡的咬合干扰（无论是在牙齿上还是种植体上），通过义齿重建都会导致周围硬组织和软组织（见图13）甚至重建（修复体）本身的变化（图14至18，对比图5至8）。
图14：临床上进行咬合检查，可见36位点修复体上有早接触点。 图15：全景片显示36位点种植体因受力过重所产生的反应。
图16：对21位点种植体的周围进 行临床检查，可见深处明 显断裂的种植体部分。
图17：21位点折断的带有瓷冠的Ankylos种植体部分（对比图5和6）。
表2：在牙齿和种植体上的受力分配和受力方案（根据Tokmakidis等人11修订）。
图18：经过20年受力后，折断的种植体部分（蓝色箭头）、IMZ螺丝和IMZ-Insert。
Tokmakidis等人11在他们的论文《在牙齿和种植体上的受力分布和受力方案》中总结了对我们日常临床至关重要的内容。牙齿通过牙周膜以相互适应的方式与牙槽骨相连。受到侧向力的牙齿支点位于根尖三分之一处，且受力过重的临床表现是牙周间隙增大到牙齿松动、出现磨损面和疼痛。咬合时仅有牙周膜能感受压力。
种植体与骨组织的结合方式是骨整合。受到侧向力时，种植体-基台连接的支点通常在牙槽嵴骨处 （参见图13），且受力过重的临床表现有螺丝松动和折断、上部结构断裂、骨吸收及种植体折断。种植体对压力的这种感知能力被Brånemark等人描述为“骨感觉（osseoperception）”（表2）。
在纯种植体支持式义齿修复的情况下，下颌运动的生物力学功能调节最多可减少达10倍，因此就不如天然牙列精确。按照Carlson和Carlsson1、Wichmann等人13的研究，以及我们自己的观察，这会导致烤瓷修复体戴入口内短期后即出现崩瓷、塑料人工牙磨损增加和可摘义齿局部出现压力点等问题。出于这些原因，多年来我们门诊一直尝试尽可能地与有保留价值的余牙（天然牙）一起进行义齿修复，因为它们具有更大的触感。例如，仅根据我们自己的观察经验，佩戴多年全口义齿的患者在改用一颗种植体支持的可摘义齿或多颗种植体支持的固定义齿修复后，随着时间的推移他们的咬合力都有显著增加。
结论和治疗策略
我们拥有30多年传统义齿和10000多颗种植体支持的义齿修复经验，其中对大部分种植修复的患者做了定期随访。基于这些,我们希望能做出一定程度的总结。
每一个人在出生和成长过程中,都会在咀嚼（粉碎食物）中形成自己独特的一个平衡。这既可以是在健康的自然咬合中的一个平衡，也可能是存在各种偏差的平衡。每一个较大的保守治疗或义齿修复治疗、每次的牙齿脱落、每组牙齿的缺失或者任何形式的严重牙周病，包括简单的随着年龄增长和由此所伴随的牙齿自然磨损都会导致我们咀嚼系统的神经肌肉平衡的调整。这些通常都不会引起人们的注意。甚至牙齿大量缺失直到多个支撑区无法重建，以及由此所带来的咬合力明显下降和消化力减弱等等问题，也能被患者自行适应和接受。
从本质上来说，在传统义齿和种植体支持式义齿修复治疗中，我们可以总结出三种治疗结果：
1.能够毫无问题地重建咀嚼平衡，
2.在义齿戴入后不久会有较小的适应问题，通过采取个别的打磨或者重新检查垂直向的𬌗关系等措施，即可得到解决。
3.或者这些小问题不断地累计，但也可能突然出现严重的问题，诸如牙周或者种植体周围组织炎症和肿胀，进而导致种植体脱落以及螺丝松动、烤瓷修复体崩瓷甚至修复体断裂等临床症状。
此外，现在我们又观察到了另外一个重要因素—大量的来自社会的外部影响：人的因素。因此，我们必须关注每个患者个体，以及他的疼痛感觉、他的咀嚼行为和他对重建措施的态度(咨询和知情?)，当然还有其社会心理关系。此外，还应该让患者始终意识到，每次的义齿重建和/或者种植修复治疗，都要进行定期的维护和功能检查以达到所期望的治疗结果。与过去常被忽视的不同咀嚼单位之间间隙的形成、较大的磨耗和多年后突然出现的基台或者整个上部结构的松动等一样，对常用咀嚼侧的观察也非常重要。因此，我们建议，在最初3年，根据重建范围的大小和患者口内的具体情况，每个季度或者每半年要进行一次复诊检查，特别是𬌗对稳定性的检查。之后，应该至少每年复诊一次，每两年进行一次影像学检查（曲面断层全景片）。
最后，我们应该清楚的是，成功的传统义齿或者种植体支持式义齿修复主要基于长期的治疗经验，尤其是大量的个性化解决方案。修复治疗的长期性不仅与局部护理相关，还需要具有一定的远见和与患者真诚的交流，因为可持续的成功结果很大程度上也取决于长期良好的口腔卫生护理能力（图19至26）。
图19至26:为一名76岁女性患者首次植入种植体后，做了整个种植治疗过程的随访记录，并对现有的咀嚼平衡进行了恰当的维护（整个时间周期:1995年至 2018年）。
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稿源：
本文摘自德国专业口腔杂志《Quintessenz》2018;69(8):890-901
作者:
Thomas Barth 博士
Volker Ulrici 博士
Zahnärztliches Kompetenzzentrum Leipzig BAG
Dres. Barth, Ulrici, Höfner & Kollegen
Prager Straße 2-4
04103 Leipzig / 德国
thomas.barth@dentale.de
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