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本文描述了如何通过牙科临床和牙科工艺的多学科合作来修复复杂的患者病例。作者根据治疗医生提供的信息和指示，在不忽视美观性的基础上，展示了其正确重建口颌系统功能的基本操作步骤。即使在现代牙科工艺中的CAD/CAM技术和数字化已日臻成熟的今天，牙科技师也能够凭借他们的专业知识来掌握所有的现代化设备。没有他们，牙科技术中的工作将缺乏个性化。
关键词：功能、预治疗、尖牙引导、定位器、牙龈模型、PMMA修复体、诊断性蜡型、贴面式临时修复体
本文展示了，如何一步一步对临床复杂病例进行修复治疗。多学科联合的治疗思路通过临床和技工室的交替工作步骤得以实现。此外，还展示了传统方法如何能完全地融入到拥有现代CAD/CAM技术的新工作系统当中。义齿修复成功的基础来自于牙科医生与技师的通力合作，这在整个过程中的各个阶段都不容忽视。牙医和牙科技师所有工作步骤的顺序需要按照修复治疗计划来执行，而该计划必须针对每一位患者单独制定，它不仅可以控制个性化修复体的制作，还能够顾及到所有的功能方面和患者佩戴的舒适度。
在本文所描述的这个病例中，牙医为这位女性患者（图1至3）做了系统性的功能分析。通过对其下颌运动的分析，确诊左侧颞下颌关节盘前移位。临床上利用稳定性咬合夹板的帮助，使患者先从初诊检查时其主诉的令她不安的关节弹响中解脱出来。
采用Sato技术（图4至6）和多个夹板为其做了正畸治疗，同时又逐步为其实施相应的牙周和牙体牙髓治疗，最后为其进行了临时和正式的义齿修复治疗。
图1：患者的面部照片（正面照）。图2：患者的面部照片（45度侧面照）。图3：患者的面部照片（90度侧面照）。
图4：正畸治疗：采用Sato教授的多曲（Multiloop）技术（口内90度侧面照）。图5 ： 正畸治疗 ：多曲技术和排齐 （口内面照）。
病例介绍
初始状况
患者最初只希望获得一个美学修复，但是经过沟通后，她了解了多学科综合治疗是达到美观和功能性治疗结果的很好途径。
图6：正畸治疗：多曲技术（口内正面照）。图7：口内情况（右侧观）。
图7：口内情况（右侧观）。图8：口内情况（正面观）。图9：口内情况（左侧观）。
步骤1
临床
先进个临床阶段包括正畸治疗，目的是纠正深覆𬌗及过陡的前牙和后牙引导，同时将缺失的16和26号牙齿的间隙打开。此外，通过上颌扩弓及临时义齿重建下颌后牙支撑来实现下颌的自发性前移。
首先用为患者拍摄的数码照片利用DSD（Digital Smile Design）来设计修复体。这一设计可以帮助诊断蜡型的制作，并且展示给患者和治疗团队，使他们能够而且必须知道在哪儿及如何进行修复或者临床操作。正确的操作步骤首先是要复制用于制作诊断蜡型的工作模型（图10至15），以便分析可用的空间、牙弓之间的理想咬合以及牙齿的大小和形状。使用功能分析仪（Cadiax，Gamma Dental，奥地利）获取必要的信息，以确定重要参数，例如𬌗平面的位置、髁导斜度以及下颌切牙和由此所决定的上颌切牙的长度。根据这些参数设定𬌗架（SAM 2PX，SAM Präzisionstechnik，德国）以便制作临时修复体（采用石膏模型控制预备的技术）（图16至18）。制作的临时修复体要尝试恢复功能和尖牙引导，并实现一个可能的将来正式修复的美观效果（图19至21）。石膏模型上的牙齿被预备出一个轻度的凹弧形肩台，这也是理想的患者口内牙齿预备。在咬合夹板治疗后，临时修复体（图22至24）是一个很好的修复选择。它们为进一步的颞下颌关节检查提供了必要的稳定作用，并帮助患者快速地稳定咬合关系。此外，在此阶段进行牙周治疗和临床冠延伸术。
图10：下颌美学诊断蜡型。图11：下颌𬌗平面的检查。下颌向左开始运动。图12：制作完成的上颌和下颌诊断蜡型。
图13：右侧尖牙引导，使前牙和后牙完全脱离咬合。图14：检查诊断蜡型的静态咬合。图15：下颌开始向右侧移动。
图16：上颌石膏模型预备，预备深度为2mm。图17：利用硅橡胶模板检查树脂的可用空间。图18：利用硅橡胶模板检查预备情况。
图19：临时修复体𬌗面观。图20：分步骤复制的工作模型。
图21：临时修复体的正面观。图22：临时修复体戴入患者口内的微笑照（45度侧面观）。
图23：临时修复体戴入患者口内做前伸运动（唇部照）。
图24：患者戴临时修复体的微笑照（唇部照）。
步骤2
该阶段主要通过咬合板使下颌双侧牵引和前伸以达到治疗性的下颌重新定位，这样才能达到为患者重建咬合的修复目的。咬合板定位设计所需的数据通过功能分析来获得。患者日夜佩戴咬合板四个月，期间仅在吃饭时摘下
在患者的颞下颌关节问题部分得到解决之后，重新记录颌位关系（Reference SL， Gamma Dental），特别是髁导斜度，重新设定𬌗架参数，直到可以精准地重现下颌运动。然后在面弓和蜡咬合记录的辅助下将模型上𬌗架。在已经预备好的基牙上制作一个美观和功能兼具的长期临时修复体，该修复体带有尖牙引导，由多层复合材料（Vertisystem方法）制作而成（图25至28）。以先进个临时义齿为基础，将牙齿形态改变得更柔软和女性化一些，而且咬合面的设计非常精准，这样在正中关系位时可达到很大稳定度。
图25：为制作长期临时修复体而制作的个性化蜡型。
图26：完成的个性化蜡型。
图27：完成的长期临时修复体。图28：戴在患者口内的长期临时修复体。
步骤3
临床
以这个治疗后的新下颌位制作诊断蜡型，经过临床和功能检查后，利用这个蜡型制作第二次佩戴的临时修复体。使用Brux-Checker（Scheu Dental，德国）进行夜间检查以确定功能区和工作接触点。
分区式的最终取模不可避免地需要对工作模型进行预备（“Geller模型”），也就是形成单个的预备体代型，但这可以提供优势，也可以为牙龈部分提供更多的信息。通过定位器将模型上𬌗架。在制作蜡型时，要非常小心地依次形成尖牙分离（引导），也就是说遵循维也纳学派Slavicek教授的技术。在这种情况下，达到渐进性咬合分离的目的，从尖牙到后面的牙齿逐步完成，这有效地和个性化地与患者情况相符（图29和30）。
准确定义蜡型的形状和质量非常重要，在这方面牙科技术现代化的操作开始发挥作用：使用光学扫描仪获取蜡型和模型上牙齿预备体的数字化印模，并将它们匹配在一起，以创建数字化的工作模型和蜡型（图31至34）。
现在只需选择上一步中要使用的材料类型。该系统有一个很大的优势——所有结构都可以在口内试戴。在转换为最终的修复体之前，先将蜡型以PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）的形式重现（图35和36）。基于扫描仪和铣床具有很高的精度，且该铣床为5轴联动，铣刀的直径从0.3到4mm均可提供（Zirkonzahn），还可以根据要求配置需要的时间，因此可快速成型，并达到非常精确的边缘密合度和咬合面。在最终完成修复体的制作之前，为患者戴入该树脂修复体，再次检查下颌功能运动。
口内试戴（图37至39）后，将这个树脂修复体转换成二硅酸锂陶瓷修复体。采用热铸压技术进行制作，结合传统的失蜡法，将合适的材料（IPS e.max，义获嘉伟瓦登特）放入铸瓷炉内的铸圈上：一种机电铸压塞注射半液态的二硅酸锂到模腔内，形成瓷修复体。
这种工作方式的优点在于，可以出色地复制原蜡型的咬合面，不需要其他进一步的措施即可达到蜡型状态下的完美咬合。试戴后，在患者口内进行必要调改，然后可对熔融的PMMA原型进行浇铸。
图29：静态咬合下检查最终的蜡型。
图30：检查侧方咬合运动。
图31：准备数字化扫描的最终蜡型。
图32：扫描获得的数字化蜡型。
图33：数字化的下颌蜡型。
图34：数字化的上颌蜡型。
图35：PMMA形态。
图36：彻底检查精确的咬合。
图37：在患者口内试戴PMMA修复体。
图38：检查后牙的咬合情况。
图39：戴入PMMA修复体的正面观。
步骤4
最后一步是为上颌前牙制作美学全瓷修复体。所使用的材料可以获得非常自然的美学效果（图40至42）。在下颌前牙用唇侧二硅酸锂陶瓷贴面修复，其余牙则用单冠修复。在上颌中，除了两个后牙固定桥之外，其余所有的牙齿均用单冠修复。
所有修复体均使用二硅酸锂陶瓷制作并染色（图43和45）。制作时特别要注意上、下颌修复体的表面纹理。实现的光透射和反射效果会使牙齿看起来非常自然。只要条件允许，所使用的材料类型凭借其物理特性，就可以实现例如特定陶瓷类型的荧光效果以及非常令人满意的美学和功能结果（图46至51）。
图40：染色时的硅酸锂陶瓷冠。
图41：上颌前牙瓷冠饰瓷。
图42：上颌切牙的表面纹理显示。
图43：制作完成的下颌修复体。
图44：修整和抛光后的修复体正面观。
图45：上颌修复体的𬌗面观。
图46：这位女患者的自然微笑。
图47：前牙修复体粘接后的细节。
图48：戴入修复体后的唇侧照片。
图49至51：全部修复体在口内粘接固定后咬合状态下的照片。
总结
图52：修复体自然的外观。
图53：修复前。 图55：患者的微笑和修复体的均衡美学效果。
图54：修复后。
鸣谢
本文作者感谢 Monica Casadei 博士提供的临床像资料和她及时的专业性帮助。非常感谢Garotti 教授，他负责文本的发表。最后，感谢 Giuseppe Cuman 博士多年来的专业指导，没有他，作者无法处理这些复杂的病例。
作者:
Nicola Gondoni ，
牙科技师 Via Pietro Traversari, 49
48112 Ravenna / 意大利
labgondoni@yahoo.it
稿源
德国专业口腔杂志《Quintessenz Zahntechnik》2017; 43(5): 660-673
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