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当遇到在美学区需要平衡无保留价值牙齿区域不对称的骨和软组织时，慢速正畸牵引结合即刻牙槽嵴修复是一个非常好的治疗方案。这种多学科治疗需要所有参与的专业团队之间有良好的沟通。一位 32 岁的女性患者，在其美学敏感区因创伤造成骨和软组织缺损。这里将详细介绍如何通过正畸和种植修复治疗来满足上述要求。本文分为两部分刊登，本期先进部分着重介绍如何针对这位患者的情况进行正畸和牙槽嵴修复治疗。第二部分将刊登在 3 月出版的第二期《种植专刊》，会展示后续的修复过程及治疗结束 3 年后观察到的结果。
关键词：慢速正畸牵引 , 即刻牙槽嵴修复，多学科治疗，美学区域
导言
围绕着种植体支持式义齿所进行的骨和软组织重建目前仍然是一个很大的挑战。深入了解种植体周围组织的生物学以及种植体治疗的局限性，有助于在美学区特别是单颗牙修复中获得更为可靠的治疗结果。在复杂病例中，例如存在大范围的骨和牙龈缺损及牙齿功能障碍的患者，选择很好的修复治疗策略通常不是一件容易的事情。在这种复杂病例中，有三种可能的重建策略：1. 外科方法重建组织；2. 龈牙（dento-gingival）修复；3. 通过即刻牙槽嵴修复（IDR Immediate Dentoalveolar Restoration）与慢速正畸牵引（SOE Slow Orthodontic Extrusion）相结合再生软组织和硬组织。
通过骨移植和组织增量对软、硬组织进行手术重建，可以在种植体植入之前或者同期进行。在一些骨缺损的病例中可以获得良好的结果，但难以实现可靠的和可预测的结果，并且常常还需要做大范围的多次补偿性的手术。因此，很难预测在原始位置组织恢复的程度。
龈牙（dento-gingival）义齿有一个由丙烯酸复合材料、复合树脂或者瓷制作的牙龈部分，模仿牙龈呈粉红色。因此，可以实现一个较好的美学效果，特别是面对需要多次修复的情况时。但是，其卫生和语音的长期性方面并不总是理想的，尤其遇到患者容易出现牙周问题的情况时。此外，由于是用一个人造结构来代替缺失的软、硬组织，所以有些患者可能会不接受这种修复类型。
当遇到在美学区需要平衡无保留价值牙齿区域的骨和软组织不对称的情况时，在多学科联合治疗中，应用SOE（慢速正畸牵引）技术使硬组织和软组织冠向生长，再结合IDR（即刻牙槽嵴修复）技术已经被证明是特别有效的一种治疗策略。IDR 技术被用于牙槽（骨）重建，可以在软组织长期稳定方面起到显著改善的作用，因为该技术具有其生物学特性，可以使骨快速有效地愈合。这种技术在防止骨吸收和移植物体积逐渐减少方面是有效的。此外，该技术还支持牙龈和龈乳头组织结构的保持 6，9，10。
下面介绍的这个临床病例中，患者的两个上颌中切牙区域的牙槽骨缺损，为了达到平衡组织的目的，将通过正畸医生和种植医生参与的多学科治疗来得到即刻重建。该病例所获得的治疗结果支持了选择种植体支持式修复的可行性意义。
复杂病例的多学科联合治疗
多学科治疗需要良好的协调和系统的导向，因此，要求所有参与的团队之间能够做到出色的沟通。在这个复杂病例中，在采用IDR技术和进行修复之前，先通过SOE技术改善牙龈连线和龈乳头的冠根向水平。具体操作如下：
一名32岁的女性患者到笔者的门诊就诊，她希望能够修正其美学敏感区因外伤所造成的骨和软组织缺损。初步分析认为，两颗上颌中切牙无法保留（图1a至d）。由于涉及到两侧直接相邻的牙齿，因此，对于种植义齿修复治疗能否成功地改善龈乳头状况尚值得商榷 13。在牙齿之间U形区域的大量骨缺损，大大增加了预测手术重建结果的难度。该组织缺损从12牙齿的近中根面延伸到22牙齿的相连区域；两侧中切牙和侧切牙之间的牙龈乳头均缺失。
图1a至1d：患者术前的照片和X线片显示了骨和牙龈结构的缺失，以及11和21牙齿之间明显的龈乳头缺损。计划拔除无保留价值的两颗中切牙。
步骤1：准备措施
为了准备并稳定患者受影响的牙齿，我们给患者进行了预防性牙周治疗（三次治疗）、龋齿充填和根管治疗。牙周和根管治疗应始终在正畸牵引之前进行。
步骤2：慢速正畸牵引(SOE)
采用SOE技术，使牙周纤维附着冠向移动，可以垂直向增加骨和软组织的体积。治疗持续的时间取决于冠根移动所需的距离。此外，需要至少三个月的刚性固定,以确保受损牙齿上的骨完全矿化，以及软组织的解剖轮廓稳定成熟 1。现有的相邻基牙是进行SOE治疗的先决条件。待牵引的牙齿可能已有组织损伤，但必须具有足够多的牙周附着，才能使牙齿逐渐地冠向移动。
与其他组织重建的外科技术相比，SOE在牙周和牙龈乳头组织及并发症方面可以提供更好的结果 2，11。它可以增加骨组织和软组织的高度及厚度（也就是垂直向和水平向的增加）。这样，种植时就可以拥有理想的三维位置和正确的种植体-冠比例，并且简化了冠修复体的塑形与制作，进而获得更可预测的结果。此外，患者对治疗也持开放态度，因为他们知道通过这种治疗获得的冠修复体与天然牙齿能够相互协调。
在本文这个病例中，采用SOE技术进行正畸牵引。因外伤所丢失的牙槽骨，通过牵引在无法修复的上颌中切牙区域得到重建，直到达到一定程度的过度矫正以补偿未来可能的损失。每月以约1mm的速度牵引。所需的移动距离决定了正畸牵引持续的时间。因为这个病例中的患者需要大量牵引，所以计划在治疗中安排两个月的休息期，以允许新生组织的成熟稳定。
使用正畸固定矫治器（Equilibrium Mini，登特伦公司，德国）先初步排齐牙齿（图2）。开始实施SOE，选择21牙齿作为先进个被牵引的牙齿。这是一个随机的选择, 在这个病例里，两颗牙齿都必须以相同的方式做牵引。如果其中只是一颗牙齿无法保留且必须拔除，那么它应该是先进个被连续牵引的牙齿，直到可以被种植体替换。一旦骨被重塑并且软组织也适合了新的状况，就可以将相邻的牙齿牵引到同一水平，与保留在口腔内的其他牙齿达到一致。如果两颗牙齿都要被拔除，但是一颗牙齿具有明显更有利的附着水平和相对更健康的牙周，则应首先牵引状况较差的牙齿。这种考虑是基于这样的假设：通过牵引状况较差的牙齿进行骨再生时,相对健康的牙齿因为具有较大的牙周附着，也会具有更好的血液供应，为骨再生提供更有利的条件。
图2：粘接被动托槽，以排齐牙齿。
该系列治疗中的先进个SOE阶段（图3a至3c）持续了45天，21号牙齿上的正畸托槽从先进个根向位置被牵引到计划的终末位置，牵引距离总共1.5mm。牵引速度对治疗成功具有决定性影响, 这个病例中的牵引速度为每月1mm。在这个病例中，选择具有轻度形状记忆能力的钢丝来实施SOE。钢丝经过调整被放在使牙齿可以做根冠向移动的托槽上 4。由于牙齿形状为方形，所以不可能形成足够的齿间龈乳头。为了按计划实现龈乳头的重建，很好的解决方案是，调整牙齿使牙齿之间区域达到适合的邻接点高度（图4a和b）。这样，组织和通过牵引产生的空间会彼此适应。在牵引21牙齿的30天内就看到了这一结果。在大多数病例中，首先是在腭侧显现可见的结果，晚些时候会出现在唇侧。由于腭侧区域血供更好，所以该区域能够更快和更广泛的促进组织生长（图5）。
图3a至c：SOE的先进阶段牵引21牙齿。
图4a和b：a.11牙齿牵引后; b. 牙齿被修整为更有利于牙龈乳头形成的三角形形状。图5：在邻面的唇侧和腭侧形成了大量的牙龈组织。在血管化程度更高的腭侧发现了更大体积的牙龈。
为了确保牵引不会造成咬合干扰，需要预先调磨牙齿的切缘和腭面。在牵引过程中，我们看到21牙齿根部的一部分在颈部区域保持暴露，这表明，一个没有牙周附着的区域位于龈下。有时根部暴露表明，牵引过快且力量过大会损伤牙周韧带。
为了完成SOE过程， 托槽被动地被重新定位（图6a-c）, 并且使用刚性的方弓丝，以便不会发生移动。在牵引过程之后，牙齿显著松动。在一个为期六个月的稳定期内，患者的弹性韧带发生了变化，但没有发生牙齿的移动。
这个保持阶段旨在促成新生骨的成熟。骨成熟是种植成功的基础。六个月后，在稳定期结束后，牙龈体积得以保留，牙齿松动消失。在种植前，为患者拍摄CBCT。CBCT图像显示被牵引牙齿的根尖位于唇侧牙龈缘下方的位置。
接下来是手术治疗阶段。为了制作手术导板和临时修复体，并且同时又不会干扰种植，暂时取下前牙的托槽，手术后可被重新粘接。在种植体骨整合和种植体周围组织完全成熟后，侧切牙的近中侧三分之一缺失附着从而导致牙龈乳头根向迁移。因此，我们又利用口内的托槽将12和22号牙齿各自牵引出约1.5mm，以使之间的骨嵴沿冠向移动。该措施支持在种植体远中侧形成足够的牙龈乳突。
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步骤3：即刻牙槽嵴修复术（IDR）
该步骤包括用于骨和软组织重建的外科修复方案，以保持牙龈结构的稳定。这个IDR技术允许立即植入要补偿的牙槽骨内，用从上颌结节取的骨组织来重建牙槽骨，并在同一次治疗时即刻进行临时修复6-9。该技术可提供很多优点：微创及可避免进行复杂的骨和/或软组织移植手术，且通过在上颌结节取骨而降低并发症发病率6，9。
在慢速的正畸强迫牵引结束以及冠部牙龈结构改善后，才可以使用IDR技术。在正畸治疗后，显示两个中切牙唇侧骨壁仍然完全丧失且牙槽嵴骨也缺损。但根尖下面的骨量充分（图7a至e）。在石膏模型上制作种植导板和临时义齿，并确定中切牙龈缘理想的解剖位置（图8a至f）。
图6a至c：a.SOE结束。b. 临时修复被牵引的牙齿。c. 在稳定阶段的开始，托槽被粘接在被动位置上，无牙齿移动。
图7a：牵引后，在两颗中切牙之间仍存在牙槽嵴骨的缺损。图7b：CBCT检查显示，两颗中切牙的唇侧骨壁缺失。
图7c至e：唇侧探诊深度：11牙齿10mm和21牙齿9mm。
图8a至f：a-c. 在石膏模型上为两颗中切牙的位点设计合适的出龈轮廓。d和e. 制作临时修复体和f. 手术导板。
根据对美学和功能的要求，制定了以下的治疗计划：无创拔除11和21牙齿（图9a和b）；搔刮拔牙窝；在正确的三维位置上即刻植入种植体，距离唇侧骨壁有约3mm的间隙，达到初期稳定（图10a至g）；制作具有理想出龈轮廓的临时修复体；如其他处所描述的6-10， 采用IDR技术纠正牙槽骨的缺损，并且用在上颌结节处取的皮质松质骨重建丧失的牙槽骨壁和两颗中切牙之间的牙槽嵴骨（图11a至c）。唇侧的骨缺损，用从上颌结节取的皮质和松质骨充填，移植骨块要适合缺损的部位，另外还要考虑到牙龈边缘2至3mm的生物学宽度。剩余的缝隙用取自同一供骨部位的松质骨充填，不改变重建的骨壁和周围的软组织。切牙之间的骨缺损被小心地骚刮并填充松质骨颗粒，以避免损伤牙龈乳头（图12a至c）。然后为患者进行即刻临时修复。拍摄X线片用于检查牙齿之间骨重建的情况。
图9a和b：a. 无创拔除无法保留的11牙齿，同时保留剩余的牙槽骨壁。b. 用一个牙周探针确定唇侧骨缺损的体积。
图10a至g：a和b. 在11位点腭侧骨壁区域的种植床预备。c. 种植体被固位在现有的根尖区骨和腭侧骨壁上。d 和e. 就位外科导板。f 和g. 确定间隙大小和骨量，中切牙位置的唇侧必须被修复。
图11a：在CBCT片上确定右侧上颌结节可用骨的高度和宽度。
图11b和c：从上颌结节取的用于移植的皮质松质骨。
图12a和b：使用修骨钳将移植骨修整到适合缺损的形状。
图12c：放置皮质松质骨以恢复唇侧骨壁。在两个种植体部位，在移植骨的髓质部分和种植体之间的间隙用压实的骨颗粒充满。在两个中切牙之间的龈乳头下，也小心地用骨颗粒填充并压实，以恢复之间的骨嵴。图13a：为了支持软组织的理想塑形，为患者戴入一个带有合适出龈轮廓的临时修复体。图13b：X线片显示在种植体之间放入的压实的移植骨。图14：术后6六个月拍摄的X线片显示种植体之间的骨已完全改建。
六个月后，再次的X线检查显示，种植体之间的牙槽骨完全恢复（图14）。现在可以开始正式修复。
稿源
本文摘自德国专业口腔杂志《Quintessenz Zahntechnik》
2018;44(10):1286-1303
作者：
José Carlos Martins da Rosa 博士
牙周和修复专家
Av. São Leopoldo 680
CEP 95097-350
Caxias do Sul / 巴西
josecarlos@rosaodontologia.
com.br
Juliana Romanelli 博士
São Paulo / 巴西
Luis Eduardo Calicchio 博士
Ateliê Oral 副主任
São Paulo / 巴西
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