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全口重度磨耗患者的数字化美学功能重建一例（I） —病史、临床检查、治疗计划

日期：2021/04/29

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数字化技术的普及正深刻改变着口腔医学。如今，随着CAD/CAM设备及口腔材料的不断发展，通过全数字化的流程实现微创的咬合重建治疗已成为可能。在数字化信息的辅助下，医生对于改善美观、恢复功能将更有把握，而这会给如今数量越来越庞大的重度磨耗患者的治疗带来诸多益处。本文分步详细报道了一例通过数字化流程和CAD/CAM复合树脂加法修复技术完成的全口咬合重建病例，并对所用到的一种新型功能评估方法进行了讨论。通过按扣式佩戴的诊断饰面可以对治疗前与治疗目标状态进行比较和评估；经口内调整验证后，诊断饰面的数字化信息将被采集并传输给技工室，以指导最终修复体的制作。

文章将分为两部分刊登。以下为先进部分，主要介绍患者的病史、临床检查结果、治疗计划，以及全口诊断饰面的临时修复。正式修复和对病例的讨论将在第二部分介绍，见本期第 33页到 39 页。

引言

牙齿磨耗是一种由机械、化学、摩擦等因素相互作用引起的牙体硬组织不可逆的丧失，因此是一种多因素现象。一般来说，牙齿磨耗是终身存在的生理现象¹，但在某些情况下会发生病理性加速，导致牙齿敏感、美学缺陷等一系列问题。导致牙齿硬组织丧失的病因可能是多方面的，并结合不同的过程，²如酸蚀症（erosion，酸导致）、磨损（abrasion，牙齿与食物或其他物体发生的机械摩擦）、磨耗（attrition，牙齿与牙齿之间的接触摩擦，通常与磨牙症等副功能有关）、内部碎裂（abfraction，牙颈部由于拉应力或压应力导致的硬组织丧失）等等。由于这种多因性，牙齿磨耗的治疗相当具有挑战性，特别是对于那些有口腔副功能的患者，成功确定并彻底清除病因是非常困难的。^3，4

最近，欧洲发布了牙列重度磨耗治疗共识。⁵虽然传统的全冠修复（不伴有根管治疗/伴有根管治疗后桩核修复）仍然是标准的治疗方法，但是共识鼓励“无创或微创治疗+补充预防措施”的方案，提倡“简单、逐步、可适、可修、经济”的治疗。如今，可靠的粘接技术和复合材料不仅可以满足上述要求，还可以很大程度地保存剩余牙体组织。⁶

在过去的几十年中，各种各样的微创及粘接技术不断涌现，^7-12 医生们得以在美观和功能上为患者提供更好的修复效果和更高的治疗成功率。此外，近年来迅猛发展的数字化技术也带来了新的治疗模式，无论在美学还是功能上，运用数字化的方法都可以进行精确的、可视化的分析，进而提高可预测性和结果的可靠性。

之前已经有文献报道过全程数字化全口咬合重建的病例，^13，14 涵盖了不同的工作流程（技工室、椅旁或混合流程），并提出了多种各具优势的重建方法。随着数字化技术的不断发展，数字化口腔在不断拓展着它的很大潜能，块状或盘状的CAD/CAM材料也在不断进步，这些材料比手工制作的具有更好的机械性能。^15-17

本文报道了一例全程数字化、应用粘接和无创技术完成全口咬合重建的病例，并详细描述了其从计划到实施治疗的整个过程。

病例描述

患者为一名46岁男性（图1a至c），因为牙列重度磨耗而来到瑞士日内瓦大学口腔医院寻求微创美学修复治疗。患者自觉微笑时无法露出牙齿，严重影响美观，这是他就诊的最主要原因。此外前牙磨耗还让他感到咬合困难（图1d至f）。患者自述体健，但曾有酸性饮食习惯。通过进一步追问病史，还发现患者有磨牙病史，因此他的牙齿磨耗是由磨损、酸蚀、磨耗共同导致的。口内检查发现全口广泛重度磨耗，以上前牙区最为严重（图2）。影像学检查还发现了一些龋坏（图3）。重度磨耗导致牙本质暴露；24牙已行根管治疗，9处恒牙破坏，17，16，15，14，24，25，26，36，37，45牙可见旧树脂充填物，27牙可见旧银汞充填物，患者患龋风险水平高（DMFT>12）；患者无颞下颌关节不适，无口颌面痛，颞下颌关节触诊及听诊无异常。

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图 1a 至 f：治疗前口外照。

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图2a至e：治疗前口内照。图3：通过影像学检查辅助诊断龋坏。

计划阶段

虽然患者唇颊面保留有釉质，但是舌侧磨耗暴露牙本质且切端长度丧失大于2mm，因此为ACE IV类缺损。¹⁸在此种情况下，按照欧洲发布的重度磨耗治疗共识，⁵ 除非患者要求治疗，否则仍以观察为主，即不治疗，同时告知患者保护措施，并定期安排复诊观察。然而，鉴于患者磨耗的稳定性及其恢复美观与功能的要求，我们决定实施修复治疗。

首先，患者接受了专业的牙周治疗和口腔健康宣教，并完成了龋坏的充填治疗和旧充填物的更换。对于暴露的牙本质，我们为其进行了即刻牙本质封闭（IDS，immediate dentin sealing）。在进行粘接步骤之前，先用多刃钨钢车针轻轻打磨基牙表面以暴露新鲜的牙本质，再按说明书使用酸蚀-冲洗系统（OptiBond FL；科尔）处理粘接界面，然后使用微颗粒填料的复合树脂（Tetric EvoCeram；义获嘉伟瓦登特）覆盖暴露的牙本质并充填影响修复的倒凹，不改变咬合接触点（图4）。最后抛光不规则的釉质边缘。

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图4：龋病充填治疗及牙本质即刻封闭。

由于全程使用加法修复，因此没有进行任何额外的牙体预备。

在数字化信息采集阶段，首先使用肌动描计系统记录下颌运动轨迹（BIO-key；Bioket）（图9和10）。使用TRIOS 4口内扫描仪（3Shape）获取光学印模，并将获得的STL文件导出发送给技工室。

使用CAD/CAM口腔数字化设计软件（TRIOS Design Studio；3Shape）设计数字蜡型时，设计尽可能地遵循微创原则（图5）。因此，我们选择了不进行牙体预备的方案来提高垂直距离（VDO）。在数字化𬌗架上将切导针抬高4mm，这样就可以使前牙获得一个正确自然的外观，具有正常的长宽比。完成数字化的诊断蜡型设计后，使用弹性树脂材料（Multistratum Flexible A3；Zirkonzahn），通过数字化双切削方法制作加法式的诊断饰面并戴入口内，其固位方式为按扣式（图6）。

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图5：数字化印模及模型（先进行）；数字化蜡型（第二行）；配准后进行设计分析（第三行）。

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图6：（a至c）切削制作的按扣式诊断饰面，就位于3D打印的模型上。（d）组织面观。

和传统的诊断饰面一样，按扣式诊断饰面戴入后需要从语音、功能、美观各个角度进行评价（图7），内容包括唇面形态、微笑曲线、龈缘高度、轮廓形态等。首先进行基本的面部分析：瞳孔间连线作为确定水平面的参考，眉间点-鼻尖-颏部的连线作为确定面中线的参考，患者大笑时上唇长度则作为确定龈缘形态的参考。之后，还进一步分析和调整了𬌗平面、颌间距离以及动态咬合关系。

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图7：（a至c）患者戴入按扣式诊断饰面。

在调整诊断饰面之后，进行第二次下颌运动轨迹描计（图9和10），并与治疗前的轨迹进行比较。在不影响美学效果的前提下，对诊断饰面进一步调𬌗，使其在前伸和侧方运动时的轨迹尽量接近治疗前。

由于这种按扣式诊断饰面可以承受咀嚼运动，因此患者可以佩戴它回家，以便从美学和功能角度做进一步的评估。佩戴一个月后复诊，检查后，再次口扫并将全部信息传回技工室。

数字化信息经确认后，使用CAD/CAM复合树脂块（Lava^TM Ultimate；3M）进行后牙全覆盖式𬌗贴面、前牙V形或传统型贴面的切削制作，在3D打印模型上进行试戴调磨（图8a至c）。按Magne 的技术方案对前牙修复体（13，12，11，21，22，23，33，32，31，41，42，43牙）外观做进一步的调整。回切前牙修复体唇面（图8c），然后使用不同颜色和透明度的复合树脂材料（Inspiro SW and blue effect；Edelweiss DR）手工进行个性化处理（图8e）。此外，按照患者要求在36牙冠颊面上绘制了个性化图案（图8f）。

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