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先进部分（见本刊第 21 页至 27 页）主要介绍了患者的病史、临床检查结果、治疗计划，以及全口诊断饰面的临时修复。接先进部分内容，本文将展示正式修复的结果，并对重度磨耗修复和本病例进行探讨与总结。
修复阶段
修复阶段以四个象限分别进行，并且首先恢复后牙，以便获得稳定的咬合。
首先在患者口内试戴𬌗贴面，检查邻面接触关系及边缘适合性。接下来对修复体组织面进行粘接前预处理，即27μm氧化铝喷砂处理+硅烷偶联剂（Monobond Plus; 义获嘉伟瓦登特）处理60秒，吹干。最后涂布粘接剂（OptiBond FL）20秒，吹薄。为了防止粘接剂提前固化，该过程应避光。
使用橡皮障隔离术区，依次完成各个牙位的修复体粘接。用成型片保护邻牙，先用27μm Al3O2喷砂清洁基牙粘接面（图11a），再用37%磷酸凝胶酸蚀牙釉质表面30秒（图11b），最后用小毛刷蘸取粘接剂在粘接面涂布15秒，避光轻吹5秒（图11c），完成基牙的预处理。将光固化树脂水门汀（Tetric EvoCeram）从冰箱中取出并恢复至室温后，将其覆盖于整个预备面。就位复合树脂嵌体，用超声树脂头按压使其达到终位（图11d）。使用牙周探针清除多余的粘接树脂水门汀，在邻面接触区则使用牙线（Oral-B SuperFloss; Procter&Gamble）进行清洁。在𬌗面、颊面、腭面分别使用强力LED光固化灯光照至少60秒，粘接水门汀完全固化后，对粘接边缘进行抛光。完成上述全部步骤后去除该区段的橡皮障，对其余三个象限重复进行同样的操作（图11e）。在所有后牙区完成修复体粘接后检查静态和动态咬合，调𬌗，结束治疗。患者后牙区有稳定的接触，而前牙区开𬌗。
数字化切削制作的按扣式诊断饰面原为全牙列式，在尖牙远中断开后，可作为前牙的临时修复体。
第二天，按照同样的步骤完成前牙修复体的粘接。上橡皮障，首先进行 11，21 牙的粘接以保证中线正确，再依次向左右扩展，对称完成前牙修复体的粘接操作（图12）。过大的倒凹已经在IDS即刻牙本质封闭时完成了充填治疗（见本文先进部分）。小的倒凹则被树脂水门汀充填。下前牙的操作同上。
完成粘接后，抛光边缘，略微调整咬合，即完成了最终的修复。三个月后复诊，拍摄口内照（图13）、口外照（图14）及全口X线片（图15）。根据欧洲牙列重度磨耗治疗共识，制取全口数字化印模，并让患者在睡眠时佩戴保护𬌗垫。患者具有高患龋风险，因此给予其口腔健康维护指导（刷牙及使用牙线），每6个月进行一次常规洁治并在邻面和舌/腭侧涂氟（Duraphat；Colgate）。在治疗完成后描计肌动轨迹图17和18，并与之前的数据进行比较，可见患者无论在功能还是美观上，都达到了一个稳定理想的状态。
由于患者没有戒烟，牙齿上有色素沉着，但这可以通过洁治轻易去除。图16 所示为治疗后15个月的状态。
图 11： （a 至 e）逐步完成左上后牙区后牙修复体粘接。
图 12： （a 至 d）前牙修复体粘接。
图 13： （a 至 e）治疗后口内照。
图 14：（a 至 f）治疗后口外照。
图 15：治疗后影像学检查。
图 16：（a至e）治疗后15个月复查。
讨论
本全口咬合重建病例遵循了微创治疗理念，采用无预备的粘接修复，很大程度地保存了剩余牙体组织。
目前，对于最适合牙列重度磨耗重建患者的修复材料仍有争论，最近的一项系统综述显示，目前并没有明确证据表明某一种修复材料明显优于其他材料。临床上一般根据具体病例及患者的经济情况选择合适的材料。20 现有的临床研究及病例报道显示，现代的复合树脂材料在治疗重度磨耗患者时具有良好的表现，21，22 其中，3M Lava™ Ultimate CAD/CAM树脂块的机械性能很好，其弯曲强度更高，更适合于牙齿磨耗的治疗。23，24 此外，Wendler等人 25 的一项最新研究还发现了一个意料之外的现象：虽然在静态加载时CAD/CAM树脂块的机械强度低于陶瓷材料，但3M Lava™所能承受的动态负荷很高，与二硒酸锂增强型陶瓷相当。当面对咬合副功能造成的重度磨耗患者时，这种材料对反复出现的副功能运动所引起的较大循环作用力有益。这种材料的另一个优势在于其可修复性，具有副功能的患者需要长期维护治疗，例如处理前牙修复体破损等情况，使用树脂材料会使得维护更加容易。26
CAD/CAM材料，无论是树脂或是瓷材料，最主要的问题在于美学性能。由于材料色度单一，难以呈现逼真自然的效果。即便为患者选择透明度高的材料，如果不结合其他的材料或方法，也难以在前牙区取得理想的效果。27 因此，本病例在前牙修复体做唇面回切，再使用不同颜色和透明度的复合树脂材料手工分层堆塑，进行个性化处理，这样既克服了美学效果的短板，又不影响修复体的机械性能。
目前，对于抬高咬合垂直距离（VDO）会带来哪些生理或病理变化尚无明确的研究结果，但也有学者对此发表了一些观点。28 Abduo29 在最近发表的一项综述中提到，在4mm以内抬高VDO是安全可控的。在全口重度磨耗治疗中，抬高VDO可以创造修复空间，实现无创修复，以及尽可能多地保存剩余牙体组织。
在本病例中，为了防止抬高VDO后出现问题，患者佩戴了按扣式诊断饰面1个月，事实表明，这种诊断饰面对于加法修复牙列磨耗患者时的试抬高治疗非常有效。本病例中，医生为上下颌牙列均制作了按扣式诊断饰面，由于材料具有良好的弹性，可以利用牙齿天然的倒凹将其固定于口内，非常简单方便。而且，即便是菲薄的修复体，也可以通过切削加工的方式制作完成。使用这种诊断饰面行功能与美学评估，不仅为医生提供了便利，也使患者更为舒适。医生还可以通过粘接树脂或调磨的方法，简单快捷地实现对修复体颜色、形态、牙齿位置的调整。在本病例中，医生通过让患者佩戴按扣式诊断饰面一个月确定了新的VDO是合适的，为最终修复奠定了基础。
除了牙列重度磨耗，本例患者咀嚼系统无功能性疾病：
1. 无咀嚼不适，除了前牙由于缺乏接触而难以切咬外，患者的关节在生理范围内运动自如。
2. 无口颌面痛、头痛、颈部肌肉疼痛的症状或体征。
3. 颞下颌关节听诊无弹响，无器质性改变。
4. 咀嚼肌及颈部肌群无触痛。
本病例中，医生在治疗前、治疗中及治疗完成后均通过肌动轨迹描计图对患者的重建治疗进行了功能分析（图17和18）。肌动轨迹描计图是一种3D描计分析方法，可以对咀嚼运动中肌肉运动的协调性进行定量和定性分析。30 改变VDO会使前导发生变化，从而影响前伸和侧方运动模式。本着微创的理念，我们通过肌动轨迹描计分析，使治疗前后的运动轨迹尽可能接近。
虽然在治疗前后很大开闭口运动没有明显改变，但在治疗前，右侧后牙在下颌向前运动时不能即刻分离，治疗后这一问题得以消除。很大功能运动范围在治疗后减小了0.5cm，这可能与修复体厚度占据了一定运动空间有关。治疗前，患者数年没有有效的切导，而治疗后，前牙切端长度恢复，患者重新建立了前伸切导，这也提高了本体感受器的敏感度，可能是治疗前左侧咬不实的症状在治疗后完全消失的主要原因。侧方咬合方面，侧方切导斜度（在正面运动轨迹曲线上可以观察到）在正面看几乎水平，且左右对称。通过按扣式诊断饰面恢复咬合面形态后，不仅静态的颌位关系发生改变，动态的运动模式也随之发生改变。经过反复的功能运动检查，医生对诊断饰面进行细微的调整，使侧导斜度尽可能水平、且接近治疗前的情况；调前的尖牙保护也被调整为组牙功能（与治疗前一致），虽然减少尖牙长度会牺牲一定美学效果。有趣的是，调后，不仅正面观的运动轨迹发生了改变，水平面的运动轨迹也即刻发生了改变：侧方运动轨迹前移，角度相较于之前的深角也更加水平。文献中关于肌肉运动轨迹临床意义的分析较少，但本病例获得的描计图与Papini等人31的报道一致，在该文献中，正面观的描计图可以看到侧方切导斜度增加，同时水平面的描计图可见侧方运动的前1/3曲线更加后移。从临床反应来看，患者更适应水平一些的侧方切导斜度。
图 17：
开闭口和前伸运动的肌动轨迹图：
治疗前（左）、戴入诊断饰面（中）
及正式修复后（右）。
图 18：
侧方运动的肌动轨迹图：治疗前
（左上）、戴入诊断饰面即刻（右
上）、戴入诊断饰面并调整咬合后
（左下）及正式修复后（右下）。
结论
目前，关于牙列重度磨耗的修复治疗，尚无证据等级较高的文献支持。本文报道了一例复杂牙列重度磨耗患者的治疗过程，通过全程数字化方法，使治疗过程更简单、可预测，且达到了理想的美学与功能重建效果。关于这种治疗方式的长期预后，以及肌动轨迹分析的临床意义，还需要进一步的临床研究与观察。如何更好地理解肌肉运动轨迹分析，值得更为深入的研究。
作者 :
Carlo Massimo Saratti 博士
高级讲师
瑞士日内瓦大学附属口腔医院
龋病与牙体牙髓科
Carl Merheb 讲师
瑞士日内瓦大学附属口腔医院
龋病与牙体牙髓科
Leonardo Franchini
私人执业牙科技师
意大利佛罗伦萨
Giovanni Tommaso Rocc 副教授
瑞士日内瓦大学附属口腔医院
龋病与牙体牙髓科
Ivo Krejc 教授
瑞士日内瓦大学附属口腔医院
龋病与牙体牙髓科
通讯作者 :
Carlo Massimo Saratti 博士
瑞士日内瓦大学附属口腔医院
龋病与牙体牙髓科
Rue Lombard 19
Geneva 1205 / 瑞士
carlo.saratti@unige.ch
稿源
本文摘自口腔专业杂志《The International Journal of Esthetic Dentistry》
2020;15(3):242-262
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