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本文介绍了两个即刻全牙弓种植体支持式修复的病例报告。病例中使用了面部参数确定预期边缘（AIE）的位置，以这些参数为导向制定终末牙列的治疗计划，获得正面相以评估面部三部分和面下三分之一的对称性。通过侧面相，临床医生可以测量Holdaway's角、鼻唇角以及颏唇沟的深度和解剖结构。面部评估是一种辅助临床医生在缺乏牙标志点的情况下确定理想牙齿位置并实现牙齿面部美学的有效诊断工具。
口腔修复科医生致力于重建比例理想、看起来自然的牙齿美感。为此定义了许多美学比例，例如黄金比例、递归美学牙齿比例和黄金百分比。1-4 女性化和男性化的设计都已被描述且与面部形状相关。5-9 与微笑框架有关的牙齿位置也已成为分析对象，牙齿龈缘相对于彼此以及相对于唇线的位置也须纳入考虑。
全牙弓修复不仅可以帮助临床医生重现美丽的笑容，还可以重建理想的面部美学比例。面部分析已被应用于确定咬合垂直距离（occlusal vertical dimension，OVD）。 10，11临床医生可以更改OVD和其他面部参数，例如面部比例、鼻唇角、Holdaway's角、颏唇沟以及嘴唇的支撑、位置和对称性。所有这些要素都可以大大改善整体美学效果。12，13
将面部作为诊断工具的能力可以帮助临床医生实现很好的牙齿和面部效果。本文将通过两例病例展示一种与All-on-4种植修复结合的面部分析方法。
术前准备
结合各方面的牙周和口腔检查，获取锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomographic, CBCT）以评估现有牙列的状态以及骨量和牙弓形态。获取面部相以评估对称性和比例。病例1中的患者图片展示了手术前、手术方案以及种植体植入的过程。
正面相提供面部三等分信息：面下三分之一的比例、嘴唇长度和嘴唇动度（图1a）。面上三分之一是发际中点到眉间，面中三分之一是眉间到鼻中隔下点，而面下三分之一是鼻中隔下点到颏点。面下三分之一被进一步评估以测量合适的上部三分之一（鼻中隔下点到口点）到下部三分之二的比例（口点到颏）。从嘴唇和小柱的交界处到上唇下边界的平均嘴唇长度为23.0mm（男性）和20.0mm（女性）。上唇从息止到很大笑容位置的平均垂直运动范围为6.0mm到8.0mm。14
侧面相用于评估Holdaway's角、鼻唇角、颏唇沟深度和解剖结构以及上唇和下唇外翻（图1b至d）。Holdaway’s角是从鼻根点到颏点以及从颏点到上唇前部投影的角度。理想情况下，该角度为10度。15
在整形外科文献中已经报道了各种测量鼻唇沟的方法。16，17本文作者更倾向于对鼻小柱的投影到上唇体部的投影进行测量。对于男性来说，理想角度为93到98度；对女性而言，为95到100度。18 颏唇沟的深度是以颏点到下唇最前部的直线为参考测量的。此凹陷应不超过4.0mm。此外，理想的颏唇沟解剖结构中，在垂直位置上，颏点到嘴唇前缘连线的延长线应与鼻具有从角部到唇部前投影的直线，如果向上延伸，将与鼻中隔下点交叉。15最后，评估唇部的前-后位置来判定是否有过突或其他不足。
使用Lucia夹记录正中关系位（centric relation，CR），并制取印模。转移面弓，以便将模型固定于CR。
接下来可以开始计划理想切缘（AIE）位置。需要考虑的因素有很多。随着年龄的增长，上颌牙齿的暴露由于其弹性和体积的丧失而减少。19-21唇嘴长度、22嘴唇动度23以及唇填充剂的存在也会影响切缘的显露。如果仅治疗单侧牙弓，则首先应矫正对侧牙弓中存在的严重错位的牙齿以及急性病变。一般在手术步骤前进行口腔清洁（译者注：去除菌斑和牙石），并在术前1周使用洗必泰。
图1a至j：病例1中的术前和手术方案以及种植体植入过程。（a）面部比例：面部三等分用白实线表示，理想情况下，各部分长度应相等。面下三分之一的上边界位于鼻中隔下点，下边界为颏点，并通过横贯口裂位置的白色虚线分为上部和下部。理想的测量值应为上下占比分别为三分之一和三分之二。唇长用红实线测量，描述了从嘴唇和小柱的交界处到上唇唇红的下边界。（b）Holdaway’s 角：从鼻根点到颏点连线以及从颏点到上唇最前部连线所成的角。（c）鼻唇角：由嘴唇和小柱的投影产生的相交线形成的角度。（d）颏唇沟。当从颏点到下唇的前缘画一条直线时，该沟的深度范围应为2.0到4.0mm。这条直线也应该在垂直平面上与鼻中隔下点相交，由红虚线表示。（e）测量AIE到骨嵴的15.0mm的距离。（f）在修复体就位下，对理想骨临床区域的软组织环切。（g）放置前部种植体并选择合适的多极基台。（h）开放式印模技术的椅旁方式。（i）临时基台拧入前部种植体以将无凸缘假牙连接到基台上。（j）将无凸缘假牙粘接到临时基台。
手术过程
在牙齿周围行沟内切口，在无牙区域行牙槽嵴顶切口。在上颌结节的远中行了减张切口，在后磨牙垫行颊侧减张切口。翻全厚瓣，拔除余留牙。如有必要，降低嵴顶以达到术前确定的距离AIE（图1e）至少15.0mm的距离。然后放置无凸缘假牙以评估面部支撑。如果预计会出现不足，则可以沿水平、垂直和/或前后（anterior-posterior，A-P）方向移动，以改善面部支撑和对称性。重新定位垂直方向可能需要使用咬合记录材料进行重衬，以增加OVD或旋转牙齿倾斜轴。如果需要减少OVD，可以减少或去除义齿的凹陷面。
只要嘴唇的长度或动度不偏离正常的结构和功能，最终静息和微笑时的切缘暴露应与患者的年龄或更显年轻的外观相称。19-23 适当去除牙槽嵴能够为足够的修复材料提供空间以进行最终修复（NobelProcera切削杆和丙烯酸修复体，或切削的氧化锆修复体），并应确保在很大微笑时假体到牙龈的过渡区域不可见。
种植体植入
腭侧瓣在最理想的骨区域处被置于前部种植体上（图1f），行组织环切来建立前部2颗种植体的标志点。植入前部种植体后，多极基台（MUA）分别与之连接。在基台连接杆在位的情况下，插入修复体来确认最终的螺丝通道处于合适的位置，不太偏腭侧或舌侧（图1g）。在预计的后方种植体位点，骨面应该修整为斜面来保证种植体冠方部分于骨嵴顶平齐。接下来植入后部种植体。如果没有后部标志点，比如拔牙窝，应采用手术导板来确保后部种植体的植入能使A-P径很大。
在用3-0铬肠线缝合组织之前，先放置开放式印模转移杆，以确保没有软组织夹入。将与pattern resin（GC公司）连接的板增强杆（Yates Motloid）粘接到转移杆。压印顶盖（图1h），并取开放式印模（Miratray，Hager & Werken公司）。在技工室的技师根据印模制作软组织模型的同时，将两个临时coping拧入前部的MUA，并覆盖上一块无菌手套（图1i）。将Unifast义齿丙烯酸树脂（GC公司）注射到coping周围，并将上颌修复体靠在上腭上就位（图1j）。应有足够的Unifast 材料来连接coping和修复体体。
义齿丙烯酸树脂固化后，获取记录。用树脂将coping连接到修复体中，转移面弓，技工室的技师将上颌修复体安装在模型上。需要注意的是，当在下颌进行该手术时，牙龈翻瓣可使颏孔可见，从而引导后部倾斜种植体的植入。此外, 需注意颏孔前袢存在的可能。24
病例1
侧面轮廓分析显示，Holdaway’s角为3度，这表明需要重新定位上唇和下巴（图2b）。鼻唇角由于唇部和鼻小柱的突出而非常尖锐。上唇后退似乎可以打开并改善鼻唇角。颏唇沟非常深，关键的标志点（颏点和下唇的前部投影）偏离了垂直位置，需要使下唇后退，下巴前移和修复体对颏唇沟支撑的增强。根据患者的年龄，静息位时，其AIE位置理想情况下应露出1.0至2.0mm。微笑时，切缘需要重新向高级方向定位约4.0mm。闭合时，她的侧面相显示她的上颌切牙在干湿线前方2.0mm处。基于相对于鼻中隔下点而言过大的颏唇沟和下唇红的边界，她的下唇突出了约3.0mm。因此，上颌切牙需要向后重新定位5.0mm。这或许可以改善她的鼻唇角和面部轮廓。她的上颌中切牙位置将决定下颌切牙的位置并改善下唇的位置。这将进而改善她的颏唇沟解剖结构。
图2a至g：
病例1：（a）正面相显示上颌过多，面下三分之一上部和下部偏离1/3和2/3的比例。（b）侧面相来评估Holdaway’s 角、鼻唇角、颏唇沟深度和唇位置。正面相（c）初始阶段，（d）临时修复阶段，和（e）治疗的终末阶段，（f和g）说明面型明显改变的侧面相。
测量患者的下面部三分之一，以确定现有的OVD并确定与其理想情况的偏差。由于发现她的面下三分之一比中、上三分之一长约4.0mm，新修复体的目标是使OVD向前降低4.0mm，并重新建立下三分之一的对称性。遵循上述手术方案后，患者的外表在临时修复阶段得到了明显改变。如有必要，可以对终末修复体进行微小的改动以达到理想的面部和牙齿美学效果（图2c至2g）。
病例2
这位55岁女性的正面面部分析显示面下三分之一不足（图3a）。由于唇侧突出的牙齿而导致的凹陷明显可见。侧面轮廓分析显示，患者下颌骨过度旋转，Holdaway’s角大于10度，这继而使下巴向前移动太多（图3b）。由于唇侧突出的牙齿，鼻唇沟角度过大。需要切牙后退，并尽可能减少唇侧移位的牙槽突以内收嘴唇。由于下切牙突出和牙列支持丧失，其颏唇沟比理想的4.0mm凹陷深得多。下面部三分之一的缩短也使她的鼻唇沟和木偶线更明显。
图3a至h：病例2：（a）正面分析表明面下三分之一不足。（b）侧面观说明Holdaway’s角、鼻唇角、颏唇沟和唇位置不理想。治疗过程和面型的改进：（c和f）初始阶段，（d和g）术后2周，（e和h）治疗的终末阶段。
她的侧面特写显示，她的上颌切牙在干湿线前面2.0mm，并且由于相对于鼻中隔下点过大的颏唇沟和下唇红边缘，下唇张开了约2.0mm。因此，需要将上颌切牙向后重新定位4.0mm，其上颌AIE位置向切端方向移动4.0mm 并向后移动4.0mm。
测量她现有的OVD，发现面下三分之一比她的面中三分之一和上三分之一短了约6.0mm。因此，设计新的修复体可使她的OVD向前增加6.0mm。按照手术方案，患者的牙齿和面部美学得到了显著改善（图3c至3h）。
讨论
长期数据可以为All-on-4种植体修复治疗计划提供支持。25-32 使用该方法时，治疗计划的制定不仅基于面部解剖结构，还应考虑患者的年龄。嘴唇的长度会随着时间而变化，并决定静息位时切牙的显露。面部填充可以缩短或延长嘴唇。整形外科文献认为，女性鼻唇角的钝角角度比牙科文献中认为的小，但牙科文献中很少有（如果有的话）关于颏唇沟的报道。然而，它们有明确的解剖学定义。
即使没有牙科相关因素，也可能会发生面部老化。某些骨骼衰老因素会导致下颌升支高度和下颌骨体长度的减少以及下颌角的增加。33-35这些骨性改变以及软组织的缺失都会促进面部衰老。无牙颌、牙齿的病理学移位、垂直向上颌过突、后牙咬合丧失、畸形、牙齿发育异常（即牙釉质发育不全）和医源性牙科只是可以改变面部解剖结构众多因素中的少数几种。通过了解面部衰老过程和与年龄匹配的牙科美学，临床医生不仅可以更好地控制修复体对牙齿的影响，而且可以更好地控制修复体对面部的影响。
采用牙科面部治疗方法进行All-on-4治疗计划时会遇到挑战。严重的骨性畸形会限制或降低预期的目标。对于SNA角接近70度的III类骨骼关系，如果上牙不前倾将无法获得美观的前牙结构，以致于无法实现理想的牙面效果。修复体的位置相对于下颌牙弓的位置可能太靠后或太偏腭侧，这会导致修复体的凸缘并影响语音。严重的II类骨骼关系需要进行增加OVD的修复，这可能会加剧骨性畸形并侵犯舌头的空间。
结论
All-on-4全牙弓修复方式的理想目标是重建牙和面部美学、语音和功能。对于面部解剖的理解能够帮助临床医生决定很好的切端位置，这继而能够提高牙和面部的修复效果。
作者
Ernest S. Orphanos 博士
美国牙周病学委员会
dro@center4smiles.com
致谢
作者声明此研究没有相关的利益冲突。
稿源
本文摘自口腔专业杂志《The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry》2019:39(1):57-64
doi:10.11607/prd.3563
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