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支撑区中的乳牙早失可能会因牙齿移动而干扰乳牙与恒牙之间的间隙微调整平衡。牙齿近中移动的趋势会导致支撑区的间隙变窄，而且由此所带来的继发性拥挤通常也只能通过复杂的正畸治疗来解决。然而，不仅仅单颌的矢状间隙平衡会被破坏，而且还会波及到𬌗调整。针对这些问题，作者在本文中介绍了生理性替牙过程的基本术语，并探讨了牙齿移动的问题和对牙齿替换的影响，以及正畸治疗的结果，其中还包含了前磨牙的拔牙决策。
关键词：乳牙早失，牙列发展，继发性拥挤，牙齿移动，替牙
引言
当发生牙齿错位和颌骨发育异常时，从儿童到成人这一生长发育过程中的遗传和外源性因素，尤其是在功能习惯（舌功能、呼吸、吞咽等）的影响下，会影响颅面发育37。近年来，由于口腔卫生的改善，乳牙早失的发生频率已显著降低，因此，正畸的重点更多地转移到了纠正功能干扰上40。但是，在生理性替牙之前，因龋病而被拔除乳牙的儿童仍不在少数。
乳牙的过早脱落与错𬌗畸形的发展2，4，36和正畸治疗的必要性密切相关11。除了功能性问题之外，牙齿错位还对儿童和青少年口腔健康相关的生活质量产生负面影响20。最终导致的结果是，在大多数情况下需要进行复杂的正畸治疗，包括前磨牙的拔除。
乳牙终末平面（postlacteal plane）：该术语是指在乳牙𬌗阶段，上下颌乳磨牙远中面的垂直终线。根据咬合位置的不同，上下颌乳磨牙的远中面可以呈一直线，也可能呈台阶式。 从生理上讲，在替牙的静止期，大约有约 1/2 前磨牙宽度的磨牙区存在 II 类咬合。在 53% 的患者中，第二乳磨牙的终末平面属于平齐型，因此下颌远中的约 1/2 前磨牙宽度的乳磨牙咬合面位于先进恒磨牙（六龄齿）区域，在进一步发育中调整为 I 类咬合。
灵长间隙（primate space）：也称为猿猴间隙，生理上来讲仅出现在乳牙列，它位于两颗上颌尖牙的前方或者两颗下颌尖牙的后方。在上颌中，女孩为 0.97 mm，男孩为1.4 mm；在下颌，女孩为 0.74 mm，男孩为 1.15 mm1。
替牙间隙（leeway space）：这里涉及的是在支撑区的一个占位（间隙储备），这是支撑区的乳牙与恒牙之间的宽度差异所致。在上颌，男孩为 1.3 mm，在女孩中为1.5 mm；在下颌，男孩为 2.3 mm，女孩为 2.6 mm。
E 间隙（E-Space）：这是第二乳磨牙和第二恒前磨牙之间的大小差异。下颌每侧平均 2.5 mm，上颌每侧平均 2.3mm。与替牙间隙相比，单纯考虑 E-Space 可能模拟出过大的间隙储备（相差约 1 mm）19。谨慎解释！
栏1：名词解释
牙列替换 — 一个生长、发育和功能协调的系统
从乳牙列过渡到恒牙列主要划分为三个阶段，并通过对可利用间隙与需要间隙之间变化的精细调整，在以功能为主的原则下实现上下颌的正常发育。
在6至8.5岁的先进阶段中切牙替换，并且在磨牙区域形成后，先进恒磨牙成为先进颗萌出的牙齿。明显更宽的（需要间隙+5.5mm）上颌切牙通过前伸萌出及同时发生的颌骨横向生长过程得到调整。此时，下颌前牙（需要间隙+3.8mm）处于生理性的拥挤状态（1至2mm）， 并且由于平齐型终末平面（见栏1）， 先进恒磨牙大部分为尖对尖的𬌗关系。在此阶段，由乳尖牙和先进、第二乳磨牙组成的支撑区既可作为矢状支撑又可作为垂直支撑。
经过1.5年的静止期后，支撑区发生了变化，第二恒磨牙开始调整。下颌的替牙始于尖牙的“远端（distal tip）”（诱导颌生长），然后长出先进和第二前磨牙。替牙间隙（leeway space）中剩余间隙被用于先进恒磨牙（六龄齿）的调整（请参见栏2）。如果上颌的萌出顺序为4-3-5，则先进个前磨牙会在多余间隙区萌出。之后萌出的尖牙（需要间隙+2mm）关闭了前面的间隙，并推先进前磨牙向远中移动。第二前磨牙产生更多的间隙，并可以进行先进磨牙的精细调整。如果第二前磨牙迟萌，可以调磨第二乳磨牙的近中面，以允许先进前磨牙向远中移动。异常的萌出顺序4-5-3（约50%）预示着会发生尖牙外突和远中𬌗。大约在21至35岁智齿萌出后牙列结束调整38。
即使间隙平衡的最小偏差也会干扰恒牙的调整。这适用于支撑区域中的牙齿以及先进磨牙的调整。先进磨牙的调整模式（请参见栏2）与间隙比例紧密相关。因此，在干扰时还必须预估对颌位调整的影响。
• 对于大颌类型，上颌先进磨牙在与乳磨牙相距一定距离处萌出，并与下颌先进磨牙处于中性关系 6。
• 在平齐型终末平面的情况下，先进恒磨牙以单牙相对的关系萌出，并通过上颌的横向发育和 / 或在下颌磨耗的乳磨牙上的向前滑动，而调整至中性𬌗 47。
• 上颌的灵长间隙（primate space）通过尖牙填补，而下颌的灵长间隙部分被保留。因而，下颌乳磨牙会向近中移动（由此形成台阶连线）并发生中性𬌗调整 9, 10。
• 先进恒磨牙以单牙尖对尖形式萌出，并且灵长间隙不足，无法调整至中性𬌗。下颌先进恒磨牙需要利用替牙间隙向近中移 动，并进行中性𬌗调整 9, 10。
栏2：先进恒磨牙（六龄齿）的调整类型。
乳牙早失或者支撑区变窄的原因
必须要考虑到导致间隙丧失甚至乳牙早失的各种因素。最常见的原因仍然是乳牙因龋坏而被拔除。无保留价值的乳牙应拔除，但是建议，预先确定是否为患者戴入间隙保持器13。
如上所述，支撑区内的牙齿替换需做到精确到毫米的协调。近远中牙齿宽度的损失会产生负面影响。修复治疗也应考虑间隙保持的问题。为了保持近远中宽度，用金属预成冠进行修复是一个很好的选择。
因牙量（牙齿宽度）与颌骨骨量（牙弓长度）不调引起的牙齿原发性拥挤（注：女孩切牙总宽度超过34mm，男孩切牙总宽度超过36mm），可能会发生对应颌骨的吸收（图1a和b），进而导致支撑区变窄。对于六龄齿，这可能也是由于过早竖直实际上远中倾斜萌出的磨牙而引起异位萌出22。
图1a和b：病例：乳牙53的原发性拥挤所带来的下方基骨的吸收（a），以及牙16的异位萌出和乳牙55的吸收（b）。
图2a和b：病例：乳牙85的早失带来了45牙齿的延迟萌出（牙胚上方封闭的硬骨板）并伴随46和44牙齿随后向缺牙间隙倾斜。
外伤往往波及的是上颌乳前牙，但从正畸角度来看，这对替牙的影响较小，很少需要采取任何措施。医源性的损失可以通过，例如拔除下颌乳尖牙，来解决拥挤状况。然而，对于这个适应证的把握一定要谨慎，因为治疗不当就会导致上下牙列中前磨牙拔除（按照Hotz观点23），这种间隙平衡方式最终带来的结果很可能要比保持拥挤状态还要差24。
如果乳牙早失而没有外伤或龋病史，也应考虑是否存在罕见的一般疾病33。例如：低磷酸酶血症（hypophosphatasia）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis,LCH）、Chediak-Higashi综合征（Chediak-Higashi syndrome, CHS）、粒细胞缺乏症（agranulocytosis）都会出现牙齿早失。
乳牙早失的后果
原则上，Baume提出的牙齿移动原则（见栏3）不仅适用于恒牙移动，也可以很大程度上转移到乳牙列上。根据van Beek等人44的研究，产生这些移动的原因是多方面的，根据我们目前的理论知识，它们包括肌力、间隔纤维（transseptal fibers）的牵拉、咬合力以及牙列固有的近中移动。牙齿移动速度不是线性的，而且会随着时间的延长而下降。该移动包括三分之一的旋转和三分之二的平移。𬌗接触仅在很小的程度上防止这些移动。35预计不会对下方恒牙的矿化产生影响。15如果在生理替牙期前1.5至2年乳牙丧失，就会使其下方的恒牙发生迟萌（ 上面会形成硬骨板（lamina dura）， 图2a和b）， 并且先进恒磨牙会发生近中移动。Fanning18和O'Mera32的观点是，第二恒磨牙的萌出也会因此而加速。如果该时间段少于1.5年，则不会形成硬骨板，且牙齿萌出速度会增加。
通常可以预测，在拔牙后的前三个月中，牙齿移动很大28。已被证实的是，后续正畸治疗的必要性与早失的乳牙数量直接相关29。
• 拔牙后未经正畸治疗，相邻的牙齿会向缺牙间隙倾斜。
• 上颌牙齿移动速度高于下颌。
• 未萌出的牙齿更可能发生整体移动。
• 萌出的前磨牙向远中移动慢于磨牙的近中移动（尤其是上颌）。
• 如果后牙区的牙齿早失，可预期第二和第三恒磨牙早萌。
• 加速牙齿向拔牙间隙移动的影响因素包括：
- 邻牙的萌出，
- 牙根发育不全，
- 尚未完全萌出。
栏3：Baume8牙齿移动原则。
在观察受影响的各牙组或牙齿时，可以确定以下情况：乳前牙的拔除可能会导致上颌的生长受到抑制41，但是限制程度很难预测；然而，牙齿不会发生移动17。如果失去了先进乳磨牙，那么乳尖牙就会向远中漂移。
此外，根据文献可以得出以下说法27：
• 牙齿拔除后的时间越长， 出现缺牙间隙变窄的可能性越大。96%的拔牙间隙在12个月后，会显示出间隙缩窄。上颌第二乳磨牙显示出最高的缩窄频率和最快的间隙闭合。在下颌有若干拔牙间隙时发现没有变化。
• 上颌的速度高于下颌的速度，并在6到12个月后降低。下颌的间隙变化范围更大。
• 上颌第二乳磨牙的间隙损失很大，其次是下颌第二乳磨牙。上颌和下颌先进乳磨牙的间隙损失程度大致相同。在先进恒磨牙萌出之前，拔除上颌乳磨牙时会发生特别大的移动。
• 上颌存在牙齿近中移动，而下颌存在近中和远中移动。
• 预期不会自发地打开间隙。
对于牙列的发育， 间隙关系的变化会增加以下几点的风险：间隙狭窄和保持、 尖牙外突（图3a至c）、中线偏移、侧方反、在真性或者非真性凸颌（progenia）以及深覆𬌗时潜在的生长抑制。上颌先进恒磨牙在前移时也显示出特征性变化。牙齿围绕着近腭根的阻力中心发生倾斜和旋转（图4a和b），并且仅通过这种旋转就能将支撑区间隙缩窄了很大可达2mm的距离34。
图3a至c：
由于13和23牙齿高唇位（high-labial）萌出而显示的继发性拥挤。
图4a和b：
在原发性和继发性拥挤时的53、55、63和65乳牙早失。16和26牙齿的前移和近中旋转带来的横向问题是显而易见的（b）。
颌位的影响
如果因前移上颌先进磨牙萌出形成远中咬合，则在86%的病例中会导致II类𬌗的发展7，10。这意味着，即使在上颌发生小幅度的前移，也可能是造成II类𬌗发展的决定性因素。平齐型终末平面也能导致支撑区的下降并促使深覆𬌗的形成。上颌磨牙近中旋转的趋势导致上颌的横向变窄直至形成反𬌗（参见图4a和b）。
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正畸方面决策
拔牙还是不拔牙
在间隙平衡出现差异的情况下，也要考量是否拔除其他牙齿的问题21。然而，这一决策需要精确的正畸诊断，除了病史和临床检查外，还需要三维模型分析、全景片和头颅侧位图像测量的评估。只有结合三维模型分析和头颅侧位图像分析才能获得一个可靠的间隙平衡39。在计算中也要考虑切牙的倾斜度。另外，其他因素还包括垂直的头颅结构、根尖基骨（apical base）的大小和智齿的位置。定义正畸治疗目标后，可以计划相应的生物力学和支抗策略。
拔除前磨牙为继发性拥挤创造间隙
几十年来，系统性地拔除前磨牙以解决间隙差异问题一直是正畸的一个治疗策略25。经过仔细的测量分析，以此方式可以为每个颌骨带来大约14mm的空间。在大多数情况下，它会大于因前移而损失的间隙。为此，需要将近中和远中移动结合起来考量，才能精确地协调生物力学，以便达到移动牙体关闭间隙的目的。此处，其他关键因素还有前牙倾斜度的调整（转矩控制）和中性𬌗的建立。这也包括精确的支抗控制。这些治疗都绝非易事，需要使用多托槽矫治系统（multi-bracket appliances）（图5a和b），必要时还需结合其他附件，例如横腭弓（transpalatal arch，TPA）和颌间橡皮圈，以及并不少见的骨性支抗用的微螺钉。活动矫治器几乎无法满足这些要求。
原发性拥挤 — 基骨吸收的治疗
在极少数情况下，需要防止上颌尖牙下方基骨的吸收。对于某些患者，在先进磨牙上使用正畸矫治器（分离橡胶圈、黄铜结扎丝或部分多托槽矫治器，图6a和b）可以避免拔除乳磨牙。这可以暂时解决问题，并可以重新评估混合牙列的第二阶段。否则，原发性拥挤就会是控制性拔牙23或早期恒牙列系统性拔除前磨牙的少数适应证之一。
图5a和b：病例：因乳牙早失所造成的上颌和下颌恒牙列的继发性拥挤。如果是矢状骨直面型，通常只能通过拔除前磨牙来解决。
图6a和b：在下方吸收的情况下，通过部分多托槽矫治器使16牙齿向远中移动。图7a至c：使用分裂基托打开间隙。16牙齿因乳牙55的早失而前移（a和b）。间隙打开后的状态（c）。
图8a和b：病例：应用Pendulum 矫治器使先进磨牙远中移动（a）和使用多托槽矫治器矫正后的同一患者视图（b）。
图9a和b：病例：通过唇档竖直或者保持下颌先进磨牙（a）以及在先进前磨牙远中倾斜情况下借助压力弹簧打开间隙（b）。
前移 — 在上颌推磨牙向远中移动
如上所述，作为咬合关键的六龄齿5易于发生早期前移。发生的倾斜结合近中旋转也会产生横向效果，并可能导致形成反𬌗。可以借助一个带有远中段的分裂基托（图7a至c）来纠正轻微的前移或者倾斜42。在进行早期矫正时，超过正畸指征组（KIG）P3（缺乏的间隙量超过3至4mm）的使用Berendonk或Moyers30分析法是可行的。在略微更好的控制下，多带环（multi-band）技术中的压缩弹簧具有类似的效果。通常，超过3.5mm的前移，应该考虑通过牙齿拔除的方式来获得间隙。
在法定健康保险的范围内，如果要想达到牙体控制性移动只能采用口外支抗的头帽（Headgear）43。所有口内支抗，例如Nance矫治器、Pendulum矫治器14，45（图8a和b）、Distal Jet矫治器26和Wilson弓31或骨性支抗诸如Beneslider46都不包含在保险内。这些通常必须在更大的距离时被使用，否则所产生的对抗力会导致产生不希望的前牙前伸形式的支抗损失。总之，文献中已经提到了很多用于上颌远中移动的方法3，这些方法在应用时并不简单，对患者的依从性要求很高，而且需要保持完美的口腔卫生12。
前移 — 在下颌推磨牙远中移动
在下颌，由于骨结构的缘故，下颌牙齿的远中移动受到限制，技术的实施也被认为是要求很高的16。使用唇档（Lip Bumper）（图9a和b）或者后倾曲（Tip-back mechanism）技术可将磨牙竖直1至2mm。对于一个实质性的移动，通常需要一个骨性支抗。在这里应该注意的是，出于生物力学的原因，向远中推动和竖直牙齿需要通过牵引来实现，而且同时需要进行磨牙压入。总之，关于这方面内容的出版物很少，即使有涉及的文献资料，也很少会描述单个的治疗病例。向远中倾斜的前磨牙通常可以很好地被竖直（图9a和b）。
结论
如上文所述，乳牙早失对牙列的发育有各种负面影响。除了加速或延迟后续牙齿的萌出外， 即使最小的偏差也会干扰需要间隙和可利用间隙之间的相互影响。由此而引发继发性拥挤，伴随着牙齿的前移、旋转或者倾斜。当上颌六龄齿移动时，也同样会对上颌骨的横向发育产生影响。另外，牙齿位置的偏差会干扰六龄齿在咬合中的位置调整。
针对这些情况有很多必要的正畸措施（头帽、 骨性支抗、 多托槽治疗、 必要时拔除前磨牙），并且需要患者具备出色的依从性和口腔卫生保持。因龋齿病史而导致乳牙早失的儿童，则需要额外地强化龋齿预防护理，这种护理远远超出正常的个人预防措施。
如果乳磨牙早失，且后续的恒牙还未到萌出期，通常建议使用间隙保持器。在拔牙后的前三个月牙齿移动的速度最快，因此应该尽快决定是否需要做间隙保持器。通过早期的预防措施来保存乳牙则是最高目标。未受损的支撑区与协调的肌肉功能和鼻呼吸的协调一致，是牙列正常发育的很好先决条件。
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稿源
本文摘自口腔专业杂志《QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN》2019;70(5):612-621
作者:
Karl-Friedrich Krey 教授 (德国)
德国格赖夫斯瓦尔德大学附属医院正畸科
kreyk@uni-greifswald.de
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