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摘要
目的：本研究旨在证明儿童混合牙列期使用功能性定位高嵌体（FPO）纠正II类错𬌗和/或深覆𬌗的方法比传统方法更快、更稳定，并可改善头位和颈椎情况。
材料和方法：20名II类错𬌗患者（6-9岁，平均年龄7.5岁）
1. 初步器械分析：照片、模型、头影测量、髁突轨迹描记（CADIAX compact）、GPA（全身姿势分析）
2. 分为两个同质组（按照年龄和性别匹配）
• 10名患者按照德国DE 10 2005 052 068（2014）接受丙烯酸树脂FPO（功能性定位高嵌体）治疗
• 10名患者接受传统治疗（固定矫治器）
3. 再次进行器械分析：治疗开始7-8月后、治疗结束时。
结果：FPO组比传统治疗组的下颌位置改善（SNB/SND）更快速；FPO组比对照组的头颈部头影测量数据更显著地趋向正常值；足部的重量分布情况更快速地趋向正常值。
结论：结果表明，错𬌗畸形快速改善的趋势和整体姿势的改善相关。这样的结果很可能是因为FPO会全天24小时对发育中患者的下颌位置产生影响。
关键词：II类错𬌗，X线头影测量，正畸治疗，髁突轨迹描记
前言
目前有几种推荐的纠正II类错𬌗的正畸治疗方法1。一些治疗的目标是后移上前牙（拔或不拔牙），另一些治疗的目标是改变上颌骨或下颌骨或两者的生长，以减少上门牙的突度。治疗可涉及一种或多种类型的正畸矫治器。某些矫治器直接对牙齿加力，有的在治疗过程中是可摘的，有的是固定在牙齿上的。其他类型的矫治器通过牙齿连接到口外装置上（如头帽），通过弹性皮圈从头颈部后方对牙齿和颌骨施加力量。治疗或于早期进行（早期治疗），即当乳牙和恒牙混合存在的时侯（约7至11岁），或者在所有恒牙萌出到口腔（约12至16岁）以后进行（青春期成人治疗）。对严重的病例和部分成人患者，建议正畸治疗与正颌手术相结合，以纠正单个颌骨或双颌骨的位置。
从2到14岁，颅面复合体中各块骨相互作用，在体积增加的同时保持功能和结构平衡2。出生以后，人的下颌骨中还能观察到骨改建活动：下颌升支表现出复杂的改建模式，显示下颌骨的后部生长和前部移位2，3。
我们的临床实践的理论基础是：错𬌗畸形（II类）的矫正有必要通过下颌前移实现（关节代偿）。
在咀嚼器官成熟期和青春发育期，关节代偿是𬌗-关节关系最终形成的最重要的因素。
在极小的个别变化范围内，颞下颌关节（TMJ）能够在整个生命过程中对环境的改变做出适应。
最初，下颌由双板区（关节后区）稳定，这是一个富含血管的复合体，它充盈并维持髁突和下颌骨在一个前伸的位置。自然会适应和代偿以达到很好功能。
目前有各种各样的功能装置用以实现下颌的向前生长。Cozza等人2006年发表了一篇系统评述，评估了有关功能矫治器刺激II类错𬌗患者下颌生长效率的科学证据4。结果表明，不同的功能矫治器需要不同的治疗时机和疗程，以便在咬合水平实现II类错𬌗的矫正5，6。颌骨功能性矫治的平均位移为每月0.16mm，平均治疗时间为17个月。此外，研究注意到对错𬌗畸形的精确纠正有困难。最重要的是，文献强调了患者必须有良好的依从性。不配合的患者必然会导致治疗失败。为了解决精确性和患者依从性的问题，我们决定使用一种包含在乳牙上应用高嵌体的正畸矫治器，通过改变咬合实现下颌的快速适应。
背景
关于错𬌗与身体姿势的关系，在科学界仍有许多争议。意大利正畸学会（SIDO）的最近一份文件指出，根据对头位、身体姿势和咬合相关文献的回顾，虽然已经发现咬合特征和姿势改变之间的一些关联，但没有科学证据支持其因果关系7。由于缺乏对照组，或研究项目不合理，或所使用的诊断方法有效性和重复性差，大多数研究在方法学上存在不足。基于这些考虑，不建议通过咬合和/ 或正畸治疗方法来治疗或预防姿势的改变或脊柱的偏斜7。
因此，很难根据目前调查所得的标准建立一个咬合-姿势的诊断流程。但是有必要记住口颌器官与呼吸、消化、视觉、前庭、运动、听觉等其他系统的相互联系，并且它们之间可能互相影响8-11。
根据现有文献提供的数据，在反映头部姿势和颅面形态的变量之间发现了显著的关联7-12。
临床上经常观察到由咬合类型产生的特定姿势模式。事实上，在II类患者中，如果脊柱的生理曲线（颈椎/腰椎前凸和背部后凸）处于正确的位置，II类患者会因下颌后缩头部伸展伴发脊柱前凸曲度增加。相反，在III类患者中，由于下颌前突，我们将看到相反的情况，脊柱的弯曲角度将逐渐减小。
一些文献中报道的数据支持这些临床观察。在2005年，D‘Attilio等人发现三种不同骨型患者脊柱下段（EVT）与真实垂直线（VER）间的角度存在显著差异13。在III类患者中，EVT/VER角小于I类和II类受试者（P<0.001）。更重要的是，头与脊柱中段的夹角（颈椎前凸角：CVT/EVT）在三组间表现出显著差异。
II类骨型受试者的头部在脊柱上明显比I类和III类受试者更伸展（分别为P< 0.001和P＜0.01）。评估骨性I类、II类和III类受试者之间的差异，发现III 类受试者的颈椎明显更直（P≤0.001）。这项研究还表明，更前凸的脊柱与头部更大的伸展有关，且与II类骨型有关（P≤0.01）。头部伸展引起颈椎前凸的增加，应该是为了开放先进段气道，改善气道功能。
在临床实践中，我们通过头影测量观察到，接受了FPO治疗的II类错𬌗患者颅骨倾向于达到正常位置（减小其伸展，从而纠正颈椎前凸），并且与下颌向前适应成正比。
下颌前移使先进段气道扩大，降低了过度伸展头部的必要14。颈椎姿势的矫正似乎直接与下颌骨的前移成正比：下颌适应越快，姿势的改善就越快（图1和2）。
通过对这些变化的系统性观察提出了本研究的假设：在骨性II类低角和均角深覆𬌗患者混合牙列早期，联合使用FPO和2x4多用途弓进行治疗，与传统正畸方法相比，能更精确、更快地引起颅下颌系统的适应。
获得疗效的可能机制有：𬌗平面矫正（整平）、垂直向支持、后退控制、无咬合干扰。
图1a和 b：（a）侧面照片；（b）术前X线头颅侧位片。 图2a和b：（a）侧面照片；（b）术后X线头颅侧位片。
图3a至c：可视治疗目标（VTO）（CADIAS，GAMMA公司，奥地利）：（a）重叠了下颌运动轨迹的头影测量图（CADIAX，GAMMA公司）；（b）下颌前移到治疗位（ThP）的头影测量图；（c）下颌前移治疗位的精确设计窗口（ThP）（CADIAS）。
图4a：在髁突运动/定位/位置调整器（CPV，GAMMA公司）中实现/应用下颌图4a治疗位置。
图4b：在“开始”位置（上图）和下颌治疗位置（Thp）的模型右/左两侧侧面照，展示功能性定位高嵌体（FPO）的蜡型。
我们对佐藤教授的原创想法进行了一些调整，决定用复合树脂材料取代原来的金属材料来制造FPO15-21。根据Slavicek教授关于𬌗的概念，我们在II类患者模型上下颌乳磨牙的𬌗面进行了序列蜡型堆塑15-17。患者颅骨解剖和关节功能的相关数据通过头影测量和髁突轨迹描记获得。GAMMA牙科软件的VTO功能（图3）用来预测下颌骨在SCI（矢状髁道斜度）上的运动。
系统地联合使用这些检查结果使我们可以准确设置髁突位置调整𬌗架（CPV），从而有可能进行正确的蜡型制作。当小患者不合作时模型在很大牙尖交错位上𬌗架。也可以在下颌非强迫性的最后退位上𬌗架，该位置在牙齿不接触的情况下记录。下颌沿矢状髁道斜度向前移动，在髁突位置调整架（图4a和b）的辅助下达到I类𬌗关系。
将FPO戴入患者口内，同粘接牙冠一样进行粘接。如前所述，FPO一旦就位就会立即开始发挥作用，引导下颌骨适应治疗位置，而不需要患者任何配合（图5a至f）。
图5a：治疗前右侧口内照。
图5b：治疗前正面口内照。图5c：治疗前左侧口内照。
图5d：在下颌治疗位（ThP）戴用FPOs治疗过程中右侧口内照。
图5e：在下颌治疗位（ThP）戴用FPOs治疗过程中正面口内照。
图5f：在下颌治疗位（ThP）戴用FPOs治疗过程中左侧口内照。
该系统在任何条件下都会全天24小时发挥作用。同样，到达治疗位置后，FPO也不需要被拆除，因为它们会随着乳牙的自行脱落而消失。新的下颌位置将通过恒牙的咬合来维持。为了保证效果，乳牙和FPO必须至少保留一年。
本研究旨在证明儿童混合牙列期使用功能性定位高嵌体（FPO）纠正II类错𬌗伴深覆𬌗的方法比传统方法更快、效果更持久，并可改善头位和颈椎。
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材料和方法
从2016年1月到2019年12月，20名年轻患者被纳入实验。所有患者（13名女性和7名男性）都由同一操作者连续治疗。患者年龄从6岁到9岁不等（平均年龄7.5岁）。
治疗前所有患者被分成2个同质组（按年龄和性别匹配）。先进组（10例）根据德国DE 10 2005 052 068（2014），用丙烯酸功能性定位高嵌体（FPO）治疗，并在切牙限制下颌前移时使用2x4多用途弓。第二组（10例）仅采用传统固定治疗（多用途弓和II类弹性牵引）。
纳入标准为：
• 混合牙列（至少4颗乳牙）
• 乳牙应能留在口腔内至少一年
• II类咬合；低角或均角，深覆𬌗或正常覆𬌗
• 获得使用相关数据的患者知情同意
排除标准为：
• 高角，开𬌗
• 恒牙列
每个病人都接受了以下初步评估：
• 临床检查（肌肉触诊，口腔功能障碍的临床评估）
• 照片（面部和口腔）
• 研究模型（ICP咬合，面弓）
• X光全景片
• 头颅侧位片（CADIAS分析）
• 髁突轨迹描记（CADIAX compact分析）
• 姿势测量（Stabiloboard姿势平台）
用于研究的方法如下：
• 临床和器械再评估两次：先进次在治疗开始后7/8个月后进行，第二次在治疗结束后进行，包括头影测量和姿势分析。
• 所有临床评估均由同一操作者进行。
• 头部自然位置是通过进行X 线检查之前嘱病人深呼吸两次获得。所有的X线片由一个操作者使用X-ray Oneshot PaX-i 2D（Vatech公司）拍摄，使用80 kVp、10mA、0.9秒曝光和1.50米焦距的工作条件，曝光时个体头部都处于自然位置。
• 颅颈分析使用以下作者提出的头影测量点：Slavicek、Sato、Steiner和Rocabado23-26。每项评估都考虑了以下数值：矢状不调指数（APDI）、深覆𬌗指数（ODI）、SNB、SND、颅颈角（CCA）、寰枕距离（OA）和舌骨三角高度（HT）23-30。随后对这些数值进行了统计分析。
• 姿势评估是基于足部重量的分布来评估。在正常情况下，脊柱的生理曲线决定了体重在足部水平的分布比例，Kapandji以如下方式量化：足后部50%，足前部50%。颈椎位置的改变导致II类错𬌗患者倾向于将大部分体重放在足前部。每次测量前，指导患者站到平台上，并在原地踏步两次，眼睛保持在自然的位置。在摆好脚的位置后，记录每个脚的坐标，病人在整个检查期间不能再改变位置。此外，在开始记录之前，每个病人都被要求进行两次深呼吸，以便将脊柱摆放在自然位置。为了避免任何视觉干扰，所有测量都是在闭着眼睛的情况下进行的。每次测量做两遍，先进遍下颌处在姿势位，第二遍下颌处于很大牙尖交错位（ICP）。每次测量持续30秒。
使用了以下技术设备：
• 头颅侧位X光机，Cephalostat One-shot PaX-i 2D（Vatech公司），工作参数80 kVP，10mA，曝光0.9秒，焦距1.50米
• 髁突轨迹描记和CADIAX compact电子面弓
• Reference SL𬌗架和CPV
• GAMMA牙科软件8.3.4版本
• 全身姿势分析软件（GPA）遵循2015年起生效的新规定，根据DDM93/42 认证为I类医疗器械，被ISO 9001和ISO 13485认证。
结果
数据收集工作于2019年4月结束。没有患者被排除，所有患者都完成了正畸治疗。
统计分析由帕维亚大学临床外科、诊断和儿童科学系“儿童口腔正畸”UDA测试实验室进行。使用R软件（R3.1.3版本，R开发核心团队，R统计计算基金会，奥地利）计算每个变量的描述性统计值，包括：均值、标准差、中位数、最小值和很大值，并对每组进行测量（图6）。
用Kolmogorov和Smirnov检验评价了分布的正态性。随后对重复测量数据进行方差分析，再用Tukey检验做析因分析（图7a和b）。
所有检验的显著性均设置为P＜0.05。
在讨论结果之前必须做一个重要的说明。
很明显，如此少量的病例不足以揭示任何统计意义；20例患者对于这类科学研究和所分析的变量数量来讲太少了。我们意识到这一事实，要想获得有效的统计数值，应考虑的受试者数量至少应该是100人。
尽管在统计学上缺乏显著性，但实验揭示了明显的趋势，通过增加受试者数量很可能得出显著性差异。
• 与传统固定疗法相比，FPO治疗组的SNB和SND值有更确切、更快速的改善。特别是这两个值在整个治疗期间显示了一个持续的改善趋势。
在对照组中，相同的指标仅在治疗的前半段改善；但在治疗后半段保持在先前达到的数值不变。由于这两个值对评估下颌骨的预期增长趋势很重要，由此似乎可以得出结论：使用FPO可以比固定矫治更快地纠正II类错𬌗。
• 通过对颈椎的头影测量分析，发现接受FPO治疗的患者比对照组有更明显的正常化倾向。这一趋势在头颈角（CCA）和舌骨三角高度（HT）数值中表现尤为明显。寰枕距离（OA）的值得到了过度校正。这种距离的增加可能与FPO引起的下颌前移位所致的口腔气道空间迅速扩大有关。从这个意义上说，对于从出生开始就习惯于短OA距离的患者，OA的增加可以被看作是一种代偿机制。短OA距离与他们为了促进正确的呼吸而保持头部过度伸展有关。
• 根据Kapandji提出的正常百分比（足前部50%，足后部50%），我们观察到在FPO治疗的患者中，足水平的重量分布明显更快趋向正常。比较两组在很大牙尖交错位（ICP）时做的记录，这一趋势更明显。
重量分布在下颌姿势位时的差异较小，根据这一事实得出结论：通过消除视觉因素，当两个牙弓相互接触并保持正确的关系时，牙齿可以充当稳定器官。
图6：序列治疗口内照片。上排：开始情况右侧，正面，左侧和覆𬌗/覆盖像。中排：治疗中（8个月），使用2x4多用途上颌弓和FPO的右侧、正面、左侧和覆𬌗/覆盖像。下排：治疗结束（18个月）右侧、正面、左侧和覆𬌗/覆盖像。
图7a：统计分析显示SNB角在实验组和对照组治疗过程中的变化。
图7b：统计分析显示SND角在实验组和对照组治疗过程中的变化。
结论
这一研究得出的先进个结论是，我们报道的这些工作还远不够完善，事实上，所有患者治疗结束一年后的随访还没有全部完成；但是我们已经能够观察到大多数患者治疗效果的维持。先前得到和讨论过的结果，虽然没有统计学意义，但也显示出明确的趋势，促使我们继续这项研究。此外，在这一阶段使用FPO治疗II类病例和深覆𬌗的经验积累，使我们对它们真正的临床疗效更有信心。与传统的固定治疗相比，FPO可以缩短治疗时间，同时显著减少患者的不适感。必须强调的是，这种治疗方法切实消除了儿童依从性的影响，事实上，FPO全天24小时持续发挥作用。它们在患者口内的应用不会带来与患者依从性有关的困难，它们的移除只是伴随着乳牙的脱落而发生。与固定疗法相比，很大的区别是安装FPO的牙齿会引导下颌骨到达正确的位置。
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稿源：
本文摘自口腔专业杂志《Journal of Clinical Medical Research》2020;1(2):1-17
作者:
Federica Ogliara 1，3
Andrea Bagnasacco1
Markus Greven 博士2，3
1 私人诊所 / 意大利
2 私人诊所 / 德国
3奥地利维也纳医科大学牙科学院修复系
通讯作者：
Markus Greven 博士
markusgreven@t-online.de
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