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𬌗垫治疗与人体系统(I)(德)
日期:2021/08/03
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作者:

Udo Plaster (德国)


Plaster Dental-Technik 牙科技工室

Siegfried Marquardt 博士 (德国)


Ralf Hergenroether (德国)


Reha-Med 理疗诊所



认识因果关系和进行适当的前期治疗属于𬌗垫治疗的组成部分。这种整体考量的思路需要团队合作,也就是,牙医和牙科技师之间的共同协作,必要时还需要理疗师的介入。在本文中, 作者团队首先描述了他们基于动态思维的一个整体工作方式。然后, 借助一个具体病例,根据患者情况对诊治过程进行了逐步阐述:从病例分析到前期治疗,再到颌位关系确定,和𬌗垫设计及其制作。本文分为两部分推送。本期为先进部分将重点介绍这个整体思维框架,第二部分以病例描述为主。

关键词:𬌗垫治疗,功能障碍,宝诗Fleximeter弹性间隙检查条(牙用尺),均衡器,补偿/代偿,运动链


引言
𬌗垫是一种经常使用的牙科治疗工具。治疗团队应意识到佩戴𬌗垫会对“人”这个整体系统产生什么样的后果。由于颞颌关节与肌肉结构之间的解剖学、生理学或神经生理学的相关联系,颌关系区域的任何变化都会影响到骨骼肌肉运动系统甚至器官(图1)。只有和谐的互动才能确保人体的健康。


图1.png

图1:旋转链中的典型损害。与身体的其他关节相比,作为链条终点的颞下颌关节,其终位不能靠肌肉调节或校正,而是由咬合来确定其定位:硬停止,很大牙尖交错位。


应当记住, 咀嚼器官不是自主系统, 而是如同嵌入在“控制面板中”的受控运行。牙齿、牙周膜、咀嚼肌、支配发音的肌肉、颈部肌肉、面部肌肉、颞下颌关节、牙科既往史、全身骨骼参数—所有这些方面都应纳入治疗的考量范围内。因此,用𬌗垫进行的干预,不仅限于颞颌关节功能,还应包括整个机体的所有敏感的、相互作用和神经肌肉的功能运行。因此,𬌗垫治疗需要采用整体的治疗方案,在必要时牙医应与理疗师或整形医生一起合作。牙科技师在团队中同样扮演着重要角色,他们要在牙医和/或理疗师的预治疗之后,制作出可以被患者接受和容易佩戴的𬌗垫。因此,颞下颌关节可以说是牙科和整形外科的一个连接点。


𬌗垫治疗的目的

使用𬌗垫治疗的决定,可能会产生一系列的结果,因为𬌗垫治疗不仅仅意味着提升咬合关系。同样,利用𬌗垫为患者重建义齿,也是一件不可能的事。相反,𬌗垫治疗应聚焦于纠正颞下颌关节的功能障碍(终位),使患者已受到功能性负载影响的颞颌关节进入到稳定状态,以消除患者的身体不适,并使颞颌关节恢复其完整的功能(起始位置),即所谓的舒适位置(MCP)。

术语“起点和终点”与下颌相对于颅骨的位置有关,它们一方面取决于整个人体的诸多因素,另一方面又影响着整个人体的许多区域(图2)。

图2ab.png

图2a和b:下颌可以处于不同的位置,并且在理想的条件下与颅骨中心对齐(不等同于与牙齿中心对齐)。(a)补偿后的起始位置。(b)下颌骨向左侧移动 =终位( 硬停止)。磨牙区域是接触状态,而同时前牙几乎没有接触。正畸后的情况。


终点和起始位置的说明


为了能够更好地解释终位和起始位置,铅锤概念很有帮助。起始位置(零点)是这样的一个区域,即身体稳定且和谐地对齐(“一切处于平衡状态”)。相反,终位是受到外来因素影响而使身体陷入不平衡的状态。人体对功能障碍的反应(错位、代偿)是复杂的,并会诱发骨骼和器官问题。同样,引发原因也是多种多样的,而且可能是全身的(外来因素影响、外伤)。在这里必须区分上升链和下降链的问题。在上升的旋转链中,肩带、头部关节和颞下颌关节必然会代偿人体下部区域的功能异常,比如脚部受伤。在下降链中,功能障碍表现在头部关节和颞下颌关节(例如CMD)区域。另外,一个下降链和一个上升链可以同时存在。功能治疗(即𬌗垫治疗)的目的是纠正功能障碍,并引导患者的颞颌关节进入起始位置。


𬌗垫治疗的挑战

治疗成功的前提是消除因果关系的病变,然后才能解决代偿性功能障碍。如果CMD被认为是病因(下降链),则必须判断,理疗师能否性地消除病变(例如局部创伤,比如在运动过程中被肘部击中的脸部),或者是否需要口腔正畸治疗,例如在早接触方面。相反,如果病因存在于上升链环节,牙医必须咨询理疗师。

这里可以用一个灯具的例子来说明:如果落地灯由于电线连接松动而闪烁,那么更换灯泡的意义不大。灯泡闪烁虽然可能会在短期内停止,但从长远来看,真正的问题—引发病变的原因—必须得到解决。

与此相似的是𬌗垫治疗。首先要进行病因调查,解决体内的任何阻塞和代偿(理疗、整形、骨科),然后根据生理感知来确定下颌相对于颅骨的中心、高度和水平的位置,制作𬌗垫。


病因研究



功能障碍通常表现为脊柱、骨盆和四肢各个部分的肌肉和功能不适。这是由于解剖学上决定着颞下颌关节和上颈椎段之间的连接,以及它们之间的神经生理学方面的互连。由于运动链的关系,颈椎上端的功能障碍可向下传导。这会触发相关部位的失衡,例如导致体内肌筋膜疼痛。如果仅实施局部治疗—“Dawos”疗法(对痛处进行治疗),则实际病因仍存在于颞下颌关节中。


如果有功能障碍的患者来诊所咨询,诊断和分析的重点为:
• 咬合高度是太高还是太低?
• 是否存在上升链还是下降链的问题?
• 有肌肉失衡吗?
• 何种咀嚼模式(自由还是受限)?
• 颞下颌关节区域是否有障碍(硬止)?


接下来,进行对因研究,对病因抽丝剥茧。包括肌肉骨骼系统,也包括手动肌肉功能诊断和手动医学关节测试。此外,还要评估这些主诉与颞下颌关节是主相关还是次相关的关系。追询患者的既往病史很重要。过去的一些外来影响(例如牙齿矫正、 拔牙) 或外伤事件( 例如抽打) 可能是病因,尤其是如果这些影响发生在生长阶段。例如,正畸学家范德林登(van der Linden)已经多次发表文章,论述口腔颌面系统中的六种参考以及对生长的依赖性(图3)。生长和适应之间的相互作用一直持续到一定年龄。在此阶段之后或更晚的时间点,干预将不再为人体所接受,将触发功能性代偿(图4)。

图3.png

图3:牙齿生长图谱。左图:生长期和患者年龄关系。中图:牙列、生长和骨骼之间的统一性/相互作用。右图:适应期和生长期,与患者的年龄相关的重塑能力。

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图4:病例报告 :患者在12至17岁之间进行正畸治疗时,拔除上下前磨牙,并关闭间隙。通过牙齿缝隙收紧,下颌向颅背向(dorso-cranial)被“锁住”。这导致前牙区(腭面)严重磨损,而磨牙的咬合面实际上未被使用。但是,由于此时生长期已经结束,患者再也不可能适应这种情况。结果产生了代偿(头部前倾、前牙磨损和过载),这影响了患者达数十年之久。


对于医生而言,会提出以下问题(图5):颞下颌关节是主要病变呢,还是咀嚼器官必须代偿人体其他部位的不协调?咬合高度不足是造成脊柱弯曲的原因呢,还是脊柱的弯曲迫使颌骨发生功能障碍?


图5new1.png

图5:频繁的上升链:脚部出现问题,表现为腓骨在骨盆中的错位,并从此处经脊柱和寰椎的传导,由下颌进行了补偿。对于这种情况,单纯的𬌗垫治疗(头痛医头,脚痛医脚的“Dawos”疗法)用处不大。


旋转中心


这里存在一个决定性的事实:人体总是在试图使眼睛与地板平行,以在空间中定向,并确保身体平衡(自然的头颅位置,NHP)。因此,如果其中一个旋转关节受到干扰,可以通过所有的其他旋转中心进行补偿,因为身体会根据眼睛对齐。

当负载超出承受范围时,就会产生疼痛。承受力降低的原因可能是:

• 相邻关节活动受限

• 骨盆/ 脊柱轴向错位

• 器官关系(外伤后阻塞,例如:肾脏、消化系统功能障碍 、腹部疤痕,比如在剖腹产或阑尾术后)

• 病灶,病灶感染

• 不合脚的鞋子、运动器材等。

• CMD(由于咬合创伤引起的颌骨错位, 例如:牙齿早接触、运动模式受限、牙齿错𬌗、肌肉硬化等)。

颞下颌关节区域出现功能障碍时,疼痛区域和病因位置不必相同。从脊柱到颞下颌关节组成一个大家庭,其中一个家庭成员出现功能障碍必将由另一个家庭成员进行补偿。脊柱的轴向错位不可避免地导致四肢关节的不正确负载,同时

对颌骨产生影响。在这方面,所有诊断出的结果均适合用很好的𬌗垫治疗。



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分析:从终位到起始位置

机械机制思路


牙科功能性治疗的一种方法是尝试通过咬合( 𬌗垫),将咀嚼系统引导至理想的正中颌位关系,从而治疗CMD(机械机制思路)(图6)。该思路聚焦于牙齿。𬌗架上的咬合高度由参考平面和轴确定。在这里,通常基于对下颌的控制,来分析牙齿的终位,及制作𬌗垫(将上颌的数值转移到𬌗架上,咬合锁定,口内调磨等)。


图6.png

图6:机械机制思路聚焦牙齿(与牙齿相关的思维方式)。


动态思路


作者团队在工作中,将人体视为一个动态的三维系统。重点是整体的、个性化的程序,其中针对特定患者的诊断包括肌肉和神经肌肉方面。𬌗垫治疗不是从终位开始,而是从起始位置开始。理论上,起始位置(无外部影响或在解决补偿后) 由患者决定。临床上,需要用动态的思维方式去了解它。为了使患者能够显示自身的起始位置,必须首先解除补偿因素。要考虑既往病史(例如正畸)、生长(见图3)和外源性影响(例如韧带撕裂、 事故)之间的因果和相互作用(上升链和下降链中的各部分)。

为了主观地分析起点,必须知道:为了维持系统,人体必须进行哪种补偿?这里,起点和终点既可以彼此接近,也可说彼此相差很大。对于竞技运动员而言,即使是最小的偏差也可能造成比较严重的后果。
导致功能障碍的牙科原因可能是先天性牙齿错𬌗、牙科正畸治疗、牙齿充填过高/过低、不良修复体、义齿缺失或牙体组织损失。

三维观察颞下颌关节


每个人的身体都是不对称的。这些不对称性又明显不同。骨骼类别、头颅和面部形状、牙弓等,都需要进行单独的分析,以评估自然的不对称性。基本上,上颌的腭中缝代表骨骼中心,“人体系统”则致力于保持下颌的中心对齐颅骨中心,并代偿外源性因素。

颞下颌关节的主要优点是使下颌能够处于不同的位置。因此,治疗团队不应仅根据一个轴向来解释颞下颌关节的状况;三维观察很重要。由于颞下颌关节和脊柱在功能上相互关联,因此必须观察到人体的旋转链(图1)。颞下颌关节形成上终点作为“硬”止点。这里要说明的是,颞下颌关节是人体中为数不多无法通过肌肉调节或校正其终位的关节。其定位由咬合(硬止点、很大咬合)确定。这就是为什么颅颌功能障碍(CMD)会导致头部关节功能障碍,以及通过肌肉链下降引发骨骼功能障碍。为了对此进行补偿,一种代偿机制将沿着脊柱下降,以补偿肌肉的不平衡(图7)。

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图7:动态思路将全身作为整体考量:左侧—相对于人体上部区域的补偿(例如头部前倾);右侧—旋转组成。人体各部分总是在相互作用。

在制作𬌗垫之前,必须验证生理感知的下颌相对于颅骨的中心位置、高度和水平定位(图8至11)。

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图8:下颌中心与颅骨中心对齐。

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图9:下颌与颅骨对齐;下颌向左移动。图10:垂直向的平衡。

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图11:带有起点和终点的颌骨的旋转和滑动。

• 中心:将下颌的中心与颅骨的中心对齐。

• 高度:必须是患者在无需补偿条件下的咬合高度。

• 相对于颅骨的下颌水平定位:面部分析,模型分析,阐明原因的语言(构音)能力;这些可以基于患者牙科既往病史(牙科外伤)寻找病因, 例如通过前磨牙拔牙(取决于患者年龄),然后进行正畸治疗(图3);或者有器质性病史,例如外科手术(剖腹产、阑尾手术、腹股沟疝的疤痕等),使腹部表面不正确的张力(对骨盆位置的影响),以及骶骨的功能障碍。反过来,则必须由胸椎、头部关节和颌骨来补偿。


理疗作为预治疗
理疗的目的是消除上升链中的功能障碍,并引导下颌趋于中心(下颌中心趋向颅骨中心)。使患者从终位转移到起始位置。建议在临床上进行初步的全身诊断。本文中介绍的测试方法可以由训练有素的牙医实施。理疗师也可以参与其中。



病因存在于上升链还是下降链?


这里首先要回答的是:问题出在上升还是下降链?看患者的背部可以看出其肩膀的高度是否不同。然后,让患者将头分别转向两侧。在患者真实的人体旋转链中,头部向两侧旋转始终受到严重限制(图12)。如果病因存在于颌骨,比如,向左移动,那么患者的头部转向这一侧明显更困难。在下一步测试中,患者取坐姿。将脚抬离地面,“收紧骨盆”,以减少腹部不正确的拉力。这时如果两侧肩膀的高度相同(从背后看),并且患者可以将头转得更远,这就清楚地指向上升链。对于牙医来说,这意味着:不需要记录颌位关系!首先要做的是解决上升链的问题。患者应转诊给理疗师治疗。

图12.png

图12:存在上升链问题的患者。坐位时头部可以比站立时更进一步地转动,因为在这种体位下,臀部和双脚的不适,以及腹部的“不正确张力”,会失去对头部的干扰。注意 :这种状态下,不做颌位关系记录!


另一个同样重要的指标是寰椎,它是连接头骨的先进颈椎骨。高度灵活的寰椎承接头部,并连接骨骼系统,以及器官和感觉纤维。如果在寰椎部位有病变,则两侧髋屈肌均无力。如果进行牙垫治疗,而未事先消除寰椎的病变,则𬌗垫会使寰椎僵直,临床情况也会同步显现。另一方面,如果对控制寰椎,但未对CMD进行治疗,则先进个颈椎会反复阻滞。

只有在解决了上升链的问题后才进行颌位关系记录,即

• 如果患者在站姿和坐姿都可以以相同的方式转头,

• 如果两侧的髋屈肌都很强壮,

• 经理疗师治疗下颌或下颌对齐中心,

• 没有淋巴的应急改变(例如牙齿受感染、鼻窦感染)。


咬合高度不正确


咬合高度过高或过低都会导致各种代偿。如果咬合高度过高(例如通过不良修复体造成),则可能会发生骨代偿。从骨骼的角度来看,咬合高度降低,通常会导致所谓的头部前倾。这导致颈椎的旋转能力双侧受限。另外,患者也难以后仰头部。腰椎前凸代偿性增加,弯腰能力下降。头部前倾引发的局部作用,使上段颈椎紧缩。头部前倾会导致下面的颈椎区域后凸增加(驼背),并产生强大的张力。通常会导致颈椎间盘出现问题。因此,不正确的咬合高度会对人体各个部位产生巨大的影响。

当双侧咬合高度不同,会出现另一个问题。这种不平衡会导致扭转,其后果可能很严重,例如适应障碍、听力下降、椎间盘损伤。如果错误的咬合高度伴随着同时存在的旋转链,椎间盘突出则不可避免。在分析中还必须考虑到感觉器官带来的影响,例如:眼睛视力越差,头部就越容易向前凸(佩戴眼镜者)。


临床上的常规测试


为了检查咬合高度的差异程度,可以在临床上使用宝诗Fleximeter弹性间隙检查条(牙用尺)或Aqualizer流体静力咬合板在不同高度的间隙帮助下进行测试(图13至图17)。如果将不同高度的Fleximeter 弹性间隙检查条放置在患者牙列之间,则随着间隙条达到很好高度,头部的活动性将得到相应的改善。通过该项测试,可以检查牙体组织的缺损,同时监控𬌗垫的治疗效果。


图13.png

图13:测试:用Fleximeter 弹性间隙检查条验证缺失的咬合高度。头部姿势的变化(取决于生长期、下颌骨、骨骼和肌腱)及与身体姿势的联系。
左 :患者颌间区域的空间很小的可能性很高。右:头部严重前倾。例如:由于错误的咬合高度,会导致人体静态学的巨大改变,甚至会影响器
官的功能。导致这种头部前倾的原因可能在于诸如眼睛之类的感觉器官。中:患者只有轻微的补偿。

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图14:没有Fleximeter 弹性间隙检查条 (错误的咬合高度),患者头部几乎无法后仰。因此患者要补偿头部前倾(不使用Fleximeter),于是出现脊柱前凸(hollow back),不能弯腰。借助于Fleximeter 弹性间隙检查条, 情况会有所图14 不同。

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图15:从背后观察,在有或者没有Fleximeter 弹性间隙检查条的辅助下,患者头部转动的情况。

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图16:双侧髋屈肌的力量减弱是寰椎受阻的重要标志。

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图17a 和b:右膝关节严重受伤的竞技运动员。经过5 分钟的颞下颌关节治疗,并插入Fleximeter 弹性间隙检查条后,腿轴发生了变化。


两个最重要的测试是将头向后倾斜和弯腰指尖触地。将正确高度的Fleximeter弹性间隙检查条放在牙列之间,患者的头部有可能可以继续向后移动40°,并且在弯腰时头部可以再降低20cm(图13)。髋屈肌也起着重要作用,因为没有它的参与,就几乎没有任何意义。特别是在竞技运动中,该肌肉值得关注,因为它可以稳定下肢和骨盆。如果两侧的髋屈肌力量减弱,则表明先进颈椎(寰椎)可能受阻。注意:只要两侧的髋屈肌力量都减弱,就不要再记录颌位关系了!

这样,牙医可以稍后在𬌗垫制作之前检查咬合记录。Fleximeter 弹性间隙检查条是可重复使用的,并且可以针对患者各自的情况,选择不同的高度。但是,这种检查需要医生具备一定的经验。另一种选择是带有流通通道的流体静力咬合板,这样牙列之间的距离是三维分布的。


颌位关系记录:下颌位置的确定


理疗后,重要的一点是进行颌位关系记录。记录的技术分为人为控制、少控制、强控制、无控制;下颌与上颌的位置关系需要精确地转移到𬌗架上的上下颌模型上。理想的情况下,颌位记录不是瞬间的定位,而是下颌的位置在所有三个方向的平面中都能重复出现。为此,牙医在记录颌位关系时,需要“帮助”患者达到稳定的状态(起始位置)。要能够识别并消除可能出现的紧张和错误姿势。



𬌗垫治疗成就“美好时光”


通过𬌗垫治疗使患者的下颌处于特定的起始位置(中点、高度、水平位置)上。通常,患者在经过适当的前期治疗后,会对这个新位置满意,因此佩戴𬌗垫时不会觉得受到干扰,而是感到舒适。𬌗垫佩戴的时间和时长是一个个性化的决定,与患者的个人感受相关。通常,这些信息可以从患者问诊(既往病史)中获得。有的患者是下午在办公桌前工作时佩戴𬌗垫,有的在开车时佩戴,还有患者在弹钢琴时、在运动中或晚上佩戴𬌗垫。这些情况均取决于患者何时出现不适症状。从长远来看,身体会记住起始位置(感觉良好的位置);𬌗垫在这方面发挥了支持性作用。因此,可以根据需要逐渐减少佩戴时间。

如果需要,可以将𬌗垫的位置通过Mock-up转移到高嵌体(onlay)上。但是,这不是𬌗垫治疗的主要目标。



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