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𬌗垫治疗与人体系统(II)(德)
日期:2021/08/06
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作者:

Udo Plaster (德国)

Plaster Dental-Technik 牙科技工室


Siegfried Marquardt 博士  (德国)

Ralf Hergenroether  (德国)

Reha-Med理疗诊所


认识因果关系和进行适当的前期治疗属于垫治疗的组成部分。这种整体考量的思路需要团队合作,也就是,牙医和牙科技师之间的共同协作,必要时还需要理疗师的介入。在本文中,作者团队首先描述了他们基于动态思维的一个整体工作方式。然后,借助一个具体的病例,根据患者的情况对诊治过程进行了逐步阐述:从病例分析到前期治疗,再到颌位关系确定,和垫设计及其制作。文章分为两部分, 分别刊登于本期和今年4 月份出版的第3 期《口腔综合版》。先进部分主要介绍这个整体思维框架,本期则以病例描述为主。


先进部分
𬌗学系列 | 𬌗垫治疗与人体系统(I)(德)


关键词:𬌗垫治疗,功能障碍,宝诗Fleximeter弹性间隙检查条,流体静力咬合板,补偿/代偿,运动链


病例
患者是一个富有激情的年轻钢琴演奏家(图18和19)。她主诉颈部不适和注意力不集中。弹钢琴时,她的左臂经常会“休眠”。分析表明,正畸治疗造成了外源性创伤影响(下降链)。患者的照片显示,上颌前牙明显内倾,上颌弓相对陡峭(图20)。正畸治疗试图打开牙弓,以便使下颌后移。结果是,先进个接触点出现在了磨牙区的牙齿上,同时伴随前牙开颌。闭颌时,下颌向左旋转;左肩同步向左移动(图21)。

图18.19.png

图18:初始情况。患者主诉颈部不适和注意力不集中等问题。图19:利用PlaneFinder确定自然头位。


图20.png

图20:治疗前,患者的正侧面照,带有隐现的牙列。


图21.png

图21:患者正面照。下颌向左旋转。同步地左肩向下移动。


使用流体静力咬合板去程序化

为了确定下颌位置,首先利用静力咬合板上的水垫去程序化。水垫的高度取决于发音时牙列的间距。高度由iii-音,并通过牙列之间的距离以及下颌角在功能平面处于颅骨中的位置(图22)确定。此外,也可借助模型分析作为指标。在这个病例中,为患者选择了“低”(1mm)的静力咬合板高度。事实证明,在磨牙区域几乎不需要建立任何高度。在利用流体静力咬合板去程序化以及前期理疗后,使用个性化制作的Jig,在无人为控制下记录下颌的位置。使用Jig的目的是生理感知确定下颌的中心、高度和水平位置。Jig根据患者的自然状态来制作(例如借助患者发声的间距),并确保高度。图23显示了患者咬住静力咬合板时的状态(咬肌区肌肉的紧张),并将树脂(Luxabite)注入前牙间隙以制作Jig。树脂硬固后,将Jig从口内取出,打磨,并再次放入口内。

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图22:利用流体静力咬合板去程序化。通过发iii-音,确定水垫的高度。患者几乎不能忍受磨牙区的抬高。


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图23:制作Jig。患者戴1mm高度的流体静力咬合板,可以看到咬合时的咬肌状态。

Jig不代表牙齿中心,但始终对齐水平方向上的头颅中心。

• 高度1:患者的磨牙咬在静力咬合板的水垫上。前牙则与Jig接触,作为下颌中部的最高点(图24)。在上颌,Jig与骨骼中心向头颅延伸的区域接触。在这种情况下制作的𬌗垫会太高。由于还没有进行语音测试,患者无法通过(这个高度的)𬌗垫到达其起始位置或舒适区(MCP)。


图24abcde.png

图24a至e:打磨Jig并将其重新戴入口内(高度1)。

• 高度2 :因此,需要从口内取出流体静力咬合板,通过语音测试,对Jig做进一步的调磨。咬合箔用于识别牙齿和Jig之间的接触情况并帮助调改。然后逐步确定高度2(图25至27)。

图25.26.png

图25:根据患者语音活动调磨Jig。图26:高度1和高度2的比较( 起点)。


图27.png

图27:不同Jig类型的示例。

可以制作不同形式的Jig。如果牙列间空间有限,也可以使用腭侧Jig。

以这种方式制作的Jig,可以用于记录人体站位或坐位时,直立的、无人为干预的自然头位(NHP)。在注射记录材料时,患者不要咬合,而是稳定地定位在生理感知中心。生理感知在这里意味着,患者可以不受限制地利用身体所能支配的手段进行自行校准。坐位、靠背、头托等是限制生理感知的外在因素。举例:使用Planefinder,患者可以站在镜子前面,并在没有任何外部影响的情况下看到头部位置。

先将记录材料从牙13向牙23注入到牙列之间。为了避免移位(例如通过保持脸颊不动),在前牙区的记录材料变硬后,才能在磨牙区注入记录材料(图28和29)。

图28.png

图28:由生理感知确定下颌的中心、高度和水平位置的情况。制作𬌗垫之前,需要评估三个标准:1. 中心—将下颌的中心与头颅中心对齐。2. 高度—患者无需任何代偿的咬合高度。3.下颌相对于头颅的水平定位。


图29.png

图29:关系记录。首先,将记录材料注入前牙区域。材料硬固后,固定磨牙区的状况。这样可以防止移位(例如通过保持脸颊不动)。


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确定自然头位(NHP)

患者自己确定NHP,该NHP也可用于模型定位。当患者直立站在PlaneFinder的镜前时,只要看到自己的眼睛,就会自动达到NHP(图19)。身体姿势是平衡的。视线与地平线平行。从嘴唇闭合线开始,在面部侧面上形成一条水平线(零度平面)。以这种方式,获取患者的𬌗平面和个性化的不对称性,并将其准确地转移到𬌗架上。这样,在架上不会有丝毫的人为干预。现在,所有信息都可以集成到数字化的工作流程中来(图30和31)。

从这一刻起,𬌗架上的模型不再有任何改动。咬合高度可以一直在口内测得,无需任何外部干预。

图30.png

图30:虚拟𬌗架上的模型。上颌模型放置在虚拟空间内,以对患者的个性化运动路径进行模拟。


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图31:终点(右)和起点(左)的展示。


𬌗垫制作
在软件(Modifier,Zirkonzahn公司,意大利)中,可以显示咬合的静态接触(可能的A和B接触)和动态接触,以及可视化的下颌运动(图32至36)。𬌗垫的设计要符合患者舒适的要求。传统𬌗垫经常不被患者接受,往往仅能勉强地或根本不佩戴。因此,牙科技师面临的挑战是,制作不会对患者日常生活造成限制的𬌗垫。规则是:𬌗垫“仅”是一种治疗工具,可以将患者下颌引导至其个性化的起始位置。较长的引导面等会使𬌗垫的体积变大。为了使垫设计的尽可能精巧,它的体积不应该过大。更确切地说,必须根据患者所知道的牙齿形状来设计𬌗垫。这在软件中可重复实现,而且以此可以设置牙齿 。

图32.png

图32:起点作为创建𬌗垫的基础。


图33.png

图 33:叠化效果使下颌运动 ( 起点和终点)可见。


图34.png

图34:𬌗垫设计的步骤概述:通过倒凹填补和牙齿设置确定就位道,打磨动态接触点,确定𬌗垫范围及合并。


图35.png

图35:腭侧整体视图:牙齿展示。


图36.png

图36:特写图:牙齿设置(左)和虚拟打磨后的情况(右)。𬌗垫获得的仅是患者达到其起点所需的接触。

设计好的𬌗垫由透明的树脂材料研磨出来(图37)。与牙齿颜色材料相比,透明树脂使𬌗垫在口内几乎看不出来。这种类型的𬌗垫设计不仅在视觉上不显眼,而且在佩戴舒适性方面也非常好。在这个病例中,该患者几乎感觉不到𬌗垫的存在(图38至40)。患者对佩戴着的𬌗垫感到非常满意,并且在日常社交生活中丝毫没有受到限制。弹钢琴时,她的左臂也不再麻木了。同样地,她的注意力不集中和白天嗜睡现象也消失了。她并不总是佩戴𬌗垫,而是根据自己的感觉自行决定。患者会体察到或感觉到何时需要佩戴𬌗垫。

图37ab.png

图37a和b:用透明材料铣削制作的𬌗垫。


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图38cde.png

图38a至e:戴在口内的𬌗垫几乎看不到,不会干扰患者的日常生活,并为患者提供了找到起点所需的准确信息。


图39.png

图39:佩戴𬌗垫时的语言能力。佩戴𬌗垫发音时的下颌运动,与Jig制作时产生的运动完全匹配。


图40.png

图40:最终情况:患者的不适被消除,根据自身需要佩戴𬌗垫。


讨论

文中所描述的诊治过程是基于一种动态的个性化思维方式。虽然机械机制思路与牙齿相关,但这里的重点是整体方案。颞下颌关节功能障碍会严重影响人体其他部位的姿势和功能(下降链)。“人体下部结构”(脚、骨盆、腹部器官)的功能紊乱,可能导致继发性的CMD(上升链)。因此,治疗师必须清楚地将引发功能障碍的原因与代偿分开,并能够识别颌功能的变化如何影响着脊柱和四肢。这里,问题的重点在于:𬌗垫是改善脊柱的活动性,还是会阻碍脊柱的活动?如果决定进行𬌗垫治疗,则必须遵循本文介绍的程序,包括分析、原因研究、确定终位/ 起始位置、前期理疗,以及无需人为干预记录颌位关系。

在为了制作𬌗垫而记录颌位关系之前,需要消除上升链的功能障碍,标准化寰椎位置,使“下颌对齐中心”。


结论

𬌗垫≠单纯的𬌗垫。根据作者团队当前的知识和经验,𬌗垫治疗需要采取一些准备措施,其中包括整体诊断以及许多情况下的前期理疗。在这里,任何消除肌肉紧张,以及神经和肌肉功能重新协调的治疗,都是有帮助的。为了真正帮助那些因功能障碍而引发严重问题的患者,应该识别各部位的相互联系,并针对整个因果链给出方案。



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