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作者:
Hans Jürgen Joit 牙科高级技师 (德国)
Zahntechnik Düsseldorf Rebbe Thielen Joit牙科技术公司
Sven Rinke 博士， 编外讲师(教授) (德国)
德国哥廷根医科大学口腔修复门诊
除了口腔医学和牙科技术角度外，前牙修复的结果基本上还取决于临床与技工室之间有效的沟通以及适当的材料与技术的选择，特别是天然牙齿颜色的确定和再现是一个主要的挑战。本病例报告介绍了使用氧化锆增强型硅酸锂（ZLS）陶瓷制作延伸型全瓷贴面对牙齿的形状和位置进行纠正的整个修复过程，并重点考量了材料选择和颜色沟通这两个方面。
关键词：全瓷贴面，氧化锆增强型硅酸锂陶瓷，比色，数字化工作流程，铸瓷技术
临床操作步骤
一名42岁的女性患者希望重新修复上颌前牙。临床检查发现：11和21牙显示复合树脂充填不足和牙齿后缩。牙齿位置的改变和复合树脂变色，以及软组织轮廓的不协调极大地破坏了前牙区的美观性，因此患者迫切希望得到改善（图1a至c）。
为了制定修复计划，先为患者取模灌制了状态模型。在确定咬合关系后利用面弓将患者的习惯性牙尖交错位转移到𬌗架上。
临床诊断表明，两颗上颌中切牙的形状偏离了理想的美学标准（宽长比：8/10）。这种形状偏差的部分原因在于牙龈轮廓不协调；另一方面，11和21牙与两侧的侧切牙相比显得过短。总体而言，上述两个方面使得这两颗前牙的基本形状显得更方。制定了两个治疗计划来改善美观性：首先，为患者的这两颗中切牙行外科冠延长术，使牙龈轮廓根尖向移动；然后通过贴面来进一步改善牙齿的形态和长度。为了模拟外科冠延长术，牙科技师根据要切除的牙龈量在工作模型上适当地磨除部分牙龈，使牙龈缘根向移动。然后，制作诊断蜡型，以确定理想的牙齿宽度和长度比，并向唇侧纠正牙齿的位置（图2a和b）。
在临床上，首先为患者行微创冠延长术，以优化中切牙的长宽比（图3a至c）。经过五周的愈合期，可以为贴面修复进行牙体预备和取模（图4a和b）。
图1a 至c：患者治疗前情况。
图2a和b：研究模型和美学诊断蜡型。
图3a至c：使用金刚砂超声预备器械进行微创冠延长术。
图4a和b：牙体预备后取模准备以及用聚乙烯矽氧烷印模材（Aquasil Ultra+，登士柏西诺德，德国）两步法取模。
质量保证检查清单
在数字化修复体制作的工作流程中，本文先进作者所使用的InLab Constructor检查清单非常有助于确保质量（图5a至d）。这个不断调整和优化的检查清单能够持续反映牙科技术和口腔医学之间的关系，是有效的质量保证方法。此外，在重视细节的同时，关注整体的协调性也非常重要。例如，关注对侧象限的牙齿和红白色美学的协调性，以及相对于面部的中线、牙轴和𬌗平面的协调，这些都是修复体设计的要点。本文先进作者认为，CAD设计者的任务是创建一个近似于对称的平衡。动态方面的特点在修复体饰面时进行处理会更有意义。
图5a至d：由先进作者设计的InLab Constructor自检查清单。
扫描工作模型（Eos X5；登士柏西诺德）后，准备好数字模型以做进一步的设计。为了提高修复体的固位形，在这个病例中，采用了经典的切端包绕型牙体预备方式，在腭侧预备出一个内角圆钝的肩台（图6a至c）。这可以在行使功能时降低固位丧失的风险。
图6a至c：扫描工作模型，预备体的唇侧观、切端观和腭侧观。预备体边界位于腭侧，未处于静态接触区。
该方法还允许在试戴和粘接过程中更好地定位修复体。特别是对于贴面修复来说，预备体边缘不位于静态咬合接触区内对于长期的临床成功至关重要。
像在石膏模型上进行手工操作一样，在数字化界面，人工牙龈为牙齿的穿龈轮廓和冠的设计提供了重要信息。它有助于检查腭侧-邻接区封闭间隙的边缘嵴的塑型，以避免在牙齿邻间区域形成黑三角（图7a和b）。铸瓷时的形态也要包含边缘嵴，以便能够更好地控制瓷层的收缩。染色时，向唇侧- 邻间区可见区域内仅薄涂一层染色剂。
图7a和b：利用数字化人工牙龈进行贴面设计，这在塑型牙间边缘嵴时尤为有帮助。
颜色和亮度的确定
在对Celtra铸瓷的透光性进行多次口内比较之后，本文先进作者开发了一套制作流程，该流程能够实现的美观性效果可以复制。下面将详细介绍这先进程：
Celtra铸瓷兼具色彩稳定性、半透明性和相对较高的抗弯强度。由于亮色活髓牙预备体上的贴面厚度相对较薄，通常为0.6到0.8mm，因此建议选择中等透明度的MT瓷块用于制作这类修复体。在这个病例中也使用了这种透明度的瓷块（MT），以保持色度的稳定，同时，使材料具有自然的深度效果。
现在，开始设计这个延伸型贴面的蜡型，要使切三分之一处的釉质瓷具有相应更高的透明度和更低的亮度；同时，在贴面体部的中央区域应加一点提高亮度的瓷，这样的处理可以产生完美自然的外观。此外，这种操作方式相对容易且可控，其结果可以媲美在耐火材料代型或者铂箔上以传统分层堆塑瓷粉制作贴面的效果，但在稳定性和操作性方面却远远超过了传统方法制作的修复体。Celtra铸瓷的抗弯强度为550MPa，而饰面陶瓷或白榴石增强型玻璃陶瓷的抗弯强度约为100至120MPa。
高强度ZLS陶瓷的另一个优点是，可以进行纠正烧结，因此，在试戴后对修复体进行调改时，不会出现任何问题。而分层堆塑的烤瓷修复体在脱模后才能进行调改，因此会受到限制。
为了给牙釉质瓷提供空间以产生深度效果，在数字化设计时，需要将切端和唇侧的蜡型结构缩小（图8a和b）。通过铣削半径校正的填补区域，用与贴面基底材料配套的饰面瓷系统（Celtra Ceram，登士柏西诺德）中的内层遮色瓷进行遮盖，保留腭侧引导面。
图8a和b：仅减少切端-唇侧部分形成基底，以便能够遮住预备体的底色，且外部可以堆塑乳光效果瓷。
数字化设计之后，使用五轴CAM设备（MC X5，登士柏西诺德）切削蜡块成型两个贴面。借助患者病历文档中的照片以及来自诊断蜡型的信息和形状规格，可以完成数字化设计。以此方式，在利用了尽可能多的预先收集的临床信息后，完成了修复体的设计与制作。
切削完蜡型后（图9），根据制造商的说明进行铸瓷过程的操作。
用喷水枪去包埋材后（图10a至c），在代型上试戴，可以看到未做精修的贴面已经精确密合，因此，几乎不需要调整适合度（图11）。
图9：切削出来的贴面蜡型就已经很密贴了，这是因为蜡型不与蜡刀接触，减少了切削出轮廓过大的区域。
图10a至c：用水枪去除包埋材料。因此，使用的氧化铝更少，吸入的粉尘也明显更少，并且速度更快。
图11：完成的Celtra铸瓷贴面就位在切割代型上。仅使用橡胶轮精修边缘。贴面边缘的密合度很好。
图12：将六个Celtra牙片简单地放在窗框上使其沐浴在阳光下，内部显示出了暖色调。
全瓷修复的成功在于材料的选择。由于ZLS陶瓷Celtra Press的粒径小且透明度高，因此具有非常动态的光学效果和明显的乳光效果（图12和13）。
图13：在交叉偏振光下拍摄0.6mm厚的单层Celtra牙片。
图14：牙齿预备后，用@LAB灰卡和Polar Eyes记录预备体口内的状况。
为了能够准确地确定牙齿颜色，如今已经建立了带有色标的数字参考图像。在全瓷修复的情况下，预备体的视觉显示是必不可少的。传统的比色板只能提供粗略的指导。Sascha Hein及Panaghiotis Bazos和Pascal Magne领导的生物仿真开发小组推出的@LAB灰卡可以更细节化地确定牙齿的颜色，尤其是亮度。另一个可视化工具是配套的Polar Eyes偏光滤镜，该滤镜滤除表面反射光并可以查看深度。这种扩展的比色程序也被用于本病例的存档（图14）。
在天然牙色的预备体上使用硅酸锂基底时，与用于金属或二氧化锆基底分层饰瓷的技术 —“ 内核着色，外部透明”不同：天然牙齿的光深度效果通过修复体传递出来。与口内环境对比，硅酸锂基修复体经常会遇到的问题是亮度损失。因此，建议在外层放Value-Booster瓷和明亮的乳光效果瓷。陶瓷件具备了与牙体内部一致的暖色调，但向外反射稳定的亮度值，类似于天然牙齿。
用铸瓷瓷块制作薄壁玻璃陶瓷修复体是一个不错的选择。由于这个病例中的预备体具有与周围环境相应的出色亮度，而这需要通过贴面基底予以保留和支持，因此亮度成为了选择材料的一个决定性的因素。未经预备的侧切牙在亮度方面趋于A2（图15），贴面的亮度应对应于维他（VITA）色标的A1。此外，贴面向中心处形成逐渐增加的亮度梯度会显得与口腔环境更加协调。
图15：显示侧切牙的亮度明显低于中切牙。
牙体的预备量要为贴面基底和饰瓷层厚度留出相应的空间。牙科技师应该熟悉在口内环境下不同基底的亮度行为，以便能够制定出可靠的修复体制作策略。复制牙齿的一个重要元素是稳定的亮度值。但是，如果背景太亮且反光，则修复体的深度效果可能会显得太浅。而如果预备体是活髓牙且为牙色背景，为了获得相称的效果，先进作者通常会选择略高于目标的亮度，以补偿可能的亮度降低。
下面的图片旨在显示修复体设计的基本知识，以用@LAB灰卡进行比较性的色度测量为例。在牙齿21的颈部、中央和切三分之一处进行测量后，获得的大约亮度值分别是72、79和69。值100表示白色，值0表示黑色。随后的思考本质上与亮度有关，颜色空间、a和b值先不予考虑（图16a至c）。
图16a至c：显示预备的牙体组织从颈部到中央再到切端的亮度变化。
图17a和b：代型颜色和粘接材料的亮度值比较。在这里，“light”颜色看起来比较暗。
修复体厚度和颜色的关系
在选择铸瓷材料时，重要的是要知道材料的层厚度与粘接材料颜色之间的关系。这两个因素的影响将通过以下尝试说明。
如果选择的代型颜色为F1，其亮度大约79与预备好的11和22牙相似，那么Calibra系统（Calibra Ceram，登士柏西诺德）的标有“light”、亮度值为72的亮色粘结剂则显得暗一些。在这里，尽管使用了明亮粘结剂，但预测不会有更高的亮度。这对于治疗牙医在选择粘接材料上是重要的信息。
针对深色的预备体，为了评估不同贴面基底厚度的效果，制作了颜色为F2的复合树脂代型，并使用MT A1铸瓷基底进行了测量。所确定的代型材料亮度值大约为69（图18a）。贴面基底厚度为0.6mm时，预备体颜色似乎对修复体亮度仍有明显的影响，测量后确定其亮度值约为77点（图18b）。标志“N”代表中性接触介质，这种情况下，指的是染色液体。
图18a：复合树脂代型亮度值约为69。
图18b：厚度为0.6mm的铸瓷基底的亮度值约为77。
贴面基底厚度为0.9mm时，相同的铸瓷材料获得了更高的亮度值78.3。在背景遮色方面，较大的体积（即厚度）看起来会显示更高的亮度稳定性。虽然0.6mm和0.9mm的基底厚度之间仅有0.3mm的差异，但在亮度值上却达到了1.3个点的差别，而当厚度再增加0.3mm达到1.2mm时，亮度值就几乎没有什么差异了：分别为78.3（0.9mm）和78.4（1.2mm），这就几乎是相同的了（图19a和b）。
图19a和b：基底厚度为0.9mm以上时，受到代型材料的影响较少，而厚度达到1.2mm时就几乎不受影响了。
基于这些颜色测量结果，选择了VITA
A1色的中等透明度铸瓷（Celtra Ceram MT
A1）来制作贴面。然后，按要求在缩小的贴面基底上，用深度瓷和乳光效果瓷修饰切端，并用漂白色牙本质瓷Bleach Dentin
2和釉质乳光瓷Enamel Opal 6
的混合瓷（Value-Booster）堆塑修复体中部。漂白色的混合瓷确保了向外的亮度稳定反射（图20a至c）。
图20a至c：切端增加深度效果，中央区可以用漂白色混合瓷调亮。
为了遮盖住贴面基底与牙齿之间的过渡，使修复体显现自然的外观，先用Dentin Effect DE 9和Power Dentin PD 1饰面，之后在上面放薄薄的一层透明瓷，再用更多（厚）的反光瓷覆盖。这种透明的中间层在天然牙齿中被称为“釉牙本质界（Dentino-Enamel Junction）”，可确保陶瓷层中反光材料下方的光学深度。在分层结构的示意图（图21）中，我们可以看到各个薄层材料像砌墙砖一样相互叠放，以形成平滑的过渡效果和漫反射图像。
图21：饰面瓷分成堆塑并形成平滑的过渡。
在患者口内试戴贴面时，再次对亮度进行了测量。结果显示亮度与周围完美协调，而且中央增亮部分，一方面与周围完美融合，另一方面又符合患者对自然、明亮外观的要求。图22a至b显示了牙12和11颈部区域的亮度（约为71.8至71.6）也相互对应。
图22a和b：试戴的时候比色显示，修复体和天然牙在颈部区域的亮度值非常匹配。
现在假设侧切牙的亮度较低，那么将其转移到中切牙的相邻区域当然是有意义的，这样亮的部分就不会以一种硬过渡的方式突然像异物一样进入人的视线内（图23a至b） 。贴面的切端区域的亮度值下降与口腔环境完全吻合，其刚好超过69（图24a和b）。
生动的亮度梯度对于自然效果至关重要。由于使用了漂白色混合瓷，亮度超过80，因此牙齿中央在前牙区是最亮的区域，但并没有产生令人不快的假牙感（图25）。
图23a和b：大约74.7的亮度值使过渡区完美协调。
图24a和b：Celtra贴面切端较低的亮度值也与自然的周围环境完美融合。
图25：瓷贴面的中央区较亮，但是由于边缘区适合性好而变得不显眼。
在临床上对贴面试戴后，可以做粘接准备。使用一种光固化的固定材料（Calibra Veneer，登士柏西诺德）作为粘结剂。粘接固定数天后复诊检查，贴面显示出良好的颜色融合效果。患者认为改变后的牙齿形状非常理想。与相关的美学参考线和参考面（唇线、中线、双瞳线）形成很好的一致性（图26a和b）。
图26a和b：铸瓷贴面在口内粘接7天后的结果。
高强度玻璃陶瓷材料的光学特性得到提高，为自然的牙齿形状和颜色的美学效果再现提供了基础，尤其是前牙区的微创修复。为了获得可预测的修复结果，除了常规的交流方式（模型、Wax-up、Mock-up）外，数码拍照也提供了辅助。扩展的比色方法、特殊的照相技术（偏光滤镜）和数字图像分析的使用，可以对修复体的颜色参数进行结构化分析与确定。因此，它们是制定修复方案时的宝贵工具。
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