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作者:
Oliver Zernial 博士 (德)
种植及口腔与颌面外科诊所
本文原载于《世界牙科技术》2021年第5期《口腔综合版》第22-23页。
使用牙科种植体用于牙齿缺失后的修复已经成为一种标准化的解决方案。为了获得预期的和满意的长期种植结果，种植体周围软组织的健康是不可或缺的。然而多年的治疗经验表明，种植体周围缺乏骨组织或者软组织而导致无法实现很好种植效果的情况并不少见。因此，种植体周围软组织的修复仍然是种植学中的重要挑战。特别是在适当的整形牙槽突骨重建后，我们可以观察到附着牙龈从前庭向口腔的移位。
成功植入后，最迟在粘膜剥脱过程中，牙龈连接处必须向颊侧移动。重建足够宽的固定龈缘和适当的前庭横向，这将更有助于种植。前者是避免种植体周围感染所必须的，后者能够使医生拥有足够空间植入患者的牙体并给患者提供充分的护理。为了获得长期坚实的软组织状态，即刻负载到种植体上的角化牙龈前庭深度应为2至3mm。
但是情况通常并非如此简单，为了改善口腔前庭过浅或附着龈狭窄的问题，医生有时需要采用游离颚粘膜移植术。然而，这项技术的要求很高， 术后的发病率高，并且患者的接受度也较低，这往往导致医生避免采用这一重要的软组织手术。与之替代的是在侧齿区域，医生通常通过外侧皮瓣移位术得到1到2mm的附着龈深度。但是，这种方法并不能提供足够的前庭空间，因此不能进行完整的牙槽突骨修复。这表明，医生需要一种既能满足患者需求又能从技术角度有效执行的手术技术。
在口腔颌面外科实际操作中，我们已经使用射频进行软组织手术超过八年，而且经常用于牙龈粘膜手术。我们在伤口闭合后使用 ARROWtip™单极显微切割电极和4 MHz低温射频刀（输出功率18-25瓦）在牙科种植体（24和26区域）植入时立即进行前庭成形术。当之前的硬组织整合增大和塑形闭合导致还未坚实的牙龈向腭侧移动时，此操作是必须的。切口直接选在附着龈和游离龈缘之间的边界处。随后进行严格的骨膜剥离，使用粘膜翻瓣将牙龈向顶端移动。附着牙龈的骨质剩余部分对于确保角质化的粘膜细胞能够在继发性愈合伤口上生长至关重要。我们希望角化牙龈和未固定的粘膜能在以射频微创方式产生的切口区域大致愈合。
图1：ARROWtip™单极显微切割电极（ 型号 36 03 20）。
如果伤口边缘缺少角质化牙龈，射频手术本身并不能对治疗产生任何影响。在这种情况下， 医生有必要进行游离腭粘膜移植。在骨膜上尽可能少地留下肌肉和结缔组织而不暴露骨骼是很重要的。此外，在移植过程中，应注意口腔的解剖结构，例如尽量不要触碰任何牙神经。射频是微创治疗方法，因此不会给医生造成太大的困难。
另一个重要方面是皮瓣的准备应整体完成，以防止再次复发。这就是为什么我们总是在准备过程中涉及从左尖牙到右尖牙的整个侧牙或前牙区域的距离。从根本上讲，这一距离应该是预期治疗效果距离的两倍，因为根据经验，我们预计有30%到50%的复发率。最后， 用缝线（如Resolon 6.0）将活动的牙龈边缘顶端缝合到骨膜上。这一步必须特别小心，因为如果粘膜瓣不是直接缝合到骨膜上，而是缝合到剩余的软组织上，可能会导致过早复发。由于我们采用了微创射频技术，尽管伤口相对较大，但术后损伤很小，并且出乎我们意料的是，病人伤口术后出血也较少。通常情况下，患者可以在术后当天正常活动，也不需要使用局部伤口敷料、抗菌剂或消毒漱口水，从而影响继发性伤口的愈合和相应伤口的表皮生长。
图2：种植过程中使用射频技术的口腔前庭成形术。
图3：在剥脱点用足够数量的附着牙龈充分重建前庭。
图4：剥脱和修复治疗5年后，无刺激和充分附着的前庭牙龈。
令人惊讶的是，种植体周围软组织的射频手术在种植学领域仍不太为人所知，但实际上射频技术使医生能够非常地工作。它可以帮助医生在更短的时间里对较大的软组织进行手术以减少出血和降低术后发病率。此外，使用射频技术时患者出血更少，因此在术中医生可以获得更好的术野，可以将损坏敏感解剖结构的风险降到低。同时，射频手术的术后并发症发生率很低， 确保了患者方面的高接受度。因此，即使在医学上非必要的情况下，也可以使用射频手术安全地实现种植体周围软组织的有效优化，这将有助于进一步提高软组织的长期治疗效果。
与高频电刀不同，由于射频能量更加精准（可以根据组织的阻抗进行调整）和低温效果，切口周围组织不会被灼伤。使用射频切割时，效果与使用CO2激光相似。然而，与激光相比，采用射频技术，尤其是在口腔手术领域，更容易操作且成本更低。
总之，射频技术是一种独特的创新工具，为外科医生开辟了新的前景。它以非常有效的处理、较低的发病率和较高的患者接受度而给人留下深刻的印象。我们认为，这些因素，特别是医生经常需要优化软组织以辅助种植治疗的情况下，更加能够凸显射频的优势。
图5：CURIS4 MHz显微射频手术系统。
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