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作者:
Manpreet Dhesi 硕士 (英)
英国皇家医师学会联合牙科学院成员
Bun San Chong 教授 (英)
英国皇家医师学会口腔外科学院、口腔修复学会会员，高等教育学院研究员牙髓病学专家，巴茨和伦敦医学与牙科学院口腔修复学教授 名誉顾问
本文原载于《世界牙科技术》2021年第4期《牙体牙髓专刊》第19-23页。
摘要：引导性开髓入路将3D成像技术和数字化设计的导板结合在一起，使其在手术和非手术根管治疗过程中得到应用。然而，到目前为止，引导性根管治疗的应用主要集中在静态引导方面，动态导航的应用较少见。在本病例报告中，一个动态导航的种植系统被用于引导性根管治疗。通过对上颌第二前磨牙钙化根管的入路腔、根管定位和疏通的安全且准确的处理，证明了动态引导根管治疗在日常牙髓治疗中的成功应用。
关键词：入路腔，根管定位，动态导航，引导性根管治疗
因龋病而需要进行牙髓治疗的牙齿在结构上相对比较脆弱。因此，尽可能多的保存牙体组织以提高根管治疗的潜在效果是很重要的。这同时也符合微创牙髓治疗的原则，即“在治疗与预防牙髓感染或根尖周炎时，尽可能地减少牙体硬组织的改变，更好地保持牙齿的强度和功能，从而使牙齿能够伴随患者一生”。
然而，在牙髓治疗期间去除牙体组织有时候是不可避免的。由于生理性衰老和牙齿表面磨损、龋坏、牙科治疗史或外伤等引起的应激反应都有可能导致根管的部分或完全钙化。为了找到这些牙齿的根管，可能会增加去除的牙体组织量，改变根管形态，从而进一步破坏根管结构的完整性，并增加根管穿孔的风险。因此，迫切地需要一个入路腔小、根管定位简单方便、医源性损伤风险小且可以尽可能保留牙体组织的治疗方案。
引导性根管治疗将3D成像技术和数字化设计的导板结合在一起，帮助医生进行手术和非手术的根管治疗，这已经成为许多报告的主题。然而，迄今为止，引导性根管治疗的应用还主要集中在静态引导方面，动态导航较少见。本报告描述了一例根据最近的一次体外研究，通过应用动态导航牙髓治疗技术，成功地对钙化的上颌第二前磨牙进行根管定位的病例。
一位57岁的女性患者，经她的全科牙医介绍前来就诊，想要尽可能地保留右上颌第二前磨牙。全科牙医曾尝试对患者的右上第二前磨牙进行非手术根管治疗，但无法进行根管定位。
根据转诊记录，患者曾主诉右上颌牙不定时疼痛，这也在患者那里得到了再次确认。
牙痛程度不一，有时会比较严重。但是患者不必服用任何止痛药来缓解疼痛，且夜间不会因为疼痛而睡不着觉。她没有定期进行牙科检查的习惯。既往病史显示，患者有高血压、哮喘，且处于糖尿病前期，目前在服用雷米普利（血管紧张素转换酶抑制剂）、二甲双胍（双胍）和氨氯地平（钙通道阻滞剂）等药物。
临床检查显示全牙列牙齿表面普遍磨损。患者的口腔卫生良好，有轻微的探诊出血，但没有深的牙周袋，也没有牙菌斑和结石堆积。右上颌先进前磨牙远中面可见银汞合金充填物。在相邻的右上颌第二前磨牙可见一近中远中银汞合金充填， 面可见一个被暂时修复的开髓腔。不同于右上颌先进前磨牙，右上颌第二前磨牙有轻微扣痛，灵敏度（冷和电）试验无反应。
右上颌根尖周x线片显示：除上颌第二前磨牙外，其余牙齿没有发现异常。右上颌第二前磨牙根尖有一透射影，根尖呈明显的球状，髓腔完全消失，根管腔的轮廓非常狭窄，隐约可见，有可能不止一个根管（图1）。
图1：右上颌第二前磨牙根尖周x线片显示根尖周透射影和根管钙化。
右上颌第二前磨牙被诊断为慢性根尖周炎伴根管钙化。尽管之前的非手术根管治疗失败，患者依然表示希望尝试保留牙齿。经过深入的讨论，同意使用引导性根管治疗术定位并疏通根管系统。我们根据先前体外研究的结果选择使用
计算机辅助的动态导航牙科种植系统（Navident，ClaroNav公司，加拿大）。它包括可移动的顶灯装置、立体的运动跟踪摄像机和安装了种植规划软件的笔记本电脑（图2）。
图2：Navident移动设备，配有顶灯、立体运动跟踪摄像机和装有种植规划软件的笔记本电脑（经ClaroNav公司许可转载）。
然而，当患者按照预约时间就诊时，部分牙体组织折断，银汞合金充填物丢失。对牙齿重新评估后发现，虽然颊尖折断了，但依然有足够的健康牙体组织用于后期的修复，因此无需改变之前约定好的治疗方案。
热塑性支架（NaviStent，ClaroNav公司）在沸水中软化后，放在上颌牙齿周围使之成型。一旦固化，便拿下支架，并用医用级别的氰基丙烯酸酯粘合剂（Loctite， Henkel 公司，德国）在上面粘一个手柄。修剪右上颌第二前磨牙处的支架以暴露该牙齿。在支架上粘一个射线（基准）标记物用来提供参考点，之后对患者进行CBCT扫描（CS 8100 3D，锐珂医疗，美国）。
CBCT扫描显示右上颌第二前磨牙根部呈球茎顶端，可见根尖周的透影区域（图3）。腭侧根管明显可见，但是无法看到颊侧根管。然而，可以明显看到两个根管在根尖1/3处融合。
图3：选定的CBCT扫描冠向切面图，显示根尖周透射影、根管钙化且根尖成球形。
将CBCT扫描结果导入种植体规划软件并绘制牙列图（图4）。因为软件没有内置的引导根管治疗功能，为了规划根管通道，我们使用一个小直径的种植体用于定位，使根尖止点位于腭侧根管的开口处。钻入点、角度、路径和深度均显示在笔记本电脑上。
图4：使用软件规划根管入路通道的屏幕截图。
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使用含1 : 80,000肾上腺素的2%盐酸利多卡因在颊部和腭部行浸润麻醉。使用黑白相间的颌骨标记物（射线踪迹阵列tracking array）代替影像标志物，然后将支架放入患者口内。
将一个黑白的钻孔标志物安在装有鹅颈钻（Hager&Meisinger公司，德国）的低速弯手机上（图5）。通过将钻尖放在颌骨标记物上的参照点来校准轴向。一旦轴向正确显示，与电脑显示器上的图像相匹配时，准确度便得到了确认。在软件的实时引导下，钻头按照既定的方向缓慢推进。电脑上会显示钻孔路径是否对准目标，是否保持在正确的角度和深度上（图6）。一旦达到要求的深度，停止钻孔，取出支架，并用橡皮障隔离牙齿（图7）。
图5：将一个黑白的颌骨标志物（跟踪阵列）粘接到支架上，另一端连接到低速弯手机上。
图6：笔记本电脑显示屏上显示的围手术期图像的屏幕截图。
图7：一旦达到所需深度，停止钻孔，取出支架，用橡皮障隔离牙齿。
使用DG16根管探针（Hu-Friedy公司，美国）探查根管。将10号K锉（登士柏西诺德，美国）插入腭侧根管，检查根管是否被正确定位和疏通，并拍摄X线片进行确认（图8）。使用根管冠部扩展镍钛（NiTi）旋转锉（ProTaper Gold SX，登士柏西诺德）打开腭侧根管的冠1/3 段。
使用一个带有安全止点的开髓车针（Endo-Z， 登士柏西诺德）将入路腔向颊侧延伸，然后定位颊侧根管。使用电子根尖定位仪（Raypex 5，VDW公司，德国）检测颊侧和腭侧根管的工作长度，并拍摄根尖片进行确认（图9）。
使用旋转NiTi器械（ProTaper Gold）预备根管，并用2.5%次氯酸钠溶液冲洗根管。根管预备完成后，使用氢氧化钙糊剂（Hypocal, Ellman公司，美国）填充根管，然后进行暂封（Cavit，3M公司，德国；Fuji IX玻璃离子水门汀，GC公司，日本）。
复诊时，依然在麻醉后使用橡皮障隔离牙齿。去除暂时充填物，冲洗根管，用纸尖拭干根管，以热垂直加压技术用牙胶和AH Plus密封剂（登士柏西诺德）封闭根管。在颊侧根管预留一个柱状空间（桩预备），然后用玻璃离子水门汀封闭入路腔，拍摄术后X线片（图10）。然后将患者转回全科牙医那里进行最终的修复（图11）。
图8：将根管锉放入已发现的腭侧根管，并进行X线检查。图9：确认根管工作长度的X线片。图10：非手术根管治疗完成后的术后X线片。图11：根管桩核固位冠修复的牙齿X线片。
近期的一篇系统性综述总结了引导性根管治疗的临床应用、精确度和局限性，确认了这种治疗方法对于钙化根管、有挑战性的解剖形态的牙齿或辅助手术根管治疗等是一种可行和可靠的、且具有低医源性风险的治疗方法。遗憾的是，这篇综述只总结了关于静态引导的报道，而本病例报告描述的是动态导航的成功应用。最近，有学者报导了一个通过动态导航成功进行根管治疗的病例。
在尝试非手术根管治疗前，患者的右上颌第二前磨牙的颊尖折断。由于根管钙化，在患者的全科牙医进行入路腔的预备时导致了大量牙体组织的丢失。如果一开始便采用引导性根管治疗技术，有可能会避免不必要的牙体组织损失，颊尖也许就不会折断，牙体结构的完整性便可以得到保留。
与任何新兴的技术一样，动态引导性根管治疗技术也存在一些需要改进的地方。例如，在治疗过程中用到的动态导航系统是专门为牙科种植手术设计的；没有专用的高速手机；虽然有CBCT扫描，但必须通过影像标记物才能顺利匹配就位。治疗前的准备工作也是非常必要的，比如在CBCT扫描之前需预先准备热塑型支架，而CBCT扫描后的文件需要导出并上传到专用的软件内，所有这些步骤都会耗费时间和成本。
本病例中的一个特殊问题是热塑型支架的制作。由于严重的牙体表面组织磨损导致牙冠的临床高度降低，且患者的上唇线也较低，我们经过多次尝试才获得了稳定的支架，这对于治疗过程中防止支架移位非常重要。橡皮障的使用也有一些实际的应用问题。当支架在口内的时候，基本无法放置牙科橡皮障。因此，只能在入路腔预备好且支架拆除后才能放置橡皮障。
在本研究中所使用的动态导航种植系统已经得到了进一步的改善和更新。如果做了CBCT扫描，可以直接将扫描图像与患者的颌骨进行匹配，这是一种被称为“追踪和定位”（TaP，ClaroNav公司）的新型追踪方法，无需使用热塑型支架、粘接基准标记物和二次CBCT扫描等步骤。然而事实上，医生需要用一个专用的工具在牙齿上做一个明显的标记以帮助将CBCT扫描结果与患者的颌骨相对应。虽然获取动态导航种植系统的成本没变，但耗费时间，也增加了患者的治疗费用，。
以前，全弓CBCT扫描分辨率较低，无法适应支架和影像标志物。如果没有支架，便可以尽量选用高分辨率、体积小且辐射少的CBCT。此外，没有支架还可以避免因为移动或变位所导致的潜在误差，还可以使用橡皮障进行隔离。本病例使用的动态导航种植系统的另一个重要改进，是它能够校准不同器械；高速手机和超声设备也可以用来制备入路腔。近期的一份病例报告强调了Navident系统针对这些问题的改进，但是作者本人尚未实际使用该系统。
动态引导根管治疗是针对静态引导根管治疗的一种改进，具有更高的精确度。它的应用潜力很大，可以预测并准确地定位根管，减少牙体组织的损失，从而降低医源性损伤的风险。综上所述，这是一种可以在日常的临床工作中应用在有挑战性的根管病例中的附加技术。
此病例报告表明，动态引导根管治疗技术是一种安全、准确的微创治疗方法。它可以辅助定位钙化根管，支持非手术根管治疗，并保留一颗或无法保留的牙齿。
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