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作者:
Kleanthis Manolakis 博士 (希腊)
Alexandros Manolakis 博士 (希腊)
Nikos Kournetas 博士 (希腊)
希腊雅典国立和卡波迪斯特拉大学牙科手术部
Pantelis Petrakakis 博士 (希腊)
Diamantis Tsifoutakos (希腊)
本文原载于《世界牙科技术》2021年第7期《口腔种植专刊》第36-41页。
种植体修复的数字化工作流程使治疗结果的精确度和可预测性均得以显著提升。采集能反映患者口内初始情况的3D数据构成了使用CAD/CAM手术计划和制作修复体的基础。在种植手术变得微创的同时，也使即刻修复成为可能。特别对于牙槽骨情况受损严重的复杂病例，在缩短治疗时间、减少所需手术干预次数，以及提高治疗过程的安全性方面都大有裨益。
这名56岁的女性患者自2008年以来一直在接受牙科治疗。以往牙科治疗的负面经历，使她对多年来的治疗产生了明显的焦虑。患者因广泛性牙周炎导致上下颌多颗牙齿缺失，于2012年和2014年在诊所中分别接受了对左上颌，以及右上颌和下颌的种植修复治疗（图1）。现患者有意愿对上颌前牙区域行种植修复，因为慢性牙周病，导致上前牙发生临床和X线片可见的附着水平丧失（图2和3），牙齿松动。牙齿松动程度为II至III度。患者是重度吸烟者（每天吸烟超过20支），这是影响种植体成功的额外风险因素。然而，现有种植体区域的软硬组织状况稳定，且患者的口腔卫生和全身健康状况都合乎要求，并有意愿配合种植修复后的定期复诊随访，因此最终决定实施种植修复治疗。
图1：术前X线片。
图2：患者术前口内照。图3：患者上颌前牙区X线片，可见牙槽骨缺损。
使用口内数字体积断层扫描仪（DVT，NewTom VGi，NewTom公司，意大利）进行术前影像学诊断。使用 SMOP 软件（Swissmeda公司, 瑞士）设计种植体的植入位置（图4和5）。13、12、11、21和22牙被归类为无保留价值的牙齿，因为它们的松动程度为II至III度。只保留了23牙，因为尽管该牙骨吸收为根长三分之二，但没有明显的临床松动度。根据研究模型上和临床可见的上前牙拥挤的情况（图6），以及相应近远中的空间不足（图7），设计四个BEGO Semados S－和RS－种植体（BEGO种植体系统，德国），植入于13、11、21和22牙位置区域，以确保种植体间有足够的间距。缺失的22牙为桥体修复。由于空间有限，种植体在13牙的位置，应有别于其它三个恰好种植在各自拔牙窝中的种植体，将其定位于13和12牙两个拔牙窝之间的骨间隔区域（图8）。
图4和5：借助软件SMOP三维规划种植体的很好位置。
图6：临床初始情况的研究模型。
图7：患者口内的临床情况。尤其是两个中切牙的扭转情况很容易看清。
图8：设计种植体的位置和植入深度。13牙区域的种植体设计植入于13/12牙窝之间区域。
牙槽骨的高度约为15mm，颊舌向宽度约为8mm至9mm。
根据DVT采集的三维数据，进行术前打印手术导板（Eden260V，Stratasys公司，美国）。最终义齿的设计为由计算机辅助切削的氧化锆内冠和经过饰瓷的牙冠制成的螺丝固位牙桥，尽可能将很好美学效果和生物相容性相结合。由铸造非贵金属（Wirobond SG，BEGO公司）树脂（crea.lign，bredent公司，德国）桥作为种植体植入后的临时即刻修复体。
局部麻醉下行外科手术（阿替卡因1:100,000，Adipharm公司，希腊）。首先，将五颗没有保留价值的牙齿，13-22牙，在尽可能保留牙槽骨的情况下拔除（图9和10）。在制备微创黏骨膜瓣后，在种植导板的引导下预备种植体窝洞（BEGO指南；图11）。种植导板由余留牙和口内现有的种植修复体支持固位，并在预备过程中用手辅助固位（图12）。13/12和22牙区域使用了直径为3.25mm、长度为13mm 的种植体（BEGO Semados S）。在11和21牙区域中，使用直径为3.75mm和长度为13mm的两个种植体（BEGO Semados RS）（图13）。所有种植体均以40Ncm的扭矩植入于牙槽嵴顶下约1mm处，具备初期稳定性。术后预防性使用抗生素五天（阿莫西林625，每天3次）。在必要时服用布洛芬 400mg止痛。无术后不适或其他并发症。
图9：用拔牙钳微创拔除牙齿后牙窝的状况。
图10：拔除的五颗门牙（#13、#12、#11、#21和#22）。
图11：种植导板。
图12：种植导板就位。借助上颌余留牙支持，辅以手动固位，导板能够安全稳定地定位。
图13：种植体植入后的状态。
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由于种植体的植入角度不同，所有种植体（PS MultiPlus，BEGO种植体系统）均使用钛制成的角度基台。在术中戴入20°角度基台（PS MultiPlus）（图14）。借助取模杆，采用传统的开窗式方法，术后立即取印模（MultiPlus开窗式托盘印模）。
图14：带角度的PS MultiPlus基台的术中连接。
咬合记录硅橡胶印模材料（A-Silicone Variotime VPS，Kulzer公司，德国）在口腔内固化用时短，具有非常好的尺寸稳定性，被用作印模材料。在手术后约12小时，临时修复基台以及铸造非贵金属 （Wirobond SG） 树脂 （crea.lign）的螺丝固位临时修复体戴入就位（图15）。临时修复体戴入后立即拍摄X光片，检查显示，种植体就位和修复体上部结构位置良好（图16）。
图15：螺丝固位的非贵金属树脂临时前牙修复体制作完成。
图16：在安装临时修复体后立即行X线片检查。
经过六个月的骨结合后，实施最终义齿修复。临时修复体修复在骨结合阶段没有出现机械和生物并发症。在制作最终修复体印模当天，种植体周围组织无刺激性炎症（图17）。使用Variotime 咬合记录硅橡胶印模材料，采用传统的印模方式，再次使用种植体系统配套的取模杆（MultiPlus开窗式托盘印模；图18）制取印模。取印模后，可以使用牙龈硅橡胶和MultiPlus替代体，轻松将种植体的临床状况转移至研究模型上（图19）。用桥架专用的圆柱形钛基底作为修复体上部结构和多牙基台之间的连接组件。最终修复体由切削完成的氧化锆内冠（KATANA Zirconia, Kuraray公司）及饰面瓷 （IPS e.max，义获嘉伟瓦登特公司）共同组成（图20）。由于牙槽骨吸收较为严重，修复体的牙槽嵴部分设计了义龈，采用粉红色陶瓷饰面。使用种植体系统自带的原厂中央螺丝拧紧最终修复体（图21）。临床可见修复体就位良好（图22）。修复体和谐而美观地融入了口腔整体（图23）。
图17：佩戴临时修复体六个月后的状况。种植体周围软组织无刺激性炎症。
图18：戴入用于制作最终修复体的取模杆。
图19：使用牙龈硅橡胶将临床软组织情况转移至研究模型。
图20：由氧化锆内冠和饰面瓷共同组成的最终修复体。
图21：前牙修复体的螺丝固位。
图22：最终修复体就位。
图23：修复体和谐、美观地融入口腔整体。
患者接受了有关日常口腔卫生重要性的深入指导和个人口腔护理指导，例如使用牙间刷。
经过四年的功能负载，种植体周围组织状况和修复体的功能仍然完美无缺，这可以归因于患者的定期随访，以及在家中良好的口腔卫生保持（图24和25）。在四年的随访期间没有出现机械和生物并发症。在修复体佩戴两年后（图26和27）以及四年（图28）后检查拍摄的X线片上，没有观察到颈部骨吸收或其他放射学可见的并发症。
图24：修复体佩戴四年后的状况：未发生机械和生物并发症。
图25：修复四年后，种植修复体软组织状况良好。
图26和27：经过一年负载，2017年1月随访的X线片。
图28：经过四年负载，2020年1月随访的X线片。
就本例患者而言，实施种植体修复的临床先决条件并不理想。患者是重度吸烟者这一事实，会导致生物并发症的高风险，因为吸烟被认为是牙周病和种植体周围炎发生的高风险因子。
对患者来说，早期或持续的慢性牙周炎也意味着种植体周围疾病和/ 或种植体丢失风险较高。如果这两种高发疾病作为风险因子结合在一起，就像本文患者一样，应权衡种植体修复治疗成功的可能性和远期效果。
种植体义齿修复的成功在很大程度上不仅取决于所提及的这两个全身性风险因素。除了牙科诊所中定期的后续随访护理外，种植体义齿修复的成功还特别取决于患者的积极性和他们的日常口腔卫生护理能力。此外，基于当前核查的结果，患者对种植体治疗后口腔卫生的看法存在问题。一方面，就如何有效实施口腔卫生措施这一问题而言，似乎还存在着很大的知识缺口。另一方面，患者通常认为种植体似乎不需要采取特殊的清洁护理措施。因此，医生和患者之间的沟通是治疗成功的一个基本要素，不应被低估。牙医是牙科治疗和后续措施正确实施的主要和重要信息来源，应排在大众媒体、家人和朋友圈的信息来源之前。本文患者定期复诊的积极性很高，并且在家中能够保持良好的口腔卫生，这些为最终实施制定好的种植体治疗方案奠定了基础。此外，医生在治疗中指导患者采取必要的口腔护理措施，并将其纳入定期的后续随访。
选择采用拔牙后即刻种植、即刻修复的治疗方案有以下几个原因。一方面，这两种方案都缩短了治疗时间，并减少了手术干预的次数。此外，本病例中种植体的植入扭矩为40Ncm，具备足够的初期稳定性，可以承担即刻修复负载。现存的牙周病不一定是即时负载的禁忌症，如同在几项临床研究中论证的一样。在这里，定期的随访护理是治疗成功的核心保障。三维立体成像诊断和术前的种植体植入定位设计，使选择即刻种植和即刻负载的种植治疗方案成为可能。像本例一样并发症风险高的患者，特别推荐三维诊断。
种植导板手术也非常适合降低并发症的发生率，并实现微创手术。手术导板由余留牙支持，保障模板在口内的位置，具有良好的可重复性和稳定性，从而在种植钻孔过程中实现更高的精度。决定在拔除因牙周炎而受损的牙齿后立即插入种植体，同时也是为了减少牙槽骨不必要的进一步吸收。拔牙后牙槽骨的改建是一个不可避免的生理过程，这是由于特定的牙周支持组织（Sharpey纤维、硬膜）丧失而发生的。牙槽骨水平方向的丧失比垂直方向更加明显。
骨吸收模式会导致，牙槽骨严重受损的种植体植入部位的骨量进一步减少。如果可以在拔牙后保留颊壁，通过即时种植修复，则可能实现令人满意的牙槽嵴骨保留。
尽管种植体义齿固定的临床优缺点在文献研究中尚未明确，但为本病例患者制作的义齿在一定程度上是可拆卸的 （螺丝固位）。在牙槽嵴骨丧失、探诊深度或出血指数等临床参数方面，两种固定方式之间没有发现差异，正如2017年在意大利阿维尼奥市举行的先进届高级精英牙种植研究和教育中心共识大会（Osstem Advanced Dental Implant Research and Education Center Consensus Conference）上发表的系统综述所公布的。
然而，其他系统综述也指出，螺丝固位种植体－义齿修复显然应该减少机械和生物并发症的发生率。粘结固位种植体－义齿修复方案似乎能够实现更低的颈部骨吸收，以及种植体成功率高于螺丝固位修复体。可以肯定的是，这两种固定方式都有其特定的问题。在螺丝固位的修复体中，修复体螺丝松动、修复体固位丧失和崩瓷显然是最常见的并发症。
选择螺丝固位种植桥是为了能够对种植体进行定期的专业卫生随访护理，即在必要时能够在机械和生物并发症出现的早期阶段开展牙科治疗干预。
使用角度基台，是另一个种植体－修复界面的潜在风险因素。目前它们对种植体－义齿修复中机械和生物并发症的影响尚不清楚。虽然一篇系统综述文章显示，角度基台对种植体周围骨吸收或种植体存活率没有影响，但目前的meta分析表明，使用角度基台的种植体导致的颈部骨吸收率显著高于使用直基台的种植体。作者认为，由于数据有限，在系统综述或meta分析中都无法获得机械并发症的相关信息。
此外，meta分析没有提供关于基台斜角程度及其对并发症影响的任何信息。在系统综述价文章中，研究了基台倾斜角度在15°到30°之间的种植体修复。在本病例中，使用了倾斜角度为20°的基台。然而，在四年的随访期间并没有出现任何并发症。
本病例报告表明，即便患者的初始条件不是很好，也有可能实现长期稳定的种植体修复。使用3D设计和种植导板手术，即使是复杂的病例，也可以遵循即刻种植即刻修复流程，采用可预测的、有效且不会给患者带来巨大压力的治疗方式。除了遵循数字化工作流程操作之外，牙科诊所中定期的复查维护和家庭中规律的口腔卫生保持，也是种植体修复长期成功的重要先决条件。
稿源:
本文首发于《Implantologie Journal》1&2;2020:6-13, Oemus Media AG
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