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作者:
Sébastien Felenc 博士 (法)
Maxime Jaisson 博士 (法)
本文原载于《世界牙科技术》2021年第10期《口腔综合版》第22-30页。
在修复治疗中，可以通过数字微笑设计（Digital Smile Design，DSD）和 Modjaw4D之间的连接，创建数字化的理想设计（Digital Ideal Design，DID）。这一方法是基于对结果的预期，在口内操作之前进行虚拟检查，以减少患者的治疗时间并提高他们的依从性。数字化的理想设计可为各个治疗步骤指明方向。本文将通过两个临床病例，图示介绍一个系统性的工作方法；这里着重强调了美学预期对功能决策的影响。本文分为两部分，先进部分刊登于第九期《CAD/CAM专刊》，主要阐述了数字微笑设计和Modjaw4D的功能方式、工作方法、Mock-up集成并介绍了先进个临床病例，本期为第二部分，以介绍第二个临床病例和功能决策为主。
关键词：颞下颌功能分析，数字微笑设计，𬌗，咬合功能，美学修复
先进部分
病例2
在这个病例中，需要为患者进行完全的咬合重建，包括抬高咬合。患者仅能左侧偏侧咀嚼，原有的功能轨迹被评估为需要改建。首先，利用虚拟𬌗架完成一个治疗性的设计；在患者功能重建后，记录他的下颌运动轨迹并且改善修复体的解剖形态。工作流程具体如下（图11至26）：
图11a至d：因患磨牙症，这位男性患者的前牙明显磨损且每个后牙烤瓷冠崩瓷。他在静态位置时感到不适，后牙之间失去接触，并且咀嚼效率低下。
• 完全的数字化数据采集和首次的功能分析：存在咬合问题且𬌗不稳定；
• DSD 2D和DSD 3D设计以及检查美观性；
• 将设计动态化，确定一个新的垂直距离（VDO）；
• 为虚拟𬌗架设定参数，创建数字化的理想预设计；
• 检查设计的适合性和功能重建；
• 新的功能轨迹被评估为健康，可以记录；
• 创建DID；
• 制作正式的修复体。
图12a和b：在先进次采集数字化数据时，记录当前的功能并进行静态和动态𬌗诊断。目的：节省时间并提高诊断的精确度。
图13a和b：DSD 2D设计（ 左，Smile Designer Pro软件）作为DSD 3D设计（右）的方向。设计只包括唇面，这是一种纯粹的美学投影。目的：创造与脸部协调的笑容。
图14a至c：戴上诊断饰面后检查美观性。除了视频比较之外，还可以通过照片检查和重新评估先进次投影。目的：获得患者对修复体设计的认可，并确认设计。
图15：将记录的患者原始的功能叠加在美学3D投影的STL文件上进行动态处理。这样，功能对美学设计的影响就能够被客观化。目的：初步诊断用于对美学与功能关系作出先进个决策。
图16a和b：检查新的颌位关系并导出此位置的STL文件。对各种技术的分析使治疗决策能够得到检查和调整。目的：寻找静态的下颌位置。
图17a和b：叠加患者的3D半身像、Modjaw导出的STL参考文件（包括保存在面部的平面）和虚拟𬌗架。目的：提高从临床到技工室信息传输的精度和速度。
图18：创建理想的数字化预设计：治疗建议。可以看到利用虚拟𬌗架进行的右侧侧方运动。目的：尽可能精确地反映修复结果。
抬高颌间垂直距离：决策要素
选择在3D路径上的位置是一个很大的进步。虽然下颌运动已被深入研究，但是到目前为止，还没有任何真正可以用于临床的技术。现在能够基于数字化技术找到一个静态位置。这不仅可以防止取模过程中出现材料错误，而且使𬌗架的近似值有时也变成了多余，此外，还可以更轻松地进行额外的多次检查。
通过记录不同的运动轨迹，可以比较下颌的运动，包括牙齿和髁突。开闭口、手控制引导确定正中颌位关系、吞咽、神经肌肉刺激，所有可行的技术都可以在这里使用。然后，治疗医生客观地检查他的操作并根据数据情况选择预期的位置。
在切牙区域，文献中允许抬高的（无需顾虑的）最高垂直距离为5mm。这样，不仅测试阶段可能会缩短，治疗持续时间也可能会减少。
图19a和b：用双丙烯酸树脂材料（Structur，VOCO公司）制作上颌和下颌的完整诊断饰面（Mock-up），并用OptiBondFL粘接。目的：恢复患者的功能。
图20：诊断饰面佩戴一个月后，患者确认了美观和功能设计。再次通过4D检查记录这个修复后的下颌运动轨迹。图中可以看到咀嚼过程的打开阶段（左侧）。目的：按照改善解剖形态的修复体重建功能路径。
图21a和b：借助功能avatar创建理想的数字化设计。
如果为了达到修复的目的而抬高咬合，例如重建牙体硬组织，作者认为，可以精确地在记录的轨迹上确定新位置。在评估结果为不需要改变功能时，还可以考虑快速而精确地改变咬合关系。
按照修复进行DID：第二个功能决策
在这个阶段，检查前牙引导，如果分析这个新的功能路径是健康的，就可以设计很好的𬌗解剖形态了。
功能的4D检查可以被记录和在设计软件中再现。通过将XML文件导出到exocad软件中，就可以使用avatar。
借助患者的功能路径，可以设计适应修复体机械限制的个性化𬌗解剖形态。通过这种方式，还可以创建由Lauret和Le Gall描述的功能性𬌗。
由于这项技术提供了手操作的自由度，因此治疗团队可以选择最适合患者情况的𬌗型。无论是𬌗概念、Beyron𬌗型还是根据Planas咀嚼时的功能角度比例，治疗团队都可以做出专业的决定。
图22a至c：使用OmnicamCEREC系统取数字印模，以制作前牙修复体。在预备前记录诊断饰面；软件立即将这两个文件叠加在一起，并将它们一起叠加在DID上。切削二硅酸锂陶瓷e.max CAD（义获嘉伟瓦登特公司）贴面，并在模型上手动调改。目的：确保精度和速度，因为已经在这个阶段详细完成了设计。图23a至c：在患者口内戴入前牙修复体后，开始制作后牙修复体。同样进行取模、设计和轨迹叠加。目的：简化修复体的制作。
图24a和b：根据DID改善后牙的解剖形态制作Katana全解剖形态氧化锆冠，然后染色。打印的模型用于试戴修复体和调改接触点。
图25a和b：下颌向左和向右做侧方运动，已经具有组牙功能𬌗，咀嚼过程的功能角度之间具有良好的对称性。患者的咀嚼效率得到明显的改善，只需要很少的肌肉配合即可切碎食物。为患者制作了咬合夹板。
图26a至d：治疗后情况。有意识地将切牙贴面粘接在剩余的牙釉质上。所使用的技术可以在节省时间的同时显著提高精度。
本文描述了修复体的一般性设计原则和制作阶段以及由此产生的决策。尽管一直有相关的指导性设计原则，但上文提到的avatar是全新的，通过简化治疗步骤开辟了新的可能性。无论未来的技术发展如何，这些阶段都将保持作为稳定基石的作用；当然，序列还在持续地发展。这个工作流程基于已得到使用的技术且不断地向前发展，因此，可帮助用户实现治疗过程的改造和完善（表1）。
由这些技术带来的操作自由度引发了各种仍待澄清的科学问题：
• 咬合是否可以调节以保护敏感的修复体或优化咀嚼功能和关节动力学？
以及由此引申的问题：
• 形状是否影响功能？
• 效率是否降低了需要的力？
我们完全可以期待，新的治疗工具将推动科学研究进一步的发展。
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