联
系
客
服
系
客
服
扫码留言
作者:
Éric Van Dooren 博士（比利时）
Romy Makhoul博士 （法）
在口腔美学领域，临时修复阶段起着决定性的作用，因为它既可以提供最终的美学效果的预览，又对周围软组织起着调节作用。在开始美学治疗前进行规划对于修复体的长期维持至关重要。这篇文章形象而生动地展示了临时修复体在功能和美学规划的重要性。
关键词：氧化锆，微笑，修复，结缔组织移植
在2010年，一位40岁的女性患者前来诊所咨询，并有较高的美学期望。八年前，她曾接受过上颌切牙和尖牙的修复治疗。
我们首先注意到的是，该修复体已有明显的磨损:修复体有边缘不密合、变色，没有考虑到牙齿比例、切端磨耗等问题（图1a）。再从全脸观察，𬌗平面与瞳孔连线不平行，从而造成一种面部歪斜的印象。与之相关的还有过高的笑线（图1b和c）。因此，我们的目标是重现面部和谐平衡的外观。这也与患者的需求一致，患者主要希望我们可以改善她的笑容，因为这种不美观的外观使她感到拘谨。
图1a
图1b
图1c
图1a至c：美学初始状况：牙颈的水平面倾斜，特别是𬌗平面与瞳孔连线不平行，导致了不协调的面部外观。
治疗的目标首先是纠正和调整𬌗平面，使切牙切端保持水平，重新实现整张脸的和谐。
一种治疗方案是正颌手术（Lefort I技术）。然而，这个方案很快就被放弃，因为该患者不希望接受大范围的手术。相反，她更倾向于采用与牙周整形手术相结合的修复方案。规划流程如下:首先，必须对牙齿关系进行规划，以确定切缘的位置。
为了确定上门牙中缝（牙齿中线）的位置以及切缘的位置和倾斜度，正面像是必不可少的（图2a）。为了使微笑看起来更协调，切缘应与经过（生理）牙颈的直线以及瞳孔连线平行，并且牙齿中线必须与面中线在一条线上。
图2a
在本病例中，经过牙颈的直线因其倾斜度而不能作为参考线。但可以用瞳孔连线作为参考线。该标准将会借助Ditramax系统转移到患者的微笑和模型上，以便在制作蜡型时提供给牙科技师（图2b至d）。只有在将面部作为一个整体来考虑时，才能更有意义地进行微笑以及前牙美学规划。
图2b
图2c
图2d
图2a至d：从初始状况出发进行美学规划。借助Ditramax系统将瞳孔连线平移到模型上。然后制作一个的诊断蜡型，其中包括修正过的𬌗平面、美观且和谐的比例以及平整后对称的牙颈。
下一步是修正牙龈来调整牙颈部的对称性。
这一步也体现了蜡型的重要性：从蜡型的牙颈部边缘开始规划牙龈轮廓。确定切缘位置之后，就可以用合适的比例和正确的龈缘高点位置来制作牙齿模型（图2b）。蜡型制作完成后，应将规划的模拟模型在口内进行检查，以核验其临床适用性。之后计划行牙冠延长术。
根据Galip
Gürel5技术建议，首先在诊断饰面（Mock
up）上制备，再在牙体上逐象限地进行制备。诊断饰面由患者临床试戴并确认（图3c）。这一步确保病人对治疗的美学期待得到充分考虑，因为在这一阶段可以调整牙齿的形状和比例，直到修复体达到患者想要的和谐美观（或
"平衡"）。
在本病例中，诊断饰面是在先前制备好的牙体上制作的。因此，不存在修复体过突的问题。然而另一方面，由于下方牙龈的原因，牙颈部有一个过度的轮廓，这在石膏模型上是看不到的（图3d）。
图3a
图3b
图3c
图3d
图3a至d：用粗粒度金刚砂车针（绿标）逐个象限地进行制备。随后置入临时修复体，它帮助我们找到一个正确的、符合颈位置的龈缘高度。探针可以很好地展现根尖方向的过突。
达到理想的美学效果之后，下一步就是通过手术修正牙龈。目的是，将牙颈重新定位在一个正确的、更加靠近根尖方向的位置。因此，21到23号牙的牙冠被延长了（图4a至c）。
图4a至c
这里应该注意两个重要方面:首先，应关注生物学宽度;其次，应保留至少两毫米宽的角化龈带来确保健康的牙周状况。
生物学宽度是指龈沟底到牙槽嵴顶的恒定距离，通常为3毫米。如果生物学宽度未得到重视，就会发展为牙龈炎，即一种病理性的牙龈状况。
通过截骨术能够保证足够的生物学宽度，由此创造一个有利的生物条件，使得治疗效果可以长期保持（图4d和e）。
图4d至e
图4a至e：牙冠延长术也是逐个象限进行的。首先，做一个龈沟内切口。接着用金刚砂车针将牙龈边缘向根尖研磨。由于这一操作会损伤生物学宽度，需要翻开一个全厚瓣，使用硬质合金车针截骨来重新达到所需的3毫米距离。
该患者有着足够的附着龈，因此，可以通过对牙颈部进行根尖方向的处理来部分减少它的宽度。所以手术开始时进行了牙龈切除术。
牙冠延长术后，可以看出临时修复体的牙颈部非常厚（图5a至c）。这种根尖方向上过厚原因是，临时修复体盖过了牙龈。随后制作完成改善厚度后的新临时修复体。
图5a至c：阴影线展示修复体边缘在根尖方向唇腭向过厚。
在这种情况下，必须调整最初的修复计划，此外技工室也要相应修改诊断蜡型。这里，数字化工作流程就显示出了它优势：最初设计的牙齿形状可以一键保存，并可以在虚拟空间中对其进行移动调整，本病例中，牙颈部分被调整地更加向腭侧倾斜。
在技工室里，通过修改牙齿形状和更正过渡线，对最初的修复计划上进行调整（图6a和b）。为了取得美学上的成功，需要特别关注牙龈边缘。因此，我们在关注牙缝和龈缘高点的情况下对牙龈线进行了优化。再次强调，最初的计划是恢复龈缘高点和门牙切缘的平行，达到和谐的笑容。
图6a至b：牙体制备后转移到模型上，并对牙龈结构进行数字化调整。
随后在口内对牙体制备进行调整（图7a）。用硅胶模型来准确检查预备深度（图7b到d）。
图7a: 接着口内完成牙体制备
图7b至c: 为了精确控制预备深度，可以使用硅胶模型。
图7b至c: 为了精确控制预备深度，可以使用硅胶模型。
在我们所展示的病例中，最终修复体是采用回切（cut-back）技术完成的二矽酸锂压制陶瓷贴面（IPS
e.max，Ivoclar Vivadent公司,
德国）。由此改善的外观可以保证良好的美学融合。修复体采用可选光/双固化复合材料（Variolink, Ivoclar Vivadent公司,
德国）粘固。最终取得了令人满意的美学成果(图8）：和谐美观的牙齿形状，平整对称的牙颈部，牙龈线在理想的高度，软组织也没有出现炎症症状。制定的治疗目标实现了，病人也很满意。
图8: 口内像：最终饰面完成后的正面像。牙龈和牙齿的最终效果是令人满意的。
患者定期复查回访。七年后，整体效果仍然令人满意（图9a和b）。修复体没有磨损的迹象，软组织情况稳定且和谐美观。只有23号牙齿出现了一毫米的轻微Miller I类牙龈退缩。
图9a: 患者正面微笑像：a初始情况。
图9b: 患者正面微笑像：b七年后复查时。
我们探究了这次退缩的病因：这应该与不正确的刷牙方法导致的刷牙创伤以及尖牙的特殊解剖学特征有关。尖牙牙根粗长，往往伴随着略低的软组织厚度。
在这种情况下，我们的目标是对23号牙齿的软组织进行根面覆盖和增量。用金刚砂车针将牙冠的颈部削薄，以减少冠的厚度，为接下来利用结缔组织移植进行软组织增量获得更大空间（图10）。组织愈合后，确保牙龈线和谐美观。
图10：七年后，23号牙牙龈边缘出现轻微退缩，由结缔组织移植覆盖。
图11：口内像：龈线恢复平整和美观。
23号牙牙龈退缩的原因是一个问题。是否是因为为修复体边缘选择了一个不正确的位置？还是牙周生物型导致？
生物学不会“放过”任何错误。退缩的真实原因是，在给这颗牙齿行牙冠延长术时，没有保持最小宽度为3毫米的角质化黏膜。因此，黏膜与牙龈的界限非常接近牙龈边缘，在该处肌肉止点的影响下，损伤了软组织的长期稳定性。由于尖牙的位置突出于牙弓外，该处牙龈特别容易退缩。此外，患者的薄龈生物型也加速了这一过程。
在这种情况下，应该采取什么样的措施呢？
拆除23号牙的修复体，重新做一个边缘更靠近根尖方向的修复体会是一个错误的选择。从长远来看，由于这些行为的反复，冠根比可能变得不佳。另外，牙骨质处的粘固强度远低于牙釉质处的粘固强度。因此，在本文病例中，重新制作修复体并不是一个明智的选择，因为这是一个创伤性治疗。此外，这种做法也不会对软组织产生任何直接影响，软组织仍然是不稳定。
因此，这里适合通过覆盖愈合的结缔组织瓣移植来实现23号牙的牙龈增量。就根面覆盖和软组织稳定性而言，这种技术现在被认为是黄金标准。其他专业文献的病例报告中也描述了类似方法，通过软组织瓣移植来改善修复体的轮廓。
这个临床病例告诉我们，前牙的修复往往具有挑战性。不仅是修复体方面，还有牙周方面，以及两者之间的过渡领域，对治疗而言，这些 都不是轻而易举的事。规划、预视化和临时修复体的重要性再怎么强调都不为过，它们构成了诊断过程不可分割的组成部分。牙医必须利用诊断饰面和它的测试阶段来发现修复体设计中的不足，并在最终修复前对其进行更正。跟踪回访在预防并发症和现有修复体长期维持方面发挥着同样重要的作用。陶瓷修复体粘固不是一朝一夕的事，而是一个长时间的挑战。
暂无评论
