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作者:
Mahammad Mammadli （德）
Reinhard Hickel 教授 （德）
德国慕尼黑大学附属医院牙齿保存和牙周病门诊
乳牙外伤不仅会影响先进牙列（乳牙列），也会造成恒牙列的并发症。在本文介绍的病例中，患者的乳前牙外伤导致多颗乳切牙的牙髓坏死。在她的恒牙列萌出后，显示右上颌切牙的牙冠发育异常，这表明恒牙胚当时处于创伤中心。由于存在牙髓并发症，大约在外伤十年后对恒牙进行了根管治疗。外伤十四年后，牙齿情况稳定。
关键词：牙外伤，外伤并发症，釉质发育不全，根尖周炎，根管治疗
一名4岁小女孩因上颌外伤前来就诊。临床检查发现，她的#52乳牙根显著脱位，根尖远中区域形成瘘管，#51乳牙唇侧移位且发生牙齿变色。两颗牙齿均明显松动，#52和#51乳牙的切缘也发生牙釉质折断（图1）。#53和#61乳牙看起来正常。孩子的母亲诉，她两岁时上颌前牙脱落。当时没有做牙科治疗。检查后怀疑#52和#51乳牙因外伤引发了根尖周炎，拍摄口内X线片（图2）后证实了上述诊断；#11恒牙的萌出要比#21牙齿明显。#12牙胚的冠部到根部的过渡部分可能内陷。
图1：小患者在前牙外伤两年后就诊时，#51和#52乳牙临床症状明显。
图2：首诊时的影像学检查显示，#52和#51牙齿吸收伴随明显的骨溶解。
在患者第二次就诊时，局麻下拔除#52和#51乳牙，无并发症。建议患者定期复诊检查邻牙和后续要萌出的恒牙。三年后，患者7岁时，转诊至正畸医生处。#11牙齿已经完全萌出，#12牙齿萌出的部分显示切缘结构异常。此外，在乳牙#53和恒牙#12之间有一明显的瘘口。通过影像学检查，可以判断#53牙根尖周炎。除了唇侧呈现局限性的不透明外，临床上看起来是正常的。#12牙齿显示冠根区域仍然有畸形，但临床观察到这个区域被牙龈掩盖（图3和4）。
图3：临床检查可见一侧方瘘道，指示#53乳牙可能牙髓坏死。#12牙齿处于萌出状态，切缘有局限性的结构异常。
图4：X 线片证实了对#53 牙根尖周炎的怀疑。#12 牙齿釉牙骨质界区域显示明显的内陷。牙根发育还没有完全结束。#53 乳牙根尖区域有一瘘口。
乳牙#53 因外伤导致牙髓坏死，因此在局麻下被拔除。
患者12岁时，对她#12牙齿冠部分做了美学修复，并采用固定矫治器进行了正畸治疗。患者在13岁时因#12区疼痛再次就诊。临床检查，#12牙齿敏感度丧失和根尖叩诊敏感；根据X线片判断牙髓已坏死并伴有根尖周炎（图5和6）。在就诊当天，去除坏死的牙髓组织，根管封药并防止细菌侵入。由于患者未能按时复诊，直到一年后才进行了根管治疗。由于根尖周炎症严重，根管治疗分为两次进行。在先进次治疗时，打开根管口，在牙科显微镜（OPMI Pico，蔡司公司，德国）下显示根管。用根管测量仪（Raypex 6，VDW公司，德国）测量并通过X线片确定根管长度，用镍钛系统（Mtwo，VDW 公司）预备根管， 17%EDTA冲洗根管1分钟。然后，再用超声3%的次氯酸钠液，重新冲洗并干燥根管。根管内放入氢氧化钙糊剂（UltraCal XS，皓齿公司，美国），根管口放置Cavit（3M公司，德国）并用流体树脂（Tetric Evo Flow，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登）在酸蚀粘接处理（Syntac Classic，义获嘉伟瓦登特）后充填牙齿。
图5：#12 牙齿在视觉上是正常的，但敏感度丧失和叩诊敏感性增加，指示牙髓坏死。
图6：X 线片显示根尖透射影像，证实了对#12 牙齿牙髓坏死的怀疑。该牙齿在就诊当天被开髓。
在大约四周后的第二次治疗中，用牙胶和一种环氧树脂基的根充糊剂（AH Plus，Dentsply DeTrey 公司，德国）垂直加压封闭根管（图7）。
图7：#12 牙齿根管治疗成功后，可见根尖透射影像明显缩小。
根管治疗结束后， 用复合树脂（HFO Enamel Plus，Micerium 公司，意大利）修复12# 牙齿的牙冠（图8）。
图8：冠修复体看起来非常自然。
在她幼儿期牙齿受到外伤的十四年及根管治疗结束三年半后，患者已无症状（图9 至11）。
图9：根管治疗结束两年后的X线片检查显示#12 牙齿根尖周的骨组织已恢复正常。
图10：根管治疗结束三年半后的X 线片已无明显异常。
图11：患者对复合树脂修复仍满意。但树脂充填扩大，因此改用瓷冠修复。
从中期来看，应采用瓷冠修复经过牙髓治疗的牙齿。
幼儿，尤其是两岁的孩子经常在家摔倒，并造成牙齿脱位。严重的脱位使根尖处的血管神经束破裂，因此会导致牙髓坏死。这可能表现为无症状的牙髓坏死或因根尖周炎导致骨感染（有或没有瘘管形成）；此外，还会因急性加重而出现肿胀和脓肿。由于牙周膜被损伤，还可以观察到牙根吸收的症状。
对第二牙列（恒牙列）所造成的影响可能主要来自于乳牙脱位损伤产生的力作用，该力通过脱位的乳牙作用在其下方的恒牙胚上。这些通过牙冠的局限性损伤，造成牙釉质区域出现轻微的缺陷，或者通过牙冠的变形或牙根的弯曲（弯曲牙，dilaceration）而表现出来。在上文这个病例中，完全可以想到由于乳牙脱位而导致恒牙胚受压。当然，不能排除造成牙齿发育障碍的其他原因，虽然牙科医生没有记录最初的损伤，但仍可以猜测是由外伤所致。
除了因原发性外伤直接造成对恒牙胚的损害之外，还可能存在继发性的损害。其结果可能是，外牙乳牙坏死导致根尖周炎，进而引起牙囊感染。乳牙受伤后直到3岁最常见的损害是牙齿发生变色（白色或黄褐色），以及其下方恒牙萌出后表现出（牙釉质）发育不全的症状。例如，在这个病例中，#12牙齿切缘的结构异常，#11牙齿受影响最小。损伤仅发生在受影响的牙齿上，这不同于其他的遗传因素造成的普遍特征（例如：牙釉质发育不全，amelogenesis
imperfecta）或者带有特征性模式的局部结构障碍（例如：磨牙切牙矿化不足，MIH）。
牙髓坏死可能是一种并发症，尤其是在牙齿结构受损的情况下。即使最初外伤后没有做必要的根管治疗，该治疗也会成为乳牙外伤后一系列治疗中的一部分。
这个病例表明，乳牙牙列的创伤也可能给患者带来远期的影响。父母和孩子良好的依从性，尤其是按时复诊检查，能够降低可能出现的并发症后果的严重性，并提高中长期治疗的预后。
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