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作者：
Roberto Cocchetto 博士
曾任意大利比萨大学种植修复学教授
rcocchetto@yahoo.it
关键词: 成人牙槽骨生长，种植体，低𬌗
前牙缺失的修复（无论是由于发育不全、严重的口腔疾病或创伤）一直是口腔领域中的一个挑战。很长一段时间内，治疗手段只有可摘局部义齿或固定桥修复，前者通常功能和美学效果都很差，而后者则会不可避免地大量破坏完好的基牙。
随着口腔粘接原理及技术的提出与发展，出现了另一种更好、更保守的治疗选择—树脂粘接固定桥，即马里兰桥。然而，由于粘接剂性能的可预测性较低，而且金属背板会让基牙发灰、不美观，因此这通常被用作一种临时修复手段。
随着现代种植技术的发展，用“人工牙根”（种植体）修复缺失前牙已迅速成为患者和临床医生的不错的选择，与传统的冠桥修复相比，人工牙根更自然，功能上也比粘接桥更可靠。然而，当种植体最初被用于前牙修复时，这种治疗方案对年轻患者的负面影响却被低估了。有动物实验证明，种植体与牙槽骨紧密结合，不随相邻牙齿的自然萌出而发生位置改变。因此，种植体支持的冠保持静止，而周围的牙槽骨和牙齿将“移动”（在上颌骨前部，主要是向前和向下方向的移动）。这与牙根固连的情况类似，即在儿童或青少年时期，受创伤而脱位的前牙由于牙再植的时间过晚，牙周膜失去活性，牙根与牙槽骨无法恢复牙周膜连接而是固连在一起，于是很快显示出渐进性的低，并随着时间的推移，成为一个越来越严重的美学问题。
这些现象表明，种植治疗时必须考虑骨骼发育阶段以及生理年龄，普遍认为应将种植体植入的时间推迟到青春期结束，那时牙槽骨生长已经停止。然而，本文将通过回顾文献和临床证据证明，大量的成人患者也会发生种植修复的前牙低（以及其他相关的改变），影响种植治疗的长期效果，这些影响有时轻微（图1），有时却会很严重（图2）。由于目前超过三分之二的种植体是在上颌前牙，因此提高我们对这一问题的认识，反思对于前牙缺失修复的治疗理念非常重要。
图1a和b：一位11牙种植修复的28岁女性（a）。最初修复后位置无异常，五年后位置不协调（b）。
图2a和b：一位11、12牙种植修复的32岁女性（a）。最初修复后位置无异常、十二年后位置不协调（b）。
低𬌗这一种植治疗并发症并不罕见，然而口腔领域对它的认识却少得令人惊讶。更令人意外的是，在最新一期的术语词汇表中（由美国骨整合学会（AAO）和欧洲骨整合协会（EAO）编纂），与种植相关的“低𬌗”一词未被收录在内，甚至在其他类似的出版物中也无法被搜索到。此外，在种植并发症最各方面的教科书中，只有在最新的一版中才增加了“成人颅面生长及其对种植修复的影响”这一章。同样的，近期发表的一篇有关骨整合的文章中，作者从不同角度详细分析了50年来骨整合的发展，却依然没有提到低𬌗，甚至在“尚未解决的问题”中也不曾提及。
因此，回顾这一主题的文献是十分必要的。但在此之前，还需要简要回顾一些关于颅面发育的基本知识，这是一个非常复杂的问题。颅部增大主要依靠颅骨骨缝的生长，而面部的生长则通过上颌骨和下颌骨的表面增生和吸收（下颌骨的生长也部分来自于髁突生长）。根据Donald Enlow的V字形原理，颅面区域的骨骼呈V形，表现为骨吸收发生在V的外侧，而骨沉积发生在V的内侧。因此，在生长过程中，骨的运动发生在V的开口端。然后，为了适应牙齿萌出，上颌和下颌一起向下和向前生长（对应原则）。
众所周知，支持牙列的骨骼的生长从儿童期到青春期增加，然后减少，并随着骨骼生长的停止几乎完全停止。正是出于这个原因，有学者认为应该在骨骼发育完成之后才可以接受种植治疗。
青春期结束、进入成年阶段，生长潜力耗尽，但颌骨的适应性变化仍在继续。二十岁后，骨骼增长量稳步下降，但一些正畸领域的文献表明，面部骨骼的生长会持续一生，长达60年。尤其是对于上颌牙，证据表明，即便在骨骼成熟后，上颌牙的萌出也不会停止。男性上前牙会保持直立，而女性的切牙切缘则会向腭侧倾斜，因此，男性被称为“向前旋转者”，而女性则更多地被称为“向后旋转者”。此外，后牙（磨牙和前磨牙）也会持续萌出，其萌出程度小于尖牙和切牙，因此，后牙种植冠也可能会发生低𬌗（图3）。
图3a至c：前磨牙（25牙）种植后即刻（a）；术后10年X线片（b）及咬合照片（c），可见明显低𬌗。
垂直维度的平均变化较小，但个体间差异很大。在一些生长变化较大的患者中，天然牙可能会垂直向萌出2-3 mm，相应的，种植牙就会表现为低；而另一些生长很少或没有生长的患者，可能没有垂直向的变化，也就不会发生种植牙低𬌗。
还有一些与种植牙低𬌗相关性弱的改建，即牙弓在三维方向上的变化。例如，上颌尖牙间的宽度会显著增加一直到大约16岁，然后在接下来的20年里会略有减小，幅度不超过0.5-1.0 mm。然而，也有一些临床病例与这一规律相矛盾，如表现为种植修复的中切牙与对侧天然中切牙之间的牙间隙逐渐变大。在最近的一篇病例报道中，种植修复的左上中切牙的近中和远中都发生了邻接触丧失的现象，后期，种植体支持的牙冠还出现了低，牙间隙也进一步增加；更换牙冠纠正上述问题后，近中再次出现牙间隙，还再次出现了不易察觉的低𬌗 （图4）。这些变化是在16年的时间里发生的，表明在成年时期，牙弓三维方向上的变化也持续存在。
图4a至f： 一位26岁的女性患者。（a）21牙为种植全冠修复。（b）术后6年，可以看到轻微的低𬌗及近中接触区牙间隙。（c）术后8年，低𬌗及邻接触区牙间隙更为明显。（d）更换新牙冠，纠正了低，但近中保留了微小的牙间隙。（e）术后12年，近中牙间隙增加。远中邻牙添加树脂以关闭牙间隙。（f）术后16年，近中牙间隙增加，并出现了不易察觉的低𬌗。
由于在大量成年种植患者中都存在上述这些细微但持续的改建，在口腔种植文献中，有越来越多的相关临床报道和研究。大多数文献仅是对成年患者上前牙种植效果的回顾性分析，为了对这些文献的结果做一个简短的总结，本文归纳出一些参数，这有利于更好地认识种植牙低𬌗。
首先，不同研究报道的低患病率并不相同，从低的40%23到100%不等。如果将患者年龄作为分析因素，只有一项研究20报告了30岁以下患者发生低的可能性是其他年龄人群的三倍，而其他研究没有发现差异。
如果将性别作为分析因素，有一项研究显示，女性比男性发生低的机会要大得多，但该研究样本量较少（共28个牙冠，其中男性20个、女性8个），其他研究未发现差异。
如果患者的解剖型为长脸综合征型，那么他出现低的风险会更高，但也只有一篇研究报道了二者之间存在较弱的关联性。此外，Aarts等人认为面部生长停止的时间不受脸型的影响。
另一个可能的因素是咬合情况，即上颌前牙本身没有咬合接触，但只有一项研究报道了这一相关性，该研究的样本量较小，仅纳入了10名青少年（15至19岁）。相反，如果牙弓后部游离端种植修复低、失去咬合接触，无论在上颌还是下颌，都会导致其承载能力的丧失，这会加重前牙的负荷，从而引发机械并发症。
在目前最新的研究中，前瞻性试验仅有一例。该研究共纳入31名患者（18名女性和13名男性，平均年龄和中位年龄分别为23.8岁和18.8岁，年龄跨度为17.8到52.8岁），接受了单颗上颌前牙种植。36%的病例发现轻度（< 0.5 mm）的低，但研究的平均随访时间有限，平均为4.5年（范围为3.3到6.6年）。
为了论述的完整，还必须提及成人面部发育的另一个临床结果：邻面接触丧失（ICL），多发生于种植体支持的牙冠与近中邻牙之间出现牙间隙（图5）。该并发症的发生率从34%到66%不等，这与牙齿自发的近中移动有关，近中移动会使上下颌前牙发生拥挤，但主要发生在下颌。相比于低𬌗，邻接触丧失发生更早，更令患者不安，因为它会造成食物嵌塞、龋齿和种植体周围粘膜炎等问题。
图5a至c：近中邻接关系丧失。26位置无异常时的X线片 （a）；13年后近中邻接关系丧失时的X线片及临床照片 （b和c）。
最近一项针对4,325枚种植体的广泛回顾性研究36报告，ICL的发病率（17%）比低要低得多，尽管随着时间的推移，ICL的发病率有所上升（术后第8年时为28%）。男性和女性的发病率没有差异，咬合力作为致病因素的可能也被排除。
虽然可供参考的文献不多，但通过回顾文献仍可以证实，部分成人种植患者会发生持续性的颌骨生长。那么，为什么这个话题仍然很少在科学会议中被提及，而且绝大多数牙医都不知道呢？答案很简单：出现这一并发症需要时间（至少3到5年），且个体差异很大。但这也不妨碍会出现一些令人印象深刻的个案。
有一个病例发生在一位35岁的女性患者身上，她的左上中切牙为种植支持的全冠修复，而仅仅在术后15个月，就出现了1.2 mm的明显低𬌗（图6）。为了纠正这一并发症，她接受了11天然牙正畸压低后联冠修复11、21牙的治疗，之后随访的5年内，尚未发生进一步的并发症（图7）。
图6a和b：一位21牙种植修复的35岁女性，最初修复后位置无异常 （a），15个月后位置不协调 （b）。
图7a至c：正畸压低11并行11-21联冠修复，5年后位置稳定。
基本上，大多数低𬌗的患者（还有许多牙医） 最初都不会注意到这一微小的变化，即使注意到了，他们在大多数情况下也往往会忽视这一点。最近的一项研究28通过问卷调查的形式分析了出现低𬌗的患者对这一问题的“意识和看法”，并为每个患者打了分。不出所料，大多数患者（71.8%）或是没有注意到这一点，或是并不认为这是一个美学问题，但18.2%的人表示希望通过治疗解决这一问题。值得一提的是，研究中22.2%的女性患者要求治疗，这六位患者中有四位是高笑线患者，而龈缘向根方的移动越多（通常和低的牙冠相关），切缘差异的负面美学影响就越大。
诚然，在许多情况下，低所产生的美学问题很容易解决，例如，进行冠延长，或者在必要时重做牙冠。因此，种植义齿的设计应便于更换牙冠。螺丝固位是不错的选择，如果必须使用粘接固位，则建议使用低粘接力的粘接材料。
患者接受种植治疗时的年龄尚未被证实是导致低𬌗的因素之一。然而，有研究表明，如果患者在20-25岁之间出现了低，并且发展较为严重，需要正畸干预，那么一般来说，之后还会出现低复发。如今，常常轻易宣布牙齿保留无望或者需要拔除，而这一发现则可以成为尽可能保留天然基牙的一个理由。
对于年轻人来说，种植牙并不总是修复缺失牙的很好选择，因此有可能的话，应尽量推迟美学区接受种植手术的时间。此外，一定要记住的是，在某些情况下，低𬌗可能会导致容貌严重受损，需要非常复杂的侵入性治疗。这些治疗方法包括节段性截骨联合牵引术，以及种植体的埋入甚至取出。39如果涉及多个相邻的种植体，治疗可能会变得非常困难，其结果也无法预测。因此，当修复缺失牙时，除了种植，还要考虑其他替代方案并与患者充分沟通，特别是对于修复前牙的患者。这些替代方案包括传统的冠桥以及树脂粘接粘接桥等，前者已被证实具有良好的长期疗效，当缺失位点邻牙也需要修复时，传统固定桥应作为不错的选择；近年来树脂粘接粘接桥的功能与美观有了很大提高，当余牙完整时，也可作为考虑的方案之一。
患者自我报告结果估量（PROMs）在种植的其他领域也得到广泛应用，该方法也同样应该用于低这一特定并发症的研究。
最后需要说明的是，即便患者选择了种植方案，也必须向患者明确说明将来可能需要适当修改修复体，以使其适应可能发生的细微的解剖学变化，而这些变化发生的概率和程度是无法预测的，并要求患者签署知情同意书。此外，当不同的专业医生（口腔外科医生、牙周科医生、修复专科医生）共同参与治疗时，确定责任问题也非常重要，以避免可能的法律纠纷。未来，我们还需要开展设计良好的研究（即前瞻性研究），以提高对种植体低𬌗问题的了解。
1.成人颅面发育是临床上公认的事实。
2.当种植体与天然牙齿相邻时，可能会出现因成人颅面发育导致的种植并发症。
3.其中最常见的是低和邻面接触丧失。
4.大多数具有临床意义的病例发生于上颌美学区。
5.成人颅面发育导致的种植并发症随时间发展非常缓慢，但在发生、发展与程度上有很大的变异性。
6.其与女性、长面型有相关性，但相关程度较弱。
7.大多数情况下，其导致的临床改变很小，但在某些情况下可能会出现严重的美学问题。
8.当制定美学区的修复计划时，应当进一步研究和考虑颅面发育导致的种植并发症。
9.还应考虑其他预后更为明确的替代方案。
10.必须得到患者的知情同意，必须事先对法律责任有明确的划分。
游客2022-04-29
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