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作者：
Nikolaos Perakis 博士（意）
意大利博洛尼亚大学副教授
瑞士口腔修复学会（SSRD）修复专家
Studio Perakis
Via Pietro Albertoni 4
40138 Bologna /意大利
nikperakis@gmail.com
www.perakis.it
新的数字化技术可以优化患者的治疗过程，对于那些跨学科的复杂病例更是如此。在正畸治疗的不同阶段都可以对牙齿形态进行修改。此外，在治疗开始或治疗过程中，确定并实现最终的牙齿形态，可以帮助正畸医师更简单、地将牙齿移动到理想的位置上。前牙的改形可以通过数字化技术和CAD/CAM流程实现，在这个过程中，树脂较瓷更易修改，因此是更为理想的材料。修复治疗介入的时间，则需要根据患者年龄、牙齿萌出程度、近远中修复空间等一系列指标进行判断；在需要通过加法来扩大牙冠尺寸的病例中，在正确的正畸治疗节点进行牙齿改形尤为重要。
关键词：改形，前牙，复合树脂，粘接技术，多学科治疗，数字化技术
为了获得良好的最终美学效果，正畸医生有时需要关闭间隙，有时则要预留修复空间，此过程中需要通过加法或者减法的方法来对前牙外形进行调整。在正畸治疗的不同节点都可以对牙齿形态进行修改，而如果可以在治疗过程中，甚至在开始前就设计并实现最终的牙齿形态，正畸医生就可以更简单快捷地将牙齿移动到理想的位置上。修复治疗介入的时间，则需要根据患者年龄、牙齿萌出程度、近远中修复空间等一系列指标进行判断；在需要通过加法来扩大牙冠尺寸的病例中，及时穿插进行牙齿改形尤为重要，例如先天侧切牙缺失（congenitally missing lateral incisors, CMLI）的患者，他们的牙冠较牙列发育正常者的更窄。在牙齿形态调整时，树脂较瓷更易修改，因此是更为理想的材料。
传统流程中，只有在治疗最后才能够看到最终的修复效果，而新的数字化技术则可以优化患者的治疗过程，对于那些跨学科的复杂病例更是如此。通过数字化流程，治疗团队可以更好地制定治疗计划，更顺畅地交流，更地核查每一个临床步骤。复合树脂直接修复、CAD/CAM间接修复和流动树脂注射印章法等等，都可以在治疗过程中对牙齿形态进行修改，从而不断优化最终的临床效果。
患者为一名12岁女性，她在11岁时因为自行车交通事故导致两上中切牙脱位，之后即刻进行了牙再植（图1和2）。在接下来的几个月里，多次出现牙龈脓肿。影像学检查可见两侧上颌中切牙均发生了牙根吸收（图3）。患者同时还自觉上下颌牙列拥挤，因此在事故一年后前来就诊要求改善。经检查评估，两侧上颌中切牙的炎症无法控制，因而拔除。
图1：治疗前面部照片。
图2：治疗前口内照片。两侧上颌中切牙预后不佳。
图3a至c： 锥体束CT（CBCT）引导下在上颌骨腭中缝两侧植入种植支抗钉，这一正畸支抗装置有助于牙齿移动和维持上颌中线位置（正畸医生：Renato Cocconi，意大利）。
由于患者下颌骨空间不足，为了使牙齿排齐并维持咬合稳定，需要拔除两侧下颌先进前磨牙。我们的多学科治疗目标是不通过义齿的方式修复两颗上中切牙，而是将上颌侧切牙、尖牙、先进前磨牙分别移动至中切牙、侧切牙和尖牙的位置上；在正畸治疗的不同阶段，修复医生都会通过微创修复的方法对上前牙的形态进行调整，模拟理想的牙齿形态，从而帮助正畸医生将牙齿移动到正确的位置上。为了制定最适合患者的方案，所有参与的医生都要遵循一个特定流程来共同制定治疗决策（表1）。
表1：治疗决策的制定流程。
通过全程数字化正畸的方法，在上颌骨腭部定位植入两颗临时微螺纹种植支抗钉，固定的正畸矫治器（TAD）。这有利于在维持上颌中线位置的前提下，将侧切牙和尖牙近中移动，并将后牙颊侧段移动到正确的位置（图3）。在先进次修复会诊时，牙齿位置接近最终理想位置（图4a）。在两中切牙（侧切牙改形）之间可见牙龈增生，下方缺乏骨支撑（图4b）。经牙周医师会诊，决定在这个治疗阶段不切除增生的软组织。上颌侧切牙、尖牙、先进前磨牙应该向根方及近中移动（图5a和b）。
图4：先进次修复会诊：牙齿位置接近最终理想位置。（a）两侧上中切牙（侧切牙改形）之间可见牙龈增生。（b）可见缺牙区骨缺损。
图5a和b： 修复所需位置。上颌侧切牙、尖牙、先进前磨牙应该向根方及近中移动。为了达到理想形态，应减少尖牙的宽度，其他前牙也需要形态调整，图中绿色部分为需要增加的区域，红色部分为需要减少的区域。
为了模拟最终理想的牙齿形态并使牙齿排列整齐，修复医师会在这个阶段对所有前牙进行形态调整。先进步是将尖牙的宽度缩小到与侧切牙相等，即在颈部进行近远中和颊侧的部分磨除，这样也就同时获得了修复中切牙的空间（图6a和b）。牙齿抛光后，口内扫描上下颌牙列，新的数字模型和虚拟设计明确了上前牙的正确形态、体积和空间分布。
图6a和b： 图中所示为尖牙和侧切牙的实际宽度（分别为8.4mm、7.1mm）和理想宽度（7.6mm、8.6mm）。（a）尖牙需要减少0.8mm的宽度，侧切牙需要增加1.5mm的宽度。（b）尖牙的位置阻碍了侧切牙加宽。
在数字化模型上，侧切牙被加宽和加长，尖牙减小宽度和长度，为了替代尖牙的功能对前磨牙进行了加长（图7a和b）。牙科技师在软件上进行数字化设计，从而将理想的牙齿形态转移到真实牙齿的实际位置上（图8a和b）。使用CAD/CAM技术制作6个超薄无预备的树脂纳米陶瓷（RNC）贴面，并在3D打印的模型上检查就位，交付临床医生，适当调改后粘接固定，最终获得了理想的牙齿形态（图9a和b）。
图7a和b：尖牙和侧切牙在正式修复之前进行了形态的调整。新的数字模型和蜡型明确了上前牙的正确位置和形态。
图8：通过全数字化的过程可以调整蜡型，优化牙齿的形态（a）并配准到真实牙齿的实际位置（b）上。
图9：（a）通过CAD/CAM加工完成6颗前牙的纳米陶瓷贴面。（b）形态接近最终的理想形态，几乎不需要调整。
临时修复完成后，牙齿的长度、宽度等参数得以确定，正畸医生就可以据此完成可预见治疗（图10），最后只需要非常少量的牙齿形态修改。修复医生采用粘接技术，在RNC贴面表面添加光固化复合树脂，进一步完善了牙齿形态和出龈轮廓（图11），自然地关闭了三角间隙（图12）。治疗完成后在前牙腭侧粘接纤维夹板维持牙齿位置。
图10：正畸结束即刻的牙齿位置。
图11：最后，临床上进行直接树脂修复。
图12：完整治疗后面部照片（正畸医生：Renato Cocconi，意大利）。
综合制定治疗计划加上简单快速的跨学科临床治疗步骤是现代牙科的发展方向。新的数字化技术显著优化了患者的治疗流程。其中很重要的一点就在于，可以在正畸治疗前和正畸治疗中确定理想的牙齿形态。通过临床上的树脂直接修复、CAD/CAM间接修复和流动树脂注射印章法等等，都可以在治疗过程中对牙齿形态进行修改，从而不断地优化最终的临床效果。在这个过程中，树脂可以随时调整形态，因此是比瓷更为理想的材料。尽早确定并模拟理想牙齿形态，可以帮助正畸医师将牙齿移动到理想的预测位置，从而使得治疗流程更经济更有效。
感谢Renato Cocconi医生，在这个多学科临床病例中，他从正畸角度提出的专业意见对指导和改进治疗决策流程非常宝贵。感谢牙科技师Giuseppe Mignani给予我的专业帮助。
游客2022-04-29
好文！
