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作者：
David Barack 博士（美）
Sergio Rubinstein 博士（美）
Kenneth Milin 博士（美）
Yu Wang 博士（美）
Rodrigo Neiva 首席教授
美国宾夕法尼亚大学牙周科
通讯作者：
Rodrigo Neiva 教授
rneiva@upenn.edu
关键词：美学区种植，植骨，即刻种植，单牙种植，种植体周围软硬组织
牙科领域内，制定一个前牙美学区内可预期的牙齿修复方案往往具有持续挑战性。其最常见的问题集中于如何在最终修复体周围创造能够维持边缘骨组织和软组织稳定的环境。防止种植体周围边缘骨和软组织损失，可带来更理想、更稳定的长期美学效果和种植体周围的组织健康。
多种因素被认为会对美学效果的稳定性产生影响，包括治疗前的生物学类型、即刻种植或延期种植、即刻修复、拔牙后即刻种植位点的植骨选择、使用卵圆形的桥体、翻瓣手术或者不翻瓣手术以及是否使用自体或者异体软组织进行移植等。
有些研究已证明，采用不翻瓣种植体植入术可以减少种植体植入后的周围骨吸收，而其他人则认为这对种植体周围的组织结构没有明显影响。虽然牙龈乳头高度的长期保存取决于相邻牙齿支持的骨高度，但该术式也可能影响颊侧中上部组织的情况。除了使用即刻修复体外，将结缔组织移植与骨移植一起进行已被证明能成功地保持软组织高度；然而，Khzam等人发现，上皮下结缔组织移植（subepithelial connective tissue graft，SECTG）这一技术并没有对组织高度的稳定产生持续的益处。
此外，还研究了牙龈厚度的价值。研究显示其对术后骨愈合情况存在影响。软组织厚度似乎会影响愈合期初期时种植体周围的骨丧失。使用同种异体真皮移植物可以增加种植体周围组织的厚度。可以通过使用翻瓣或隧道技术将自体牙龈移植物或同种异体移植物放置在颊侧骨壁与软组织之间。从颊侧骨壁上分离软组织可能会对种植体边缘骨水平的维持产生影响。有一点很重要，就是在先前所有的研究中所用的种植体都是具有平齐颈部平台的种植体。而颈部为斜坡的种植体则具有很多优点，尤其是当种植体的植入位点为新鲜拔牙窝时。当颊侧骨壁比较薄时，其倾向于在拔牙后发生水平及垂直向的吸收；因此，当牙槽嵴出现颊侧“斜坡”缺陷的情况下，植入带有倾斜颈部平台的种植体是有利的。植入与牙槽嵴顶部形状相同的种植体可以很大限度地适应牙槽骨的自然解剖结构，并防止种植体的螺纹部分暴露。现有文献也证明了使用倾斜平台的种植体可以在其植入后有效维持周围的软硬组织。Schiegnitz等人的研究显示，使用倾斜颈部平台种植体并行使功能2年后，牙龈厚度略有增加。Lee和Siu的研究表明，在使用倾斜平台种植体2年后也显示出牙龈厚度的增加和种植体周骨组织的稳定性。
本研究的目的为描述一种技术，该技术结合了不翻瓣拔牙后即刻植入颈部平台带有斜坡的种植体，在牙槽窝内植入脱蛋白牛骨基质 （deproteinised bovine bone mineral，DBBM），并使用脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADMz）覆盖植骨部分等技术以达到不需要使用隧道技术进行软组织移植就可以增加种植体/基台颊侧的软组织厚度的目标。治疗后的随访期内的临床效果证明了该技术的短期稳定性。
研究的纳入标准如下：
排除标准如下：
所有患者都接受了标准的诊断及治疗前设计。局麻下，在对牙齿周围支持组织造成最小创伤下拔除患牙。牙槽窝在种植前进行搔刮和机械清创。外科导板是术前根据诊断蜡型（wax-up）上修复体的位置制作的，以辅助种植体植入位点的确定和制作螺丝固位式的修复体。颈部平台带有斜坡的种植体（Astra Tech OsseoSpeed® Profile EV，登士柏西诺德公司，美国）被即刻植入在拔牙窝内，植入后其带有斜坡设计的颊侧面，顶端位于牙龈边缘下方3 mm处。在垂直方向上，种植体植入后调整到颈部平台至骨面下，其边缘距离颊侧骨壁边缘1 mm。窝洞预备时尽量偏腭侧种植，这样可以很大限度地扩大种植体平台和牙槽骨颊侧骨壁之间的跳跃间隙。因为存在颊侧斜坡样的颈部平台，种植体可以使腭侧边缘位置比颊侧高1.3 mm（图1a）。异种骨（Bio-Oss® Collagen，盖氏公司，瑞士）被用于填充种植体-牙槽骨间隙，直至平齐颊侧骨壁边缘（图1b）。然后，放置两段式愈合基台或定制的聚醚醚酮（PEEK）临时塑料圆筒（TempDesign EV，登士柏西诺德公司）于种植体上，并用手拧紧。这在愈合基台和周围软组织之间形成了一个空隙。进行X线根尖片检查，以确认基台完全就位。ADM同种异体移植物（Symbios PerioDerm脱细胞真皮，登士柏西诺德公司）是根据肌肉骨骼移植基金会的指导原则准备的。材料在100 ml无菌生理盐水中再水化，然后修剪至高3 mm和长8至12 mm。ADM放置时，真皮侧朝向颊侧，放置在愈合基台和牙龈之间（图1b）。在使用缝线固定之前（5-0 Vicryl [Ethicon公司，美国]或6-0聚丙烯[Hu-Friedy公司，美国]），轻柔地将ADM向根方推入，以覆盖DBBM移植区域。图2和图3显示了拔牙的过程，种植体偏腭侧植入，颊侧使用DBBM充填颊侧间隙，以及将ADM垂直放置在植骨材料上方以及牙龈壁和愈合基台之间。材料被修剪以匹配牙龈边缘的高度。缝合线缝合方向为从颊侧到腭侧，并覆盖真皮移植物以固定其位置。
图1a和b：Astra Tech Profile EV种植体的侧面观。两种直径的锥形和直壁设计种植体均可以应用，平台高度范围为1.3至1.7 mm。（a）种植体的维度，（b）骨移植区（黄色）和垂直Symbios PerioDerm（登士柏西诺德公司）放置区（绿色）。
图2a至h：病例1：（a）患牙拔除。（b）即刻种植，颊侧放置DBBM移植物。（c）ADM放置在移植物上。（d）愈合3.5个月后。（e）愈合后2个月种植修复和（f）随访20个月。（g和h）根尖片影像：（g）术前和（h）治疗27个月后。
图3a至g：病例2：（a）术前视图。（b）移植后缝合的部位。（c）愈合3.5个月后。（d）种植修复完成24个月后。（e至g）CBCT成像：（e）治疗前影像，（f）治疗后45个月，显示充分愈合，（g）治疗45个月后的边缘骨水平。
术后用药包括阿莫西林875 mg，每日2次，服用1周；地塞米松（3 mg在手术当天服用以及每12小时服用1.5 mg，服用3次），和如果疼痛不适，每6小时服用600 mg布洛芬。患者接受了口腔卫生指导，建议术后避免刷洗移植部位，并在术后2至3周时拆除缝合线。在术后3-3.5个月后检查种植体稳定性。患者回到他们的修复医生那里，进行临时修复体的制作、印模制取、个性化基台设计和最终修复体戴入。
所有患者的牙龈边缘的ADM均在术后2周时出现降解和暴露。而在种植体植入3-4周后，则不再遇到类似情况（图4a和4b）。没有患者报告术后存在令人不悦的味道和气味。修复过程开始前，所有患者均在术后3个月通过了扭矩测试。在所有治疗病例中，观察到稳定且美观的软组织高度和轮廓。治疗后用CBCT检查种植体边缘骨水平显示，在术后16至45个月的时间内，种植体周围骨水平稳定（图3至图5）。在长达45个月的随访时间里，边缘骨水平保持在倾斜种植体平台冠方1.0至2.3 mm（表1）（图3g、4f和5j）。
图4a至f:病例3：（a）术后2周，沿着牙龈边缘暴露ADM的部位。（b）种植体修复2个月后；尽管ADM曾暴露在外，但牙龈已经愈合，外观正常。（c）进行种植修复8个月后。（d至f）CBCT成像：（d）术前影像，（e）治疗17个月后，显示出愈合理想，以及（f）17个月时的边缘骨水平。
图5a至j:病例4：（a）术前视图。（b和c）一个不合适的临时局部义齿对覆盖的牙龈组织和移植部位造成创伤，并导致ADM暴露在植入部位的颊侧。（d）去除局部义齿修复3个月后愈合时的情况。（e）拆除临时修复体。（f）种植修复完成时。（g）进行种植修复8个月后。（h至j）CBCT成像：（h）术前情况，（i）治疗16个月后，（j）治疗16个月后的边缘骨水平。
表1：病例情况描述。
N / A：不适用
该方案采用了特定的方法，在美学区拔牙并立即将种植体植入拔牙窝，很大限度地保留种植体周围的硬组织和软组织。所有病例均在不翻瓣拔牙后即刻植入颈部有倾斜面的种植体并在颊侧骨壁与种植体间的剩余间隙内植入DBBM，最后在植骨材料上垂直覆盖厚（0.8-1.7 mm）的ADM进行固定。
应考虑采用倾斜颈部平台设计的种植体对这些结果的影响（图1）。这种设计允许将在种植体放置在更靠近龈缘的位置，并使种植体与邻面骨和腭侧骨的原始骨嵴可以更紧密地接合。在拔牙初期愈合后， 倾斜的颈部平台似乎可以保护种植体的颊侧部分， 以免其出现早期的螺纹暴露。Lee和Siu报告种植体植入2年后牙龈尺寸增加。Schiegnitz等人也支持倾斜颈部种植体具有保护其边缘牙龈的能力。不翻瓣即刻种植手术的疗效在之前的文献已有报道。Slagter等人指出， 与采用翻瓣手术并进行上皮下结缔组织移植的情况相比，在不翻瓣的情况下种植体颊侧中部出现凹陷的情况较少。其他研究结果也证实了翻瓣手术会导致牙槽嵴顶软硬组织的损失。然而，Cooper等人的研究显示，翻瓣拔牙手术和不翻瓣拔牙手术情况下，其牙龈顶点位置差异极小。Jensen等人对40名连续患者进行了65次牙槽嵴骨劈开术，并使用了三种不同的皮瓣设计。1年后，颊侧骨壁损失大于2 mm的主要是在全厚瓣组，而采用微型瓣的情况骨水平相对稳定。而Kan等人的研究则证明了，当患者为薄牙龈生物学类型情况下，即使进行即刻种植即刻修复也存在更多的牙槽骨损失。
牙种植体周围的牙龈厚度已被证明是边缘骨损失的预测因子，而有报道称，上皮下结缔组织移植合并骨移植可获得良好的结果。除了自体骨，当ADM也被放置在植入部位周围时，组织厚度会增加。当移植物放置在薄生物型的部位时，这种软组织增加很大，而对照部位的厚度则是减少的。牙槽嵴水平尺寸的稳定性似乎因部位和患者情况而异。在所描述的病例中，没有尝试增加颊侧骨壁轮廓外的硬组织或软组织。Ross等人28的研究表明，软硬组织大多数变化发生在种植体植入/即刻临时修复体戴入到最终修复戴入之间的前3个月内。Chappuis等人的研究显示，在早期种植并使用引导骨再生进行轮廓增强后，软组织轮廓的稳定期可达到10年。Amato等人30比较了使用愈合基台和即刻临时修复的两组之间的愈合情况差异。随后两组又根据是否进行植骨又各分为两个亚组。当植入植骨材料并使用愈合基台愈合时，在5 mm的水平面上观察到水平骨吸收最少，但在最靠近冠方的3 mm处发现显著的水平向骨吸收（约1 mm），这是因为没有进行任何临时修复而导致局部缺乏对抗软组织压迫的机械支撑。
使用CBCT评估骨结构稳定性的价值目前尚值得商榷。当骨厚度小于体素大小（1 mm）时，在CBCT成像中不容易看到颊侧骨壁的形态，并且在检查术后的临床效果时，颊侧骨壁会被种植体的散射的光束进一步遮挡。然而，CBCT被广泛用于评估颊侧骨壁厚度，因为它能够提供3D图像，并且与传统医学计算机断层扫描相比，它对患者造成的辐射剂量较低。放置愈合基台以支持骨移植物和软组织的价值目前尚不清楚。本系列病例所采用的方法除了强调了微创手术外，同时在拔牙窝偏腭侧植入种植体，为DBBM移植创造2 mm的跳跃间隙。在颊侧骨壁与种植体间隙以DBBM植骨，但不在颊侧骨壁外做轮廓扩增这一治疗方式的长期稳定性仍有待观察。在治疗前后用体积测量进行定量评估将有助于确定该方法的稳定性，并提供更客观和实用的参考意义。
基于本病例系列的局限性，可以得出结论，采用不翻瓣拔牙及即刻放置倾斜颈部平台的种植体，并结合ADM边缘软组织移植和使用DBBM进行跳跃间隙植骨，可能会在长达24个月的时间内获得可预测的理想的美学效果。对于长期愈合效果，ADM的部分暴露似乎对其影响很小。在未来需要通过对照临床试验来证实这些发现，并验证这种治疗方法的有效性。
作者声明不存在与本研究相关的利益冲突。
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