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作者：
Debora E. Calabro（巴西）
巴西保利斯塔大学修复学系和大学牙科门诊部
Rafael Puglisi（巴西）
牙科诊所/巴西
Alfredo Mikail Melo Mesquita（巴西）
巴西保利斯塔大学修复学系
通讯作者：
Debora E. Calabro
deboracalabro@docotor.com
瓷贴面作为一种美观、微创的修复体，近几十年在临床中的应用越来越多。然而，由于粘接剂、医生操作、患者护理等因素，这种修复的寿命有时很短。一般来说，传统拆除瓷贴面的方法是使用涡轮手机和金刚砂车针磨除，临床操作时间长，患者体验差，在磨除粘接剂时还可能会损伤剩余牙体制。
本文为一例临床报道，病例中使用Er:YAG激光技术拆除了11个瓷贴面，具有用时短、患者舒适度高且有效保存剩余牙体组织的优点。拆除的11个瓷贴面厚度在0.4–2.5 mm不等，4个多月前使用光固化复合树脂粘接。在拆除时没有使用金刚砂车针，平均拆除用时2分36秒。
用Er:YAG激光拆除瓷贴面获得了令人满意的效果，医生和患者在操作过程中感觉舒适，用时短，并有效保存了剩余牙体组织。
随着非金属材料美学和机械性能的不断进步，金属修复体的使用越来越少，有些情况下必须使用全瓷修复材料，例如患者美学要求较高时。瓷贴面由于其良好的美学和安全性能而得到应用广泛。
如今，人们的审美要求不断提高，瓷贴面在改善美观方面的应用众多，如修复锥型侧切牙、釉质发育不良、氟斑牙、牙齿颜色异常、牙间隙，以及实现个性化的美学需求等。除了全冠，美观、微创的瓷贴面也是一种治疗选择，其固位力主要来自于粘接力而非机械固位力。
瓷贴面修复的失败常常由粘接剂的使用寿命有限或临床操作不当等原因导致，发生边缘渗透、粘接剂变色、崩瓷或患者对美观效果不满意等情况。除此之外，还可能出现微裂纹，进而导致龋坏、染色和牙龈炎症。在粘接过程中也可能会发生无法就位而失败的情况。
大部分陶瓷材料都是用粘接水门汀粘接于牙齿表面，随着时间的推移可能会发生粘接老化或失败。牙齿表面经酸蚀后，与经硅烷偶联处理的修复体之间通过树脂水门汀粘接在一起，产生高强度的粘接力，使得拆除过程非常困难。通常使用涡轮手机和金刚砂车针进行，医生和患者都很不适，耗时长，容易损伤剩余牙体组织，特别是修复体、水门汀、牙齿之间的结构区分不明显时。当瓷贴面未就位时，用这种传统方法也无法完整拆除并进行再次粘接。
激光类型多样，在口腔领域有许多应用，如治疗牙齿敏感、去腐、牙齿美白和其他特殊治疗，如拆除全瓷修复体。
Er:Tag激光，CO2或Nd:Yag激光的能量可以被含水或残余单体的材料吸收，通过三种机制使树脂发生降解：当激光能量加热树脂时，会发生热软化；激光能量可以使树脂粘接剂快速蒸发，即发生热烧蚀；激光能量与树脂粘接剂相互作用、树脂原子之间的能级提高、发生解离，导致部分材料分解，即发生光烧蚀。Er:YAG激光降解树脂主要有两种机制——热软化和光烧蚀。相比于以热软化为主要机制的CO2或Nd:YAG激光，Er:YAG激光更适合应用于修复体的拆除。
使用Er:YAG激光破坏树脂粘接剂更加安全。虽然仍然会使牙体组织温度升高，但在牙髓可承受范围内。髓腔内的温度不应高于5.25°C。为此，须精确设置器件参数，使用时也必须小心，使激光主要作用于水门汀－陶界面，而不会损伤剩余牙体组织。因此，激光技术适用于瓷贴面的拆除。
本文介绍了一例使用激光技术拆除11个瓷贴面的临床病例，治疗过程安全、。此外，还评估了拆除用时、瓷贴面厚度和患者舒适度。
患者是一名32岁的女性，因对之前的修复美学效果不满意前来就诊。
患者从右上先进磨牙至左上先进颗磨牙共有11颗牙齿接受了瓷贴面修复。其中#12牙为过小牙。瓷贴面由热压铸二硅酸锂材料制成，颜色为W1，HT瓷块（Rosetta®，HASS公司，韩国），使用自固化树脂水门汀粘接（Variolink Esthetic，义获嘉伟瓦登特公司, 列支敦士登）。粘接时，首先用5%氢氟酸（CEtching，BM4公司，巴西）酸蚀瓷贴面组织面20秒，然后用水冲洗，在超声波清洗机中用70%的酒精进行震荡清洗5分钟，再用水冲洗。干燥后涂布硅烷偶联剂（Primer Monobond N Universal，义获嘉伟瓦登特公司），热风吹1分钟，再涂布一薄层粘接剂（Tric N-Bond Universal，义获嘉伟瓦登特公司），吹干。对基牙进行处理，首先用37%磷酸（Ultradent公司，美国）酸蚀20秒，然后喷水雾清洁，用吸水纸蘸干后再轻吹干燥，涂布粘接剂（Tetric N-Bond Universal）。将柔和颜色的光固化水门汀（Variolink Esthetic）涂布于贴面组织面，就位于基牙上。所有修复体就位后，去除多余粘接剂，充分固化，每面光照（Valo Cordless, Ultradent公司，美国）40秒。图1所示为拆除前的11个瓷贴面。
四个月后，患者就诊，希望牙齿能更大、更白。为了满足患者的期望，使用Er:YAG激光（LiteTouch，Light Instruments公司，以色列）拆除原瓷贴面，并更换新的瓷贴面。
在确定治疗计划后，与患者约定拆除瓷贴面的日期，并在此前拍摄曲面体层片和治疗前照片。
拆除过程不需要麻醉。使用Er:YAG激光器，波长设定为2.940 nm，参数如下：20 Hz、250 mJ、5W，使用激光设备原有的注射器进行水/气喷灌。先将激光头放置在距牙齿表面约5 mm处，沿着贴面表面和垂直牙长轴的位置移动，持续1分30秒，然后用树脂楔子翘动贴面。如果瓷贴面没有分离，则再进行1分钟的激光照射，并再次用树脂楔子翘动。图2显示了激光拆除贴面瞬间。拆除后，检查牙齿及修复体上有无残余粘接剂，检查贴面有无裂纹及是否完整（图3）。
使用测厚仪测量贴面三个部位（颈部、中部和切端）的厚度。记录拆除用时。使用显微镜（蔡司公司，德国）观察贴面的完整性及有无裂纹（表1）。
为了评价使用Er:YAG激光拆除瓷贴面的的舒适性，让患者在拆除每个贴面后，通过EVA量表对牙齿敏感不适程度进行打分（图4）。患者表示，在整个拆除瓷贴面的过程中，没有发生牙齿敏感的症状，舒适度打分为1~2份。
拆除全部瓷贴面后，使用细粒度和超精粒度的金刚砂车针（881F、881EF和859EF，KOMET公司，德国）和1:5的对角机头（西诺德，奥地利）对剩余牙体组织进行预备，在使用橡胶头车针（EVE公司，德国）和1:1的对角机头（西诺德）进行进行精修和抛光（图4和5）。
排龈（000-Ultrapack-Ultradent，美国），使用加成型硅橡胶（Virtual）制取两步法印模，转技工室制作二硅酸锂热压铸全瓷贴面，比色W1，HT瓷块（Rosetta），转回临床，试戴后用光固化水门汀完成粘接（Variolink Esthetic）。粘接时，首先用5%氢氟酸（CEtching）酸蚀瓷贴面组织面20秒，然后用水冲洗，在超声波清洗机中用70%的酒精进行震荡清洗5分钟，再用水冲洗。干燥后涂布硅烷偶联剂（Primer Monobond N Universal），热风吹1分钟，再涂布一薄层粘接剂（Tric N-Bond Universal），吹干，不光固化。
对基牙进行处理，首先用37%磷酸酸蚀20秒，然后喷水雾清洁，用吸水纸蘸干后再轻吹干燥，涂布粘接剂（Tetric N-Bond Universal）。将柔和颜色的光固化水门汀（Variolink Esthetic）涂布于贴面组织面，就位于基牙上。所有修复体就位后，去除多余粘接剂，充分固化，每面光照（Valo Cordless, Ultradent公司）40s。
完全光固化后，在显微镜下（ProErgo，蔡司公司）和手术刀去除多余的粘接剂（图6）。
本病例使用Er:YAG激光拆除瓷贴面，获得了满意的临床效果，是除了传统的、使用金刚砂车针磨除之外的另一种有效方法。
激光拆除每个瓷贴面的平均用时为2分36秒。在最初1分30秒的照射后，会使用树脂楔子在瓷贴面边缘进行翘动，如果贴面没有脱落，则在用激光照射1分钟后再用楔子翘动。操作时间交叉的牙齿为#12牙（用时11分30秒），这是由于患牙呈锥形，贴面包绕面积近似全冠，水门汀粘接面积大，固位力强。而其他10颗患牙的贴面则均主要位于颊侧和且切端，其平均操作时间为1分46秒。
关于使用Er:YAG激光器拆除瓷贴面的报道较少，不同研究中激光处理的参数如能量（mJ）、频率（Hz）等不同，导致功率（W）不同。Buu等人（2010）的激光处理时间从60到290秒不等，而Korsou等人（2013）的研究虽然使用了相同的频率（29 Hz），但能量更高（320 mJ），在3个破碎瓷贴面上处理了9秒。
Balkhi等人采用了不同参数的Er:YAG激光拆除瓷贴面并进行比较，同时测量髓腔内温度，研究表明，在其他参数均一致的情况下，激光头不与贴面接触时，相比于接触时的拆除效率更高；研究中的实验组参数分别为：360 mJ、15 Hz、5.4 W，400 mJ、10 Hz、4.0 W，270 mL，15 Hz，4.0 W，300 mJ，10 Hz，3.0 W，各实验组的髓腔内温度均低于5.25⁰C的安全温度上限（ZACH，1965）。Buu等人（2010）使用Er:YAG激光拆除瓷贴面，设置参数为133 mJ、10 Hz，结果没有牙体组织损伤，表明激光不会对牙体组织产生烧蚀，脱粘接发生在水门汀-修复体界面，而非水门汀–牙体组织界面。Iseri等人在一项体外研究中使用了能量小于上述研究的Er:YAG激光，功率设置为100 mJ，但采用了更高的频率50 hz，成功拆除了瓷贴面。Kursoglo等人（2013）在临床中使用频率20 Hz、能量320 mJ的激光拆除瓷贴面，取得了理想的效果。
本研究采用的频率（20 Hz）虽然高于既往文献中的频率，但能量（250 mJ）仍在安全范围。
有一些研究指出，使用金刚砂车针磨除的传统方法拆除瓷贴面时，患者感到不舒适，瓷贴面会被完全破坏，还存在操作时间长、可能破坏牙体组织的问题。但在使用激光拆除时，患者在拆除过程中或拆除后均无牙齿敏感发生，不需麻醉。进一步通过EVA量表评价患者舒适度，11个瓷贴面拆除时的不适程度为1–2。
虽然本病例中，激光拆除瓷贴面获得了令人满意的结果，但仍需要更多实验室和临床研究对Er:YAG激光应用于瓷贴面拆除的可行性进行验证。
用Er:YAG激光拆除瓷贴面获得了令人满意的效果，医生和患者在操作过程中均感觉舒适，操作用时短，并有效保存了剩余牙体组织。
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