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作者：
Thomas Beyl 博士（德）
Praxis für Endodontie 牙髓病专科诊所
Gabriel Tulus 博士（德）
德国牙齿保护学会认证牙髓病学专家
通讯作者：
Thomas Beyl 博士
praxis.beyl@online.de
一名11岁小患者转诊至我处。约6周前该患者前牙外伤，之后，反复出现#21牙齿不适，无其他病史。
外伤后由其家庭牙医做了处置。尽管做了深度治疗，患者仍感疼痛，因此转诊过来，欲行牙髓治疗。我们无法获得相关治疗措施的信息，询问其在场的母亲也无法确定。
口外检查未见异常。淋巴结触诊未有任何病理发现。
患者牙齿仍处于替牙期。口内上颌牙齿有：恒牙#16、#12、#11、#21、#22、#26和乳牙#55、#54、#53、#63、#64、#65。
口内检查发现：牙齿问题主要集中在先进象限和第二象限。其中#21牙齿完全冠横折至根冠三分之一处（图1）。温度测试结果显示，#12、#11和#22牙齿阳性，#21牙齿阴性。#12、#11、#21和#22牙齿6个位点的牙周探诊深度介于2到4 mm之间。#21牙齿叩诊稍微敏感；所有牙齿均未发现松动。检查和触诊#21牙齿根尖部粘膜无压痛或肿胀。
图1和2：前牙外伤后的状况，已在外院做了急诊治疗。
评估#21和#22牙齿口内片（图2），结果如下：
根据这些检查结果做出以下诊断：
拔除#21牙齿
首先，这一治疗方案是最简单的，尤其是外伤大约六周后，随着疼痛强度的变化，使得该方案也受到患者和其母亲的青睐。
然而，我们认为拔除#21牙并不是一个明智的选择，而且也无指征表明必须要拔除该牙齿。鉴于患者的年龄较小，如果拔除该患牙进行间隙修复治疗，不仅复杂而且存在严重的缺点。
保留#21牙齿
如果采用保留方案，在对这个外伤牙齿的治疗中，以下两个方面是最重要的：
- 氢氧化钙根尖诱导成形术，
- 用水化硅酸钙水门汀（例如MTA）进行根尖封闭，
- 血运重建。
- 外科冠延长术，
- 外科牵引，
- 正畸牵引。
氢氧化钙根尖诱导成形术
氢氧化钙根尖诱导成形术旨在通过形成根尖硬组织屏障来再生根尖周组织。这种治疗形式已经成功地被应用了很长时间。然而，这一方法可能需要长达2年的时间，因为封入的氢氧化钙需要每隔1-3个月更换一次，直至形成硬组织屏障为止。在此期间，氢氧化钙会改变牙本质性质（使牙根脆性增加），因此增加了根折的风险。由于牙根发育不完全，根管壁较薄，髓腔较大，再加上对根管入口的预备，而使牙齿的稳定性受到损害。除了治疗时间较长以及前面提到的根折风险外，这种治疗方式还大大延迟了牙齿的最终修复。此外，在根尖诱导成形过程中，尚无法预测根的长度和根管壁的厚度是否会进一步地增加。
用水化硅酸钙水门汀（例如MTA）进行根尖封闭
用水化硅酸钙水门汀进行根尖封闭的目的是，在水门汀硬固后产生骨组织沉积。通常，该治疗可以分一个或两个阶段进行。该方法自1990年代初以来一直被使用，其治疗效果已得到证实。一项前瞻性研究报告证明，用MTA治疗一个阶段，一年后的成功率达到81%。在另一项针对252颗根尖孔开放的牙齿所做的研究中，X线片未发现根尖病变的牙齿成功率达到96%；而存在根尖病变的牙齿治疗成功率为85%。而在一个对氢氧化钙根尖诱导成形术和MTA根尖封闭的比较研究中，报告了相似的结果：MTA组的失败率为8%，而氢氧化钙的失败率为9%。然而，通过根尖封闭，无法进一步增加牙根的长度和根管壁的厚度。
血运重建
血运重建旨在通过根尖周组织的干细胞形成新的牙髓。该治疗方案最后可以达到完全的牙根发育，牙根的长度和根管壁的厚度也会增加，并保持牙齿活力。
这种方法对于牙髓坏死和牙根发育不完全的牙齿来说似乎是有希望的，但是尚未最终确定在根部形成的是哪种类型的组织；在犬牙的组织学研究中，未发现成牙本质细胞，而这是形成牙本质的先决条件。
鉴于当前的研究结果，尚不能明确采取哪种方式才能以可重复和可预测的方式实现预期的治疗目标。
外科冠延长
通过带有根尖向滑动（皮）瓣的外科冠延长术，可使牙齿腭侧的冠根折线重新位于牙龈水平，这样初步确保了充填治疗具有一个更好的预后。这里需要去除一定的骨组织，以暴露根折线并达到一定的生物学宽度。这种治疗形式的缺点无疑是需要患者能够配合外科手术，此外，还可能存在形成腭侧牙周袋的风险。不过，其主要优点是治疗的复杂性不大且花费也相对较低。
外科牵引/意向性再植
通过这两种治疗方式，可以尽可能无创地拔出牙齿，并将其暂时保存在营养液中以保护牙周膜细胞。然后，将牙齿重新植入到满足治疗要求的位置，在某些情况下甚至需要旋转180度。用夹板灵活地固定牙齿，以确保功能性负载。这种方法的主要优点是所花费的治疗时间少。除了需要患者对手术过程必要的依从性外，在拔出、定位和再植期间还可能存在发生固着性粘连或者破坏牙周膜细胞的风险。
正畸牵引
这种治疗方法需要与正畸医生合作。为了避免牙齿牵引过程中骨和软组织被挤压，必须每周切断牙龈纤维附着。该方法的优点是，避免了行外科手术以及可能的对牙周膜细胞的损害。但缺点是，治疗时间长，花费高。
患者和他的母亲对治疗方案相关的信息有了各方面而详细的了解。最后他们接受的治疗方案是，先用MTA封闭根尖，然后进行正畸牵引。这样，在根管治疗之后可以立即修复牙齿，利用玻璃纤维桩结合复合树脂重建牙齿形态，从而为年轻患者提供了更具美观性的治疗结果。而如果采用氢氧化钙根尖诱导成形的治疗方式，则无法将玻璃纤维桩粘接在根管内，因为需要多次根管换药。由于孩子的年龄小，所以他母亲拒绝了一切有风险的外科干预治疗。
局麻下，用一根（排龈）线分离牙龈，以更好地进行牙齿的粘接修复。龈上部分塑型后，橡皮障隔离牙齿。牙科显微镜下预备根管入口，并将根管内的封药冲洗（3%次氯酸钠溶液加热至45 °C）干净。30倍放大倍率下显示根管系统和根尖孔后，将残留的坏死组织去除，并对根管壁进行化学-机械预备。在治疗结束时，将含有氢氧化钙的药物放入根管三周，并暂时封闭根管口以防细菌侵入。患者第二天已无不适。
在第二治疗时，去除根管封药后，再次进行根管化学- 机械预备（17% EDTA，3%次氯酸钠加热至45 °C，70%酒精），之后用大约5 mm长的MTA栓（ProRoot Dentsply公司，德国）和热塑性牙胶（Obtura II，Obtura Spartan公司，美国）封闭，并拍X线片检查结果（图3）。最后，在根管内粘接一根石英纤维桩（DT-Light，VDW公司，德国），并用光固化复合树脂恢复牙齿形态（图4）。
图3：MTA栓和热牙胶封闭至根中三分之一后拍口内片检查。
图4：根管治疗以及根管石英纤维桩和复合树脂修复后的口内片检查。
在正畸牵引大约十二周后，数次用树脂纠正牙齿形态（图5和6）。患者被告知需要定期随访。
图5：正畸牵引后的临床检查。
图6：复合树脂修改桩核形态。
分别在治疗后18和48个月拍摄X线片，未见异常（图7和8），但是#21和#22牙齿的牙根非常紧密，因此很难作出明确的评估。
图7：治疗结束18个月后的影像学检查。
图8：外伤牙根管治疗结束48个月后的影像学检查。
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