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作者:
Julia Haubrich 博士（德）
Werner Schupp 博士（德）
Praxis Schupp 牙科诊所/德国
通讯作者：
Werner Schupp 博士
schupp@schupp-ortho.de
口腔颌面矫形被证明是青少年错𬌗畸形患者很好的治疗方法之一，通常会伴随第二阶段的固定矫治。如今隐形矫治给患者提供了一个新的矫治选择，与传统的固定矫治相比，带来舒适美观的同时减少了一些潜在的副作用。本文将通过具体病例展示结合隐形矫治的功能矫治方案。
关键词：隐形矫治，Fränkel矫治器，功能矫治，口腔颌面矫形
下颌髁突软骨是颅面复合体中具有有生长性的组织，并且与颌面骨骼形态发育和颞下颌关节功能有密切的联系。髁突的生长方向变异范围非常广泛，从前上方到后方都有，这导致下颌骨的生长发育和形态有高度多样性。下颌髁突的生长不仅影响着下颌骨体的大小，同时也会引起下颌骨的前下移位。颅面骨骼的生长发育很大程度影响牙齿咬合关系，上下颌骨关系以及整个口面部的功能。
功能矫治器比如生物调节器，肌激动器或者Fränkel功能调节器（FR）可以影响下颌骨和髁突的生长，多年来一直在正畸领域被成功应用。
据报道，面弓治疗比如Delaire 面弓可以通过骨骼和牙齿的联合改变来改善骨性III类的错𬌗畸形。Delaire面弓的效果体现在下颌平面角、下面高和各方面高的改变，从而使患者获得更协调的侧貌。Cozza等人讲述了治疗替牙早期上颌后缩型的骨性III类错𬌗患者，Delaire面弓和III型生物调节器是有效的工具。
在生长发育期患者的矫治过程中，隐形矫治可以与功能矫治完美结合，特别是需要同时进行牙齿矫正和颌骨矫形的患者。这种组合只可能用于隐形牙套和Fränkel功能调节器联合（隐形牙套用于纠正错误的牙齿位置，FR用于纠正错误的下颌骨位置）。由于FR不像肌激动器或生物调节器那样需要咬合面的支持，因此它可以做到同时和上下颌的隐形牙套组合应用。本文介绍了同时应用隐形和FR进行矫治，以及通过功能矫治器进行早期矫治之后用隐形牙套做II期矫治的案例。
功能矫治和口腔颌面矫形最重要的任务就是功能模式的学习，即“Roux原则”。神经肌肉行为模式的变化来自于学习的过程。口腔颌面部肌肉发育的不充分会导致上下颌骨的发育异常。因此病理性的神经肌肉模式是首先需要改变的。肌肉模式的每个改变都伴随着大脑的变化，特别是基底节的改变。基底神经节选择运动-认知-情绪的输入输出来确保稳态。来自牙周膜、双板区和肌肉的感受器将信号发送到中枢神经系统，包括发送到基底节。上下颌建立新的位置关系后，肌肉组织随之发生新的适应，直接与肌肉骨骼系统发生联系。
FR是一种的功能矫治器，在不施压力的情况下通过功能和神经肌肉刺激性来发挥作用。FR的工作原理：对骨膜施加牵拉力并且去除不活跃的肌肉产生的压力。
制作FR需要精确地取印模，不仅包括牙列，还需要取到整个前庭和舌下区域。当需要与透明牙套联合使用时，可以少量地降低颊屏。系带在印模或扫描中应该清晰可见。当治疗下颌后缩患者时，分部引导下颌少量向前。除了矢状方向矫形调整外，还应该考虑垂直方向的调整。为此需要建立一个生理性的垂直向覆𬌗。如有必要，对深覆𬌗患者可以轻微地过度调整，使上下前牙垂直向的重叠减小，在开𬌗情况下，咬合打开越小越好。需要重点注意的是左右侧垂直方向上的调整（图1） 。如果存在咬合高度不一致导致的骨骼问题，通常都伴有下行性障碍，这种情况下应该通过治疗性咬合重建进行调整。
隐形矫治已经成为替代固定矫治器的一种有价值的可选方案，允许各类错𬌗畸形中所需要的所有类型的牙齿移动。隐形矫治器可以用于多种治疗，比如促进生长发育期患者的下颌前移，或者儿童患者的间隙扩大避免潜在的拔牙治疗风险。文献指出，甚至对于成人安氏III类患者，隐形矫治可以通过在下颌远中移动牙齿提供一种治疗选择。本文作者的经验是，年轻患者的早期功能性矫治与隐形矫治相结合，可以有效的缩短治疗周期，同时可避免成年后进行复杂而困难的矫治。
患者8岁时安氏II类错𬌗，伴有深覆𬌗深覆盖，上前牙扭转，有散在间隙，中切牙间由于唇系带附丽过度出现较大间隙。口外情况显示，唇部闭合不全，右上中切牙外露，下颌后缩（图2）。治疗计划包括肌功能治疗，使用FR I型矫治器进行功能性正畸治疗，建议患者每天保证佩戴16小时矫治器。由于上唇系带附丽过度，主诊医生建议做唇系带切除手术，由牙周医生（M Bäumer博士，德国）在患者10岁时进行手术（图3）。下颌前移至I类关系后，患者开唇露齿情况改善，此时改为仅夜间佩戴矫治器。图4显示了14岁时，随着患者更多恒牙的萌出，佩戴FR矫治器的口外和口内情况。图5显示了患者满14岁所有恒牙萌出，并计划接受隐形矫治时的口内口外情况，由于进行了早期的功能矫治，现已达到安氏I类关系，上颌前牙区有散隙，主要表现在中切牙间间隙。曲面断层片（图5i）未显示任何病理变化。由于患者父母拒绝患儿拍摄头颅侧位片，因此缺少了头颅侧位片的分析。开启隐适美矫治（Align Technology公司，美国），上颌从左侧侧切牙到右侧侧切牙设计垂直附件，下颌双侧尖牙到第二前磨牙设计水平附件，如图5所示。进行口内扫描，并将口内情况传输到ClinCheck软件（图6a至e）。ClinCheck模拟了计划的上颌前部间隙关闭和过矫治的结果，由于存在Bolton指数不调，需对下颌前牙进行最小程度的邻面去釉（下颌双侧尖牙的远中面和其他前牙均去釉0.2mm）（图6f至j）。
图7显示了在上颌戴用15副矫治器，下颌戴用12副矫治器后的最终结果，总共治疗时间为7个月，2周更换一次矫治器（根据传统的标准，现在大多患者建议每7天更换一次）。口内情况显示为安氏I类关系，牙列整齐，功能性的覆𬌗覆盖关系。
口外软组织轮廓变化显示下颌后缩改善明显，审美线协调，图8显示了治疗前、早期功能矫治后、和最终治疗后嘴唇轮廓的比较。图9显示了功能矫治前、早期功能矫治结束后、以及隐适美治疗结束后的牙弓形态对比。
早期功能矫治之后配合隐形矫治的方案为青少年错𬌗畸形患者提供了一种更舒适的治疗选择，同以往与固定矫治器联合应用的方案相比，潜在的不良反应更小。
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