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作者:
Jan H. Willmann 博士（德）
德国杜塞尔多夫大学正畸科
Manuel Nienkemper 博士，编外教授（德）
德国杜塞尔多夫大学正畸科
NIENKEMPER KIEFERORTHOPÄDIE 正畸诊所/德国
Nour Eldin Tarraf 博士（澳）
私人诊所，澳大利亚舌侧矫正协会主席
Benedict Wilmes 教授（德）
德国杜塞尔多夫大学正畸科
Dieter Drescher 教授（德）
德国杜塞尔多夫大学正畸科
通讯作者：
Manuel Nienkemper 博士
Manuel.Nienkemper@uni-duesseldorf.de
方法：研究34名患者（面具17名，颏板17名）术前和术后的头影测量片。在疗程、年龄、性别以及治疗前牙骨畸形的类型方面匹配2组样本。
结果：两组均显示A点有明显前移（面具组: SNA + 2.23° ± 1.30°— P = 0.000*；颏板组：2.23° ± 1.43°— P = 0.000*）。面具组（SNB 1.51°± 1.1°— P = 0.000*）与颏板组（SNB: −0.30° ± 0.9°— P = 0.070）相比B点有更显著的矢状向改变。面具组显示ML-NL +1.86° ± 1.65°（P = 0.000*）和 NSL-ML + 1.17° ± 1.48（P = 0.006*）有明显增长。在治疗过程中，两组上颌切牙唇倾度均未发生显著改变，上颌先进磨牙至A点的距离也未发生显著改变。
结论：两种治疗方法均获得了相当的上颌生长，而未出现牙性副作用。下颌联合钛板做为骨性支抗提供了更好的垂直向控制，可以作为高角患者的治疗选择。
关键词：III类错𬌗，面具，微型钛板，骨性支抗，上颌快速扩弓器（Rapid maxillary expansion, RME）
骨性III类错𬌗畸形的形态特征可能有下颌前突、上颌后缩或者两者兼而有之。根据研究人群、种族、性别的不同，横向研究显示上颌后缩的III类患者发生率在32%-63%之间。在这些患者中，牵引后缩的上颌骨属于对因治疗。
用于前牵上颌复合体的矢状向矫形力通常作用于上颌牙弓。这种治疗方法的副作用就是熟知的上前牙的唇倾、开𬌗、侧方牙群的近中移动和未萌恒尖牙的萌出间隙不足。
新型骨性支抗包括外科微型钛板和微种植体被用来解决这些问题。将矫形力直接作用于面中部的骨性结构有效地降低了牙性副作用，同时又增加了骨性效应。一些刺激上颌骨生长的装置如上颌快速扩弓器通过刺激面中部骨缝以增加其矫形治疗效果。有趣的是，针对 RME所起的到积极作用，系统综述和meta分析提供了一系列高级别证据，其中既有支持的意见，也有反对的声音。RME可以借助于前颚部的微种植体使用单纯的骨支抗传导力量，也可以联合使用牙齿和骨性支抗（Hybrid-Hyrax）。
传统上，可以运用多种口外面具进行上颌前牵引。大量的临床研究证实了其伴随的骨性治疗反应：上颌骨的前移和前旋、下颌骨矢状向生长的抑制和后旋和垂直高度增加。
作为一种治疗选择，下颌骨的骨性支抗去除了使用口外装置的必要，有利于得到患者的接受和配合。一个研究团队曾使用颏板来牵引上颌骨，将它植入在下切牙的根尖下方，在恒尖牙萌出前可以植入。
本回顾性研究的目的是研究两种骨性支抗上颌骨前牵矫治器的骨性和牙性效应：（a）Hybrid-Hyrax联合前方牵引面具，（b）Hybrid-Hyrax联合颏板（图1）。无效假设为两种治疗方式在骨性和牙性效应上无差异。
最初本研究考虑选取50名经过连续治疗的患者
纳入标准：
排除标准：
34名（面具 17名，颏板 17名）患者满足纳入/排除标准。两组的分布见表1和表2。
治疗方案
所有患者均在前颚部中央旁两侧植入两个微种植体（2 × 9 mm，Benefit种植系统，PSM公司，德国）用于安装RME。Hyrax螺丝通过每天旋转4次，每次90°来进行上颌快速扩弓，平均每日扩开0.8 mm（图2）。
颏板（Mentoplate，PSM公司，德国）在安装RME 2周前于口腔外科局麻下通过外科手术植入。两组RME和前方牵引同时开始。
FM组被指导每日每侧戴14 -16小时的400 g弹力牵引。弹性牵引力的方向在面具和Hybrid-Hyrax之间，与𬌗平面的角度为20°-30°之间（图3）。ME组则被指导每日24小时在Hybrid-Hyrax和颏板之间每侧戴用200 g、与𬌗平面呈10°-15°角的III类弹性牵引（图4）。
头影测量分析
采用数字化头颅侧位片（Sirona Orthopos XG plus，登士柏西诺德，德国）校准和分析术前（T0）和术后（T1）。测量指标和以稳定的蝶鞍前缘和眶内侧缘做参照进行的重叠由同一位操作者使用ImageCollector软件完成。对于操作者的盲法只适用于治疗前的头影测量片，因为颏板还保留在治疗结束时的X线片上。
头影测量片的标志点和平面以及它们的定义在图5和表3中介绍。由同一名操作者间隔两周重新描绘15个随机选取的头影测量片。组内相关系数（ICC）在0.93和0.98之间。
统计学分析
采用SPSS（IBM公司，版本23）进行统计学分析。通过Shapiro-Wilk检验来测试测量项目是否符合正态分布。基于这些检验，均值的统计比较相应地采用参数或非参数检验。组内差异采用非独立样本学生t检验或Wilcoxon秩和检验。组间差异采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。置信区间范围设置为95%。
疗程、年龄、性别分布在两组间未见明显差异（表1、2、4）。T0期的治疗初期头影测量值未显示显著差异（表3）。
各组的骨性效应见表5和6。两组间的差异见表7。
W = Wilcoxon秩和检验
* P < 0.05具有统计学意义
表6：颏板组骨性和牙性治疗效果。
* P < 0.05 具有统计学意义
表7：面具组与颏板组的组间差异。
MWU = Mann-Whitney U 检验
* P < 0.05 具有统计学意义
所有个体的前牙反𬌗、后牙反𬌗均得到矫正。种植体或种植板均未发生损坏或脱落。
上颌后缩的III类错𬌗患者的早期矫治目标是促进上颌骨生长，抑制下颌骨生成，同时避免不期望的副作用如上颌牙列的唇倾和垂直骨高度的增加。
实现这些目标有不同的矫治策略：
最后一个目标是本回顾性研究所检验的。两组在骨型、年龄、性别和疗程上具有可比性。对置信区间的回顾表明，所评估的患者数量足够。因此，alpha和beta误差支持显著差异。
两组均成功实现了上颌骨的前方牵引，上颌骨位置发生了显著改善。在相似的治疗时期中两组的SNA角有相同的改变（SNA +2.23°），并且WITS值也同样有显著的改善（FM 组 4.81 mm，ME 组4.14 mm）。这些改变与报道的上颌骨前方牵引对SNA角的治疗效果在1°-3°之间相符。本研究的数值与传统的RME和FM治疗相比稍高一点。在一项临床对照研究中，Westwood等人发现SNA改变了1.6°，WITS值改变了4.3 mm 。一项关于传统上颌骨前方牵引的meta分析报道了SNA平均增加了1.4° 。
许多临床医生喜欢使用RME来打开面中部的骨缝以改善骨性效应。在混合牙列早期运用RME/FM治疗方案获得了大量的上颌骨生长。因此，治疗时机的选择看来极为重要。当前的证据似乎更倾向于支持在III类错𬌗早期矫治中联合使用RME和上颌骨前方牵引，这也为在本研究中为所有患者使用RME提供了依据。
如de Clerck所描述的，在混合牙列晚期和恒牙列早期应用以微型钛板为支抗的上颌骨前方牵引均可获得良好的骨性生长效应。由于颏板植入在下切牙根尖下方，因此无需等待下尖牙的萌出，可以允许更早期进行治疗。目前，还没有明确的证据支持究竟是早期还是稍晚期使用纯粹的骨传导前方牵引装置会更有效。
如果借助于骨性支抗而不是牙性支抗的矫治器将矫形力直接作用于上颌骨，上颌骨的骨性效应会增加，同时牙齿的副作用也会减少。在两组中均未发现使用牙性支抗装置进行牵引时发生的常见副作用如切牙唇倾、尖牙萌出间隙丢失、磨牙近移。因此覆盖的改善（FM组 3.51 mm，ME组 3.06 mm）是由于有利的骨性改变，而非牙性代偿。
就牵引上颌骨而言，面具治疗需要施加400到1500 g的重力以达到一个充分的矫形效应。而对于纯粹的骨支抗前牵引治疗方案来说则推荐使用较轻的力。De Clerck开始时使用100 g 随后逐渐增加到250 g 的力，并建议全天戴用III类牵引。本研究在整个疗程中使用200 g的牵引力量。口内牵引可以在不影响患者外观的情况下全天戴用，这也许是增加患者配合度的关键之一。FM组主观的佩戴时间分析显示为平均每日14小时。在一项病例研究中，客观分析显示为平均每天戴用时间为9小时。显然，传统矫治器推荐使用重力是源于这些口外装置佩戴的时长有限。相反，纯粹的口内骨性支抗装置则可以每天佩戴更长的时间，这样在较轻的力水平就可以产生相当的骨性效应。正如其他研究显示的那样，最理想的是可以客观地评估上颌前方牵引的确切佩戴时间。
正如上文所提，FM组和ME组的上颌骨骨性效应是相当的。但对于下颌骨来说却并非如此，SNB显著减小。对头影测量垂直向项目的分析显示FM组颌间角（ML-NL）明显开张，这是由于下颌骨的后下旋转引起的。换言之，FM组的B点有效地向下、向后移动，这可能是由面具的颏兜产生的效应。因此，FM组的下颌骨性效应更多是垂直性的，被称为下颌骨的后旋（图3）。相反，ME组的B点保持稳定（图4）。这些结果与Cevidanes和其他作者的研究结论一致，即当将力作用于下颌联合钛板上时，可以对下颌骨起到良好的垂直向控制并减少其开张旋转。ME组的下颌角显著减低可能是由髁突和下颌支生长方向改变造成的。
这些结果代表了短期观察，有着回顾性研究的局限性。我们希望能够对这些患者进行进一步观察，以期得出有关这些治疗方式的长期结论。
两种治疗方案都实现了相当的上颌前牵效率，且没有牙性副作用。颏板可以在下颌尖牙未萌出前植入，从而允许尽早开始III类错𬌗治疗，免去了戴面具的必要。因此，如果患者拒绝佩戴面具，它可以作为一种治疗选择。用下颌联合钛板做骨性支抗可以提供更好的垂直向控制，可能更适合高角患者。
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