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高透氧化锆美学微创修复外伤前牙一例(德)
日期:2022/11/11
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作者:
Benjamin Votteler(德)
牙科高级技师
Dentaltechnik Votteler 牙科技工室(德)

Andrea Klink 博士(德)
德国图宾根大学附属口腔医院口腔修复和预防综合科


随着材料的不断创新,新一代氧化锆也可用于美学修复。本文将通过一个病例,展示如何利用高透氧化锆结合少量的唇侧饰瓷,在进行微创预备的同时,实现自然美观的前牙修复效果

关键词:全瓷,CAD/CAM,微创治疗,饰面瓷,透明性,氧化锆


引言

口腔修复治疗,特别是前牙的美学修复重建,对口腔医生和牙科技师来说往往是一个巨大的挑战。特别是年轻患者,他们对个性化和美观的前牙修复有着很高的期望。因此,从牙科技术方面来看,高度的审美敏感性和工艺技巧发挥着尤为重要的作用,这些是为患者提供满意的修复体的基础。

大家常提及的所谓“社交六齿(social six)”,也就是主要负责微笑的上颌前牙,在现今的社会交往中越来越受到重视,因为患者希望展现给他人一个光彩夺目的、和谐的、尽可能自然的笑容。

除了美学方面,修复体的功能和长期性也具有决定性的意义,所以在全瓷材料的发展上,人们尝试着将稳定性和强度与高度美观性结合起来,以满足上述两方面的要求。

除了硅酸盐和二硅酸锂陶瓷以及氧化锆渗透硅酸盐陶瓷外,目前还有颜色分层和透光度分级的高透氧化锆全瓷材料(第三代)用于美学修复。然而,与先进代或第二代氧化锆相比,它的抗弯强度明显降低,这通常是由于钇含量的增加造成的。第三代氧化锆的抗弯强度约为700兆帕,因此,根据制造商的说明,第三代氧化锆可用于单颗牙修复体和最多三单位固定桥的制作,可修复至磨牙区。

使用多层色瓷块的优点是可以省去手动染色这一步骤,因为随着染色强度的增加,透光率也会下降。通过染色步骤的省略,可以保留原有的透明度,最终的美观性效果和个性化特点也就不会受到影响。但是,如果在前牙区单纯使用经过抛光的单层全解剖氧化锆修复体,很难满足患者的高美学要求。因此,可以采用唇侧回切的方式,只添加很薄的饰瓷层,便可达到自然的美学效果。

在重建前牙之前,要进行功能和美学分析。随后,在具有分析功能的数字化美学诊断蜡型(Wax-up)的帮助下进行修复规划;如有可能,将美学蜡型转成诊断饰面(Mock-up)戴入患者口内,与患者一起探讨他们想要的修复结果。

然后决定要使用的修复材料,因为这与牙齿的预备类型以及相应的修复体空间要求有着密切的关系。为了满足必要的覆𬌗和覆盖,以及下颌的动态运动等,可能要预备掉更多的牙体组织,以获得足够的空间。因此,使用低厚度却能提供足够高的稳定性的材料是特别有意义的,这样就可以防止以后的并发症,如陶瓷断裂等。

高透的氧化锆修复体的口内粘接,也是实现长期美观效果的一个决定性因素。为了提高氧化锆表面的润湿性,有必要通过50 μm的刚玉喷砂(很大压力为1 bar)对其进行预处理。然后在使用复合树脂将修复体固定在口内基牙上之前,用含有MDP的系统来作为粘接剂。由于修复材料具有高透光性,不建议使用传统的粘接材料,例如磷酸锌水门汀。

下面,我们将介绍一个病例。这个前牙修复病例使用了一种高透氧化锆制作的高美学修复体。制作时,对修复体的唇侧进行了少量回切,然后用纳米氟磷酸盐玻璃陶瓷以及具有乳白和荧光效果的饰面瓷材料,完成对修复体的颜色塑造和上釉。



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病例介绍

一位男性患者到德国图宾根大学附属口腔医院的修复科就诊,希望为其上颌前牙进行美学修复。患者诉,12个月前,因为一次严重的山地自行车事故,造成了他的下颌骨骨折和多处软组织挫伤,此外,其部分上颌前牙发生冠折,11牙齿脱落(图1和2)。他的牙医为其做了初步治疗,其中包括重新植入11牙齿并对该牙行根管治疗,然后用复合树脂材料直接修复重建了冠折的12和22牙齿(图3和4)。

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图1:事故发生后即刻拍摄的照片,显示了受伤的程度,尤其是面部区域。 

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图2:初步治疗下颌骨骨折以及将外伤脱位的11牙再植后拍摄的全景片。

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图3:在进行上颌前牙正式修复之前的微笑照。

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图4:正式修复前的全口牙齿正面照;前牙在外伤后由复合树脂直接修复重建,部分树脂脱落而且已经变色。照片清晰地显示再植的11牙齿没有完全就位,与邻牙对比可以看到11牙的釉牙骨质界比21牙更偏向冠方。

患者右侧鼻翼部位的疤痕矫正仍在进行中,但是他前牙的复合树脂修复重建部分一再断裂,所以他希望获得正式的修复体,此外,他还希望修复的前牙能够自然和谐地融入到口内。

患者的一般状况良好,无异常发现;根据Krogh-Poulson测试检查功能状态同样无病理性发现。影像学检查显示,11牙齿的根管充填良好,无根尖周炎症迹象。其他前牙的影像学表现也正常。12、11和22牙齿由复合树脂直接修复,颜色和形态均未满足患者的要求。21牙齿的唇侧面有大量的釉质裂纹以及小的釉质断裂,因此也应该进行修复治疗(图4)。

为患者介绍了不同的治疗方案,除了间接修复方案外,也提出了重新用复合树脂直接重建的方案,这些方案的优缺点以及相关费用也都充分告知患者。最终,患者选择了微创的间接性修复治疗。因此,根据上𬌗架的状态模型和完整的照片记录进行治疗规划。先进步,借助患者的微笑照片(图5)和利用开口器扩开口角的照片(图6)创建数字化的美学诊断蜡型,这个蜡型显示了所有要修复的前牙未来的形状,其目的是使治疗结果可视化,并向患者展示可能的最终修复情况。

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图5:患者的微笑面像有助于设计虚拟的诊断蜡型(Wax-up)。

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图6:通过开口器牵拉颊部可以看到全部牙齿,该面像与微笑像以及扫描的初始模型数据在微笑设计软件M-Smile内被叠加在一起,从而在设计时就能通过诊断蜡型/诊断饰面模拟最终结果。

同样,在预备牙体之前,也要决定使用何种修复材料。由于要尽可能多地保留剩余的健康牙齿结构,所以决定用高透的氧化锆制作修复体。因此,可以以一种微创的方式来进行牙体预备(图7和8)。

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图7和8:由于牙齿的情况不同,所以也采用了不同侵袭度的预备方式。12 和 22 牙齿采用了微创的全冠预备方式,11牙齿也是如此,它的预备体边缘预备在了釉牙骨质界的位置。这么做的原因是,除了恢复解剖形状外,后期的正式冠修复体可以牢固地粘接在边缘区域的牙釉质上。21牙齿的预备按照部分冠或贴面的要求进行,唇侧牙体组织的预备量很小。

牙体预备后,以双线技术排龈,并以双混合技术用聚醚(Impregum™,Permadyne™;3M 公司,德国)制取印模。

技工室的操作步骤


印模送至牙科技工室,使用4级超硬石膏(alpenrock;阿曼吉尔巴赫公司)和Giroform®模型系统(阿曼吉尔巴赫公司)灌制工作模型。根据 Plaster 和 Schöttl 的方法,借助 Headlines 系统 (MediPlus),以上颌骨相对于颅骨三维方向上的位置(面弓转移)将上颌模型固定在Artex 𬌗架(阿曼吉尔巴赫公司)上。然后再使用咬合记录将下颌也固定在𬌗架上。

接下来,用3D 传感器和蓝光技术(ceramill® map 600,阿曼吉尔巴赫公司)HD扫描𬌗架上的两个模型。借助配套的设计软件(ceramill® mind,阿曼吉尔巴赫公司)和附加模块 ceramill® m-smile(阿曼吉尔巴赫公司),将在治疗开始前用于治疗计划的诊断蜡型直接集成到设计软件的工作流程中(图9和10)。

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图9和10:设计修复体前扫描工作模型,借助Headlines面弓转移将工作模型固定在𬌗架上。图10中可以看到虚拟𬌗架。

软件内集成的虚拟𬌗架在创建虚拟蜡型时可以顾及到功能性的下颌运动。通过这种方式,对在前伸和侧方运动中出现的𬌗干扰进行数字化的功能调整(图 11 和 12)。

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图11和12:通过在虚拟𬌗架上的功能运动调整咬合。这一过程与在传统𬌗架上进行的方式相同。

在下一步,将设计的全解剖前牙修复体在唇侧部分减少了 0.4 mm,以便为以后的饰瓷实现尽可能的最小的层厚度(图13至16)。

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图13:设计的全瓷修复体以半透明的方式呈现,因此可以看到修复体所占用的空间。

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图14至16:基底架是在全解剖形态的Set-up基础上,在唇侧减少了 0.4 mm。通过这种方式,可以使修复体饰瓷层厚度均匀。所有修复体的基底架采用同一种材料制作(第3代氧化锆,ceramill® zolid fx)。

嵌套软件 ceramill® Match2 (阿曼吉尔巴赫公司)用于将修复体文件在多层色材料块中进行定位(图 17)。由于使用了具有颜色和透明度渐变的高透氧化锆材料盘(ceramill® zolid fx ml,阿曼吉尔巴赫公司),因此必须根据 VITA 经典色A2 / A3 的颜色渐变将修复体定位在材料块中,其中修复体的大部分位于较浅的 A2色区。然后,使用铣削设备(ceramill® motion 2 DNA,阿曼吉尔巴赫公司)5 轴同步切削出修复体,切削路径由软件计算并控制。

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图17:嵌套修复体时要大致模拟颜色的渐变。通过特殊的嵌套方案,VITA经典色系统的两个色级(此病例为A2 和 A3)可以由一个瓷块实现。在瓷块内,颈缘部分放置的位置要比切端稍暗。提供的不同瓷块高度使修复体更容易定位,基础色也因此很容易设定。建议每个修复体设置三个连接体,尽可能不要放置在邻面区域。

在切削、分离和磨除支撑结构后,在进行烧结过程之前,用特殊的磨头(ceramill®  green-state finishing kit,阿曼吉尔巴赫公司)处理边缘区域(图 18)。以快速程序完成修复体的结晶烧结,大约需要两个小时(ceramill®  therm s,阿曼吉尔巴赫公司;图19)。

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图18:在进行烧结之前,要将修复体与支撑结构分离并做适当的打磨。

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图19:修复体烧结和边缘区域修整后,只做了必要的轻微调磨修复体就达到了完美的适合度。

烧结后,通常需要在边缘区域进行手动的微调磨,以达到完美的适合度。这一步使用了特殊的研磨和抛光工具(Panther Edition;sirius ceramics公司,德国)。然后用粒度为 50 μm 的氧化铝在1 bar的压力下对表面进行喷砂和清洁。

为了尽可能以最小的饰瓷层厚度实现高度美观与自然的结果,使用了两种陶瓷系统进行饰面。首先使用一种专用的分层饰面的瓷材料(MiYO® 美学修整系统;JENSEN公司,德国),它具有荧光、透明和遮色等效果瓷。尽管层厚度非常低,但也会呈现出深度和内部细节的效果。这意味着先进步就可以实现内部的切缘结节(Mamelon)、中央高亮度和切端低亮度以及更高的颈缘色度等效果(图 20)。然后用另一种饰面瓷材料(e.max Ceram;义获嘉伟瓦登特公司,列支敦士登)对结构进行粉化处理,并在 730 °C 下烧结并保持 2 分钟(图 21)。然后,可以以常规方式用饰面瓷补充不足的前庭部分(图 22)。为了实现美学和个性化的效果,需要应用一系列的效果瓷,包括加强颜色的牙本质(Power-Dentin) 和牙釉质瓷(Power-Inzisal),以及切缘结节(Mamelon)和乳白瓷(Opal),后者具有较高的不透明度和亮度,并因此在半透明基底架上反射更多的光线。

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图20:用InSync液润湿修复体,然后用MiYO Color材料进行个性化的处理。由于所有材料在烧结前都已经具有了最终颜色,因此分层堆塑控制切缘结节(Mamelon) 、亮度和色度值就变得很轻松。

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图21:在烧结之前,撒上瓷粉(粉化)并再次吹匀,以便只有一薄层粘在表面上。

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图22:在使用切端瓷材料(e.max Ceram)之前,用各种牙本质瓷和效果瓷分层堆塑并进行主烧结。

随后,再次在 730 °C 下进行主烧结,在真空下保持2分钟并长时间冷却(图23)。形状和表面形态使用磨头(Panther Stone)以常规方式基于自然效果进行调磨。

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图23:烧结结束后的结果。

试戴和纠正


在正式完成修复之前,使用试戴糊剂(Try-In;Variolink Esthetic;义获嘉伟瓦登特公司)对修复体进行试戴,这与将来的粘接材料相对应,因此不仅要检查牙齿的形状和颜色等美学方面,还要对功能方面做出必要的修整。这个病例只对颜色设计做了微小的调整,并小幅修正了侧方和前伸运动的接触区域(图 24)。

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图24:椅旁试戴,需要做必要的颜色调整。要对11和21冠的颈缘以及12和22冠的切端用MiYO Color做颜色修整。

在上釉烧结时,首先用荧光釉剂(InSync,JENSEN公司)将表面薄薄地润湿,然后再用染色剂(MiYO®)进行上述的颜色校正,处理完后,在720 °C真空下烧结,并保持1分钟。接下来用橡胶抛光头和抛光刷结合金刚砂膏(Panther Edition)抛光咬合面和邻接点。修复体唇侧表面的轴嵴用浮石粉、氧化铝和Sidol的混合物结合水毡轮轻轻地磨光,以达到最自然的光泽(图 25)。

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图25:经过上釉和抛光后完成的修复体。为了获得最自然的效果,表面在某些地方略微亚光处理。

戴入正式的修复体


所有修复体都按照制造商的说明用Variolink Esthetic DC Neutral(义获嘉伟瓦登特公司)进行粘接。在1 bar的压力下,用50 μm的氧化铝对修复体的组织面做喷砂处理,随后用Monobond Plus(义获嘉伟瓦登特公司)进行60秒的湿润(图26和27)。预备体在用无氟糊剂(Proxyt,义获嘉伟瓦登特公司)清洗后,用36.5%的磷酸以全酸蚀技术对预备体进行酸蚀处理,然后喷水清洗并吹干。使用Adhese Universal(义获嘉伟瓦登特公司)作为粘合剂系统。在清除水门汀残留物后,在边缘区域使用甘油凝胶以完成最终的聚合反应,其目的是阻止丙烯酸树脂表面的氧抑制,从而确保长期的完美边缘质量(图28至32)。

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图26和27:修复体戴入口内之前,需要以很大为 1 bar的压力用氧化铝进行喷砂处理。然后用 Monobond Plus 润湿组织面,作用 60 秒。

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图28和29:修复体戴入口内后的照片。11牙齿的牙龈走行不对称,是由于外伤脱位再植所造成。由于笑线较低,患者不希望进行任何的软组织矫正。

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图30:患者的微笑照显示,所有修复体自然美观地融入到口内,切端边缘连线与下唇缘对应。

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图31:侧面的微笑照也呈现出和谐自然的效果。

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图32:透射光下的修复体(特别是在切缘区域)显示了透明区、不透明区和亮度区的分布情况。


总结

在前牙区,可以使用高透氧化锆来替代二硅酸锂或氧化锆渗透硅酸盐陶瓷制作美学修复体。当然,重要的是对适应证的正确评估,并权衡新材料的优点和缺点。

如果我们考虑到氧化锆,或者如本病例所述,采用这种具有颜色和透明梯度优势的高透多层色材料,可以在单牙修复时,通过最少的牙体预备量来实现很大程度的牙体组织保存。文中的这种材料在低层厚度下也具有足够的稳定性,即使遇到存在功能问题的患者也不会发生饰瓷层断裂或者崩瓷等情况。特别是像MiYO®这样的饰面瓷材料,尽管层厚度极低,却能使修复体具有高度的美学和自然效果。由于这个原因,在牙体预备时使唇侧的预备量明显减少。然而,如果牙体组织的变色程度较高,该材料的使用还是会受到限制,这样就需要一个更不透明的基底架来遮盖变色的牙体组织。

关于预备体边缘的位置,必须注意,特别是遇到露龈笑的情况时,需要将修复体边缘在可见区域略微置于龈下。与二硅酸锂陶瓷相比,由氧化锆制成的修复体边缘在陶瓷和牙齿结构之间的过渡区域仅能产生有限的变色龙效应,这会对这个过渡区的美观性带来一些不利的影响。

此外,还要事先考虑到粘接材料。尽管借助橡皮障和/或排龈线可以使修复体边缘在龈下保持充分的干燥,但对于唇颊侧牙龈非常薄弱的患者,需要谨慎操作,以防止牙龈受伤,在最坏的情况下,会导致牙龈退缩,进而使龈缘显现不对称的情况。在这类病例中,使用二硅酸锂作为修复体材料,并在唇侧进行齐龈或稍高于牙龈的预备,会更有意义。

多层色材料块的开发和使用是迈向美学氧化锆的一个重要步骤。对于通常难以进行的前牙美学设计,这种材料为牙科技师提供了便利,并节省或减少了修复体的染色操作,从而保持了材料的透明度。由于不仅使用了多层材料,而且还采用了创新的饰面瓷材料,牙科技工室的整个工作流程变得更加简单和。这里应该提到的是,虽然与二硅酸锂相比烧结时间较长,但在整个工作流程中,这并不代表缺点。相反,与二硅酸锂铸瓷修复体相比,所需时间或有效工作时间大大减少,而且操作更简单,对技术的敏感性更低。

从预后的角度来看,由氧化锆制成的单牙修复体在临床上得到了积极的评价。对第三代氧化锆制成的修复体的实验室研究也显示出其强度方面的良好结果,由于该材料具有较高的透明度和临床上足够的强度,在美学上可以替代二硅酸锂陶瓷,特别是在前牙区。而另一个优点—更高的透明度可以使饰瓷层更薄,而且回切设计不必涉及到容易崩瓷的切缘,这就大大降低了饰面陶瓷崩瓷的风险,甚至在后牙区可以做单层的全氧化锆冠,从而完全排除了崩瓷的可能。此外,这种稳定性也允许较薄的基底架厚度,从而能够实现微创的牙体预备,进而保留更多的牙体组织。


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