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作者：
Simon Doliveux 博士
美国哈佛大学牙科学院口腔修复和生物材料科
Faris Z. Jamjoom
美国哈佛大学牙科学院口腔修复和生物材料科
Gary Finelle 博士（法）
牙科诊所
Adam Hamilton 澳大利亚皇家牙科医学院院士
美国哈佛大学牙科学院口腔修复和生物材料科骨再生与口腔种植研究项目主任
German O. Gallucci 副教授
美国哈佛大学牙科学院口腔修复和生物材料科主任
种植体支持式修复已成为一种公认的牙齿缺失后的修复方法。然而，这种修复方式仍然是一项具有挑战性的工作，尤其在美学区域。为了优化种植体支持式修复的美学效果，建议使用临时冠来塑形穿龈轮廓。文献中有针对临时冠和多种负重策略的各种技术的详细记载。牙科种植体的负重方案包括：常规负重—种植体可以在植入并愈合超过2个月后；早期负重—种植体植入后1周至2个月之间；即刻负重—种植体植入后1周内。
众所周知，拔牙后3-6个月内，牙槽嵴和软组织轮廓发生明显的尺寸变化。有研究认为，即刻种植联合即刻负重（1A型）可能限制软组织结构和牙槽嵴吸收的改变。当移植材料以不翻瓣的方式被放入种植体周围的牙槽窝内，并通过临时修复的方式为软组织提供支持以及容纳移植材料时，效果很好。此外，采用即刻种植修复方案，便无需使用临时的可摘义齿进行过渡修复，这为患者提供了额外的社会心理优势，特别是在美学区域。尽管有这些优点，1A型病例（即刻种植和即刻负重）是敏感的，这种方法要求严格地遵循特定的一组标准。这主要包括：初期稳定性、很大限度地减小咬合负重、选择合适的患者。种植体-骨结合率降低可能导致较高的应激反应水平和不利的结果。或者，临时修复体可以在延迟负重的后期戴入。虽然过早负重的风险降低，牙龈组织得到时间愈合，但延迟负重方案可能需要多次就诊才能进行种植二期治疗，制作和交付临时冠，并修改冠轮廓以建立正确的牙龈缘位置和所需的穿龈轮廓。
个性化愈合基台的使用此前已有报道，特别是在非美学区植入种植体。个性化愈合基台允许即刻成形牙龈轮廓，可消除二期手术的需要，并降低过早负重的风险。当结合即刻种植时，可制作与天然牙轮廓相匹配的个性化愈合基台，以保存现有的牙龈结构。它们还能保护拔牙部位，保留与口腔环境隔离的移植材料。
本病例报告描述了用于美学区即刻种植的CAD/CAM个性化愈合基台的数字化工作流程（1C型，根据Gallucci 等人）。其中的重点放在了如何基于现有的牙齿解剖结构设计愈合基台，以便对牙龈组织提供支持，并保留天然牙齿的牙龈轮廓；通过最终的种植体支持式修复达到高美学的治疗结果，同时降低愈合过程中种植体超载的风险。
一位成年男性患者，因外伤导致左上颌中切牙折断（图1a）。牙体在临床冠颈部和根中区折断（图1b）。经临床和影像学检查，该牙被认为不可修复，因此被拔除。为患者设计了种植体支持式修复的治疗方案。
图1a和b：（a）左上颌中切牙初诊时的临床外观。（b）术前根尖片检查。
种植规划、手术导板和CAD/CAM基台制作
采用KODAK 9000 口外成像系统（锐科医疗公司）进行上颌锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）扫描，将图像存储为医学中的数字成像和传输（Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM）文件。CBCT扫描的DICOM文件被导入种植设计软件（coDiagnostiX, Dental Wings公司）内。骨骼和牙齿被分离；使用分割工具从CBCT扫描的三维渲染图像中去除散射和伪影（图2a）。这样可以清晰地识别解剖标志。
用口内扫描仪直接对上颌进行数字化诊断扫描（TRIOS 3 Pod, 3Shape公司），并保存为标准镶嵌语言文件（Standard Tessellation Language，STL）（图2b）。将STL文件导入CAD/CAM软件（Straumann® CARES® Visual，士卓曼公司）内。左上颌中切牙美学、切缘位置、龈缘水平作为种植体定位参数。
图2a和b：（a）上颌和牙齿分割后CBCT扫描的3D渲染图像。（b）口内扫描。
此时，规划软件与CAD/CAM软件（Synergy，Dental Wings公司）之间建立了连接。这种连接允许将数字化扫描转移到规划软件上，然后使用牙列作为共同参考点将其叠加到CBCT扫描图像上（图3a）。在左上颌中切牙的位置，根据所需的修复体、美学和解剖学因素，虚拟设计了一颗种植体（Bone Level Tapered RC 4.1 × 12 mm，士卓曼公司）。种植体的定位可以保持现有牙齿的穿龈轮廓，同时提供合适的角度以制作螺丝固位的修复体（图3b）。
图3a和b：（a）CBCT扫描与口内扫描图像叠加。（b）虚拟种植规划。
种植体定位后，数字连接允许将拟定的植体位置从规划软件转移到CAD/CAM软件内。在CAD/CAM软件上，可根据计划植入的种植体类型及尺寸，设计和制作个性化的愈合基台。随着左上颌中切牙的外形和轮廓呈现，设计个性化愈合基台，以符合和保持现有的牙龈结构（图4a）。
将最终的数字化设计发送至铣削中心，使用聚甲基丙烯酸甲酯树脂材料（methyl methacrylate / PMMA，Polycon®，士卓曼公司）切削出一个个性化愈合基台。将这个PMMA愈合基台用树脂基粘接剂（Variolink®，义获嘉伟瓦登特公司）粘接到一个钛基底（RC Variobase®，士卓曼公司）上（图4b）。
图4a和b：（a）符合牙齿轮廓的个性化愈合基台的虚拟设计。（b）粘接在传统钛基底之前的个性化愈合基台。
在设计软件上设计带有雕刻旋转标记的手术导板确保种植体被精确定位，以接收预制的个性化愈合基台，包括种植体基台连接的旋转。手术导板由3D打印机制作（Form 2，formlabs公司）（图5）。
图5：数字化工作流程所有组件的对准：虚拟种植体设计（蓝色）、个性化愈合基台（白色）、导向套（绿色）和手术导板（黄色）。
手术阶段
局麻下完成手术。2%利多卡因+1:100,000肾上腺素，经唇、腭部浸润麻醉。用镊子轻轻取出折断的临床冠。切断牙根，然后使用骨膜分离器切断牙周膜。再用钳子取出牙根碎片，保留近中和远中龈乳头以及龈缘（图6a）。用刮治器搔刮拔牙窝，以确保没有残余牙周膜或肉芽组织。手术导板放置于患者口内；通过设计的探测窗直观地确定导板是否充分就位（图6b）。
根据数字化设计的流程进行骨切开术，按照引导钻孔方案预备种植窝。在骨切开术中放置了一个定位销（alignment pin），以便将植骨材料（RegenerOss® Allograft，Zimmer公司）填塞入拔牙窝内。然后取下销钉，将种植体以引导模式植入牙槽窝内（图6c）以实现初期稳定性。通过手术导板确定种植体植入的深度和旋转度。将预制的CAD/CAM基台拧入种植体（图 6d和 6e），封闭牙槽窝并支撑牙龈结构。为患者制作带有一个桥体的可摘牙支持式保护套，它为美观目的而制作，真空压膜成型，与愈合基台没有任何接触。
图6a至e：（a） 拔牙后。（b） 手术导板就位。（c） 引导植入。（d） 个性化愈合基台就位。（e） 术后拍摄根尖片（带有个性化愈合基台）。
分别于种植后1周和6周进行随访，期间患者未报告任何明显的问题或不适。临床检查显示愈合过程正常，无感染征象。
修复阶段
8周后，使用与诊断扫描相同的扫描仪进行数字化口内扫描。扫描杆（CARES® RC Mono Scanbody，士卓曼公司）被固定在种植体上后进行口内扫描。根据个性化愈合基台的外形轮廓设计CAD/CAM氧化锆冠，然后切削制作完成。对氧化锆冠的唇侧进行回切，以便随后可以分层饰瓷。采用树脂基粘接剂（Variolink®，义获嘉伟瓦登特公司）将冠修复体粘接在钛基底（RC Variobase®，士卓曼公司）上。在临床上根据需要对接触点、冠就位和咬合情况进行适当的调整。螺丝扭矩为35 Ncm，螺丝通道上覆盖聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）胶带和复合树脂材料（Vit-l-escence™，Ultradent公司）（图 7a至 7c）。3个月复诊后进行年度回访。
图7a至c：（a）最终修复前的软组织轮廓。（b）戴入最终修复体。（c）最终修复体的根尖片。
即刻种植和即刻负重（1A型）的治疗结果之间仍呈现出显著差异。Gallucci等人的系统性综述发现，1A型植入和负重的成功率和存活率从87%到100%不等。但是这种差异性在即刻种植和延迟负重的种植体（1C型）上并不存在，这种形式具有更高的成功率和存活率，从91.3%到100%不等。即刻种植的负重方案可对治疗的结果产生直接影响；因此，必须严格遵守病例选择标准，以确保治疗效果。
个性化愈合基台在整个种植治疗的过程中具有显著优势。采用1C型种植和负重方案，使用个性化愈合基台允许更保守的手术方式。不需要翻瓣、松弛切口和二期手术，这就减少了软组织的破坏，保存了软组织结构，并缩短了愈合时间。此外，预制的愈合基台的圆形轮廓不能充分支撑愈合阶段的软组织。这个问题可以通过一个适应性良好的个性化愈合基台来克服。当需要植骨时，个性化愈合基台可以包容植骨材料，保护拔除/种植部位，防止任何不需要的软组织生长。过早负重在愈合阶段的风险也降低。在愈合阶段使用个性化愈合基台可以塑造穿龈轮廓，并能够引导牙龈结构被动适应正式的修复体。
由于相关的美学问题，大多数关于个性化愈合基台的报道仍主张在后牙区使用。然而，这种担忧仅限于愈合期，并可能以较少的椅旁时间来调节软组织，从而确保最终结果更符合美学预期。作为替代方案也可以选择，如可摘义齿、带丙烯酸牙的Essex保持器、树脂固位的局部义齿或附带桥体的正畸托槽等，都可以在愈合期提供满意的临时修复方案。
如本病例报告所述，复制现有牙齿的轮廓可能会进一步减少对软组织的破坏和改变，因为在手术过程中几乎不需要操作就能保留软组织的结构和轮廓。另外，如果准备修复的牙齿缺失或大面积损坏，没有其形状和轮廓的记录，则可以利用对颌牙齿并使用“数字翻模技术”，按照Joda等人的描述来制作个性化愈合基台。
传统上，个性化愈合基台由复合树脂或丙烯酸材料制作，这种方法耗时长，并可能会对正常的愈合过程产生潜在的危害。CAD/CAM系统在口腔修复和种植牙领域中得到了广泛应用。即刻和延迟种植方案中均描述了使用CAD/CAM技术制作个性化愈合基台的过程。这项技术使操作者能够更精确地控制基台的尺寸和轮廓，特别是在复制现有牙齿时。将CAD/CAM软件与种植规划软件和CBCT扫描相连接的能力，使医生能够按照虚拟计划制作个性化愈合基台，并借助手术导板将其精确地转移到患者口内。
本报告介绍了在无法满足即刻负重标准的美学区域内，用个性化愈合基台进行即刻种植和修复性引导愈合的方案。尽管这样的手术适应证可能会有所减少，但将CAD/CAM技术与虚拟种植规划相结合，制作具有塑形解剖穿龈轮廓的个性化愈合基台，为保存软组织美学提供了一种、可预测的方法，简化了包括引导骨再生在内的手术操作，降低了术后并发症，限制了愈合过程中过度的咬合负荷。这种治疗策略的初步结果令人欣喜；不过，仍然需要进一步的研究和临床试验来验证这种方法。
作者集体声明本研究不存在利益冲突。
— END—
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