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铸造支架式义齿计划和设计指南系列文章(I)(德)
日期:2023/03/17
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作者:
Henning Wulfes (德)
牙科高级技师


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引言

在本系列文章中,作者将展示如何实现理想的铸造卡环支架式义齿修复。他相信,如果以“系统与方案”的原则设计支架,就可以大大延长这些义齿行使功能的时间。无差错制作支架不会引起任何的返工与不满意,从而节省了技工室不必要的额外开销。本系列文章将在2020年《世界牙科技术》中继续刊登,敬请关注。


避免典型错误的发生

很多患者在戴用铸造金属支架式可摘局部义齿仅仅几年后,就要更换成全口义齿,而事实上这完全是可以避免的。义齿过早失去功能的原因很复杂,其中包括:

- 错误的模型测量导致义齿对基牙产生过小或过大的拉力;

- 选择的卡环不恰当,摘戴义齿时产生部分的负面影响;

- 由于不遵守静态规则而导致义齿旋转强烈;

- 取下义齿时由于缺少对侧,例如对抗臂,而在基牙上产生单侧推力;

- 由于基托/游离端延伸范围不足而导致基牙负荷过大;

- 由于合金熔化过程中过热,使铸造的合金支架适合性和弹性较差或者易碎。


铸造支架式义齿作为标准治疗

局部可摘义齿,尤其是铸造金属支架式义齿被视为部分牙列缺失的标准修复治疗方法。由于口腔预防的成功普及,全口牙齿缺失的情况逐渐减少,因此金属铸造支架式局部可摘义齿成为主要的修复方式。在德国,大约30%的老年人佩戴局部义齿,其中主要集中在下颌。对于卡环固位的局部义齿,天然牙齿几乎不会因牙体预备而损失牙体组织,并且可以用相对较少的付出完成义齿制作。在摘下义齿后,可以很容易且高质量地清洁牙齿。与固定桥修复相比,退缩的颌骨和软组织可以通基托来补偿。但其缺点是,卡环的末端可见,因此可能会影响美观性。不同于附着体义齿、套筒冠义齿或杆卡附着体义齿,卡环支架义齿的可摘部分对作为固位用的余牙列产生较小的“刚性”。这可能会导致义齿的过度旋转,因此必须防止其发生。


卡环固位的可摘局部义齿所面临的困难

缺失牙列两侧有牙的情况,通常不具有足够的天然牙齿用于平衡义齿的设计。在牙齿支撑受限的情况下,组织的弹性会导致产生不利的倾斜效应。有针对性的计划和设计有助于确保义齿的静态平衡。

在义齿摘戴以及咀嚼时,被卡抱的基牙往往会受到水平和垂直向力的作用。而在取下义齿时,基牙外形高点线(观测线)上方的卡环固位臂起始部分不可避免地会失去与牙齿的接触。而产生固位作用的卡环高级(弹簧臂)越来越处于紧张状态。为了通过基牙的外形高点,卡环必须被稍微地“打开”,但同时卡环也会对基牙施加水平推力,这种力有时甚至会较强。因此,在设计时要尽可能地防止这种不利的水平推力施加在剩余牙列上。但无论怎样,卡环支架式可摘义齿的取戴过程仍然是非常关键的时刻。有别于固位壁平行的固位体类型,如套筒冠、栓道式或杆式附着体,基牙常会受到较强的推拉力。因此,有必要通过深思熟虑的设计尽可能地减少不利的因素。即使轻微的倾斜也可能导致基牙受到超负荷,进而造成牙齿的过早脱落。在摘戴时“刚性”卡环部分通过基牙的引导,而使义齿偏转较少!这与附着体义齿的功能相当。

在模型测量时,通过对卡环的选择或者义齿就位道正确的确定,通常会实现有利的卡环走行。为此,只需要在观察台上对模型位置做轻微的改变即可实现。

理想地情况是,刚性卡环臂或者小连接体在义齿取下时保持与基牙的接触,直到起固位作用的卡环部分越过外形高点才脱离接触。基牙受到的负荷必须是轴向的,较强的侧向力不可避免地会导致基牙丧失。只有在模型测量时才能显示,是否可以实现所需的对抗功能(例如在外形弧度大的牙齿上)。如果不是这样,所需固位被分配到若干个或其他的倒凹区也可以是有利的。只有在最终位置才能使卡环固位的铸造支架式义齿不受到应力,并产生一个支撑效果。

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所有图片版权属于德国BEGO公司


铸造支架结构的重要设计原则

首要关注的是每一颗基牙的单独负载能力,这是长期无功能障碍的先决条件。这其中包括:

- 仔细地进行卡环测量以调整到合适的倒凹值;

- 在游离端鞍基的远端支撑;

- 双侧鞍基支撑;

- 固位区相应的结构设计,例如双颊侧;

- 加大基托以缓解有问题的基牙,通过它们将作用力分布在较大的区域上;

- 义齿鞍基相对的刚性连接;

- 义齿基托不覆盖边缘的牙周组织;

- 限制义齿旋转以避免基牙过早丧失。理想情况下,使用短工作(固位)杠杆臂和长抗力杠杆臂;

- 义齿鞍基的大面积设计;

- 鞍基远中三分之一不受负荷,可能需要缩短牙列。

设计时为了达到稳定作用,位于观测线上方的卡环部分确保义齿对抗水平分力。位于观测线下方起固位作用的卡环部分(卡环弹性臂)需要精巧的设计,它们不能比固位臂起始部分粗大。

理想的情况是,义齿基托和支撑义齿的粘膜之间达到精确接触。这需要牙医定期检查(很好每六个月复查一次)。完美贴合的义齿,特别是在鞍基区域,不仅对咀嚼功能尤为重要,对于固定的义齿就位也不可或缺,而且确保义齿功能不受干扰。


材料学角度和牙科技术的实施

对铸造支架式义齿的功能和寿命至关重要的是合金的选择。高抗拉强度可降低折断风险并消除变形。高断裂伸长率允许医生进行调节,不会对弹性产生不利的影响。合金的高铬含量确保高耐腐蚀性。成品卡环蜡型依据尺寸与相应的合金匹配。来自知名供应商的高弹性品牌合金可以实现临床要求的薄而窄的卡环形态,且功能不受限制。卡环尺寸由选择的形态来定。通过确定卡环的长度、倒凹和卡环臂的走行(在观测线上方或者下方),牙科技师可以确定义齿的支持。

合金的正确熔化可形成细晶粒的支架结构,并保留“良好”的材料属性。如果过热不仅会增加折断的风险,而且过热的支架也会失去固位力。现代铸造设备可确定理想的铸造时间点,以避免过热和形成缩孔。铸道系统也会影响铸造结果或合金质量。使用现代铸造设备时,很少需要两个以上的浇铸口。铸造上颌支架时,很好使用扁平铸道以避免产生锁孔。当将液化的合金注入铸腔时,这不会引起任何的涡流。

在许多情况下,大范围不受控制的、过度电解光泽是导致功能故障的原因。但完全避免光泽会使工作过程难度增加。因此,应该使用易于控制并能均匀而温和地去除材料的系统或装置。

自20世纪50年代以来,实用的Ney系统一直在进行改良。在此期间,开发出了具有更高强度和弹性的改进合金,它们可用于加工更小巧的卡环形状。基于此,支架,特别是卡环和过度区域可以制作的更精巧。在实践中如何实现这一点将在该这系列文章进行更加详细的阐述。


针对义齿计划和设计的文章系列

在后续的文章中举例说明的结构设计,不局限于令人信服的视觉上的精巧设计,而更多的是基于解剖学条件和“鞍基动态”的挑战。在关于“铸造支架式义齿的计划与设计”为主题的系列文章中,所有的相关方面都以指南的形式被详细阐述:

- 面向系统的计划与设计—模型测量;

- 调整局部义齿的固位力;

- 卡环功能和卡环适用范围;

- 局部上颌义齿的基托设计;

- 局部下颌义齿的基托设计;

- 义齿运动学,义齿支持。

将收集的各个已发表的专业内容作为设计资料是有意义的。这些设计的技术基础来自于Henning Wulfes在2004年出版的书《Kombitechnik und Modellguss》(德)。


稿源:本文首发于口腔专业杂志《das dental labor》2019年2月刊,122-125
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