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作者:
Bobby Birdi 博士 (加拿大)
数字牙科学院联合创始人
加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华牙周健康和种植中心创始人
Farag Edher 博士 (加拿大)
修复学专家，加拿大不列颠哥伦比亚大学临床助理教授及特约讲师
Ron Zokol 博士
牙医教育机构太平洋高等牙科教育学院创始人兼合作董事
Sundeep Rawal 博士
数字牙科学院联合创始人，主要从事数字化修复治疗和种植手术
Sajid Jivraj 学士
从事牙医教育
本文原载于《世界牙科技术》2020年第2期《口腔种植专刊》第16-21页。
现如今，磨牙区单颗牙缺失的病例依然非常普遍，针对该类型患者的种植修复治疗也随着外科手术、新植体设计和修复方式的不断推陈出新而得到了极大发展，其中数字化技术的应用大大提升了治疗的精确性和可预测性。尽管如此，种植治疗的总时间却鲜有缩短，即使使用了数字化技术，磨牙区种植的流程也在多年内没有较大改变。该流程通常包括：拔牙后植入种植体，等待三到六个月的骨结合期，然后取模（传统或数字化方式），几周以后给患者戴最终修复体（技工室制作）。在磨牙区做即刻负重的病例非常少见，即使采用了即刻负重，通常也由临时修复体完成。
随着数字技术广泛应用到方案设计、修复体制作和计算机引导的种植手术中，如今我们可以充分融合、串联各治疗流程，大大提升了治疗的整体效率。在完善的数字化工作流程中，基于预先采集的患者CBCT及数字化印模数据，我们可以提前设计最终修复体的三维位置，精准评估种植区的解剖条件，最终选择最合适的种植系统并设计出最理想的种植位点和方位。技工室也可在术前提前制作螺丝固位的最终修复体。
本文报告的是一例在种植手术当天即刻戴入预制的螺丝固位最终冠的病例，随访期一年。通过此病例，我们可以深刻地感受到全数字化工作流程给患者和医生带来的切实益处。
患者：女性，41岁。
临床情况：#36牙位缺失（图1）。#35和#37牙齿完好，咬合关系理想，并有足够的软组织量和修复空间（图2）。牙齿缺失近六个月。
主诉：希望通过种植治疗恢复缺失牙齿。
图1：术前X线片。
图 2：术前口内照片。
首先，获取患者的CBCT数据 (ICAT FLX) 和口扫信息 (3Shape Trios 3) ，然后在DTX Studio™ 软件（图3）上进行数据融合，设计手术方案和最终修复体。使用一款既可设计手术方案又可设计最终修复体的软件十分关键，通过精准计划最终修复体的三维位置和形态，来设计理想且精确的种植体植入位置（图4），随后再通过全程引导式手术，将精准的治疗计划在患者口内付诸实现。
图3：DTX Studio™软件内的初始方案设计。绿色是3D渲染的理想最终牙位。（数字化蜡型）。
图4：DTX Studio™软件内，使用最终基台（On1™安稳基台）进行初始方案设计。
在磨牙区选择合适直径的种植体十分关键。通常来说，不同直径的种植体决定了它所能承受的咬合力以及种植修复区域的穿龈形态。随着平台转移设计在各个植体系统中获得的广泛应用，我们需要注意到一个细节：修复体的穿龈形态实际上起始于基台- 种植体连接区的宽度，而非种植体平台的实际宽度。因此，穿龈形态也起始于更窄的基台- 种植体连接区，为塑造更理想的穿龈形态，不得不把植体植入更深的位置。考虑到种植体平台尺寸与最终修复冠的近远中和颊舌侧尺寸直接相关，所以选择合适平台的种植体对于种植治疗的长期成功至关重要。因此，磨牙区植入直径大于5mm（例如5.5mm）且基台- 种植体连接区直径大于4mm（例如4.4mm）的种植体有利于达到更佳的咬合力分布，同时也有助于获得更理想的穿龈形态（图5）。
此病例中使用了NobelParallel™ CC WP宽平台种植体，该系统具有先进的连接方式和灵活多样的修复选择，能够为患者提供从临时修复到最终修复的全面解决方案。
图5：这是在另一个病例中使用的宽平台NobelActive™ WP种植体。
整个数字化手术方案是通过引导式手术实施的，即：使用3D打印的外科导板将虚拟设计转移到患者口内（图6）。只有依据最终修复体的理想位置、轮廓和形态来规划种植体的最终植入位点，才能对是否需要做软硬组织增量、做多少等辅助操作作出合理评估。
此病例中，我们使用的是口腔诊所/技工室用3D打印机（Form2打印机-Formlabs）（图7）制作的外科导板。外科导板的临床应用由来已久，多篇文献表明，静态的手术导板可以提升外科操作速度，减少创伤并大幅提高植入准确性。
术前准确评估手术导板与患者是否匹配以及导板是否就位对保障手术操作的精准性至关重要。在此病例中，也不例外。首先术前评估导板是否匹配和就位，然后在#35-37牙位进行翻瓣，安放3D打印牙支持式导板，接着进行一系列备洞程序，充分冲水冷却。手术中使用了富血小板纤维蛋白 (Platelet rich fibrin，L-PRF) 以增加血小板量（图8）。植入植体，初期稳定性超过了50Ncm（图9）。按照导板上的参考标记准确就位种植体，这样就能确保预制的六角形连接的修复体可以在术后戴上。这也是静态的手术导板相较于动态手术导航的一大优势（图10）。最后取下导板，完成外科手术（图11）。
图6：在软件内设计全程引导式的手术导板，种植体位置完全基于最终修复体位置和形态信息。
图7：带有种植体就位方向参考标记的3D打印外科导板。
图8：种植体植入前放置L-PRF。
图9：植入NobelParallel™ CCWP种植体。
图10：完成植入，NobelParallel™ CC WP按照导板参考标记就位。
图11：取下导板后，NobelParallel™ CC WP植体的最终位置。
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种植体-基台连接区是事关种植与修复整体成功的最关键部分，应力的分布与集中、细菌定植的可能性等都发生在该区域，同时软组织也会附着在连接组件上。研究表明反复干扰种植体-基台连接区会导致软组织损伤、发炎，继而引发骨吸收。由于在常规操作中，经常需要多次更换该连接区的修复组件（例如愈合帽、印模帽、修复冠），因而很容易发生软组织损伤。研究表明，如果在植入手术当天直接在种植体上连接最终基台并且不再取下，有助于减少骨吸收。尽管如此，植入角度和修复体设计等多方面问题导致该操作很难在临床上普及。
基于此，一种既能在植入当天或后期修复操作中封闭种植体-基台连接，又保留了修复灵活性的全新修复方案应运而生，即Nobel Biocare On1™安稳治疗理念（图12）。本例中，种植体植入当天便安放了On1™安稳基底，并上紧到35Ncm（图13和14）。
图12：Nobel Biocare WP Xeal™
图13：Nobel Biocare WP On1™安稳基底安放于种植体上，上紧到35Ncm。
图14：Nobel Biocare WP On1™安稳基底就位，注意种植体植入的深度。
如果整个数字化工作流程操作得当，就可以实现术后当天即刻戴牙。通常情况下，该步骤都是在种植体骨结合三到六个月，然后取最终印模（数字或传统），之后完成最终修复。但随着最新的数字技术的应用，我们可以在手术当天就给患者安装螺丝固位的氧化锆最终修复基台一体冠。最终修复体可设计为螺丝固位或粘接固位，由于粘接剂残留容易引发各种临床问题，所以目前螺丝固位是修复首选。即刻种植即刻修复的临床应用带来了诸多益处，其中最为重要的是让患者术后当天即刻有牙。通常这些修复体都是临时性的，但当种植操作是处在对美学要求不高的可控条件下（缺牙部位两侧均有牙齿）时，那么手术当天放入最终修复体也是可行的。需要注意的是，这时种植体必须放在合适深度，且软组织量必须充足。
此例中，螺丝固位的氧化锆修复基台一体冠 (ZirCAD MT Multi，义获嘉伟瓦登特) 就是种植手术前在牙科诊所/ 技工室预制的（图15）。种植手术当天，将其直接安装到种植体上，上紧到35Ncm（图16）。邻面接触理想，需略调，使得牙齿在最大牙尖交错位时处于略微低咬合状态（可使用咬合纸shimstock检查）。术后缝合（图17）。术后患者进食软食十周，并在两周、六周、十二周和一年期复诊。患者通过饮食指导逐步完成渐进负重。在最近一次的复诊中，也看到患者种植区域的骨水平、组织水平和整体稳定性都非常理想。患者对于在一次治疗中就完成种植修复全流程表示十分满意（图18-22）。
图15：术前预制的螺丝固位的全氧化锆基台一体冠。
图16：将术前预制的螺丝固位的全氧化锆冠安放于Nobel Biocare WP On1™安稳基底上，上紧到 35Ncm。
图17：缝合创口，封闭螺丝孔。
图18： 拍摄X线片验证植入位置和Nobel Biocare WP On1™安稳基底、最终冠是否就位。
图19：术后六周的患者口内照片。
图20：术后一年的患者口内照片（侧面）。
图21：术后一年的患者口内照片（𬌗面）。
图22：术后一年的患者X线片。
当今，磨牙区的种植治疗和数字化工作流程的应用都上了一个新高度。新的治疗流程让临床医生从方案设计、外科植入和工作效率上都能获得满意的结果，从而最终获得可预测的治疗成果。全数字化的种植治疗采用了修复导向性的高精度手术程序，不仅提高了治疗的精准性和可预测性，还可在手术当天就戴入全数字化设计的最终牙冠，极大缩短了诊疗时间。
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