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针对老年无牙颌患者的计算机辅助不翻瓣种植手术 : 两年随访报告
日期:2021/01/13
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作者:

Vincenzo Mirisola di Torresanto 博士 (意大利)

意大利罗马伊士曼牙科医院牙周及修复科助理研究员

Iva Milinkovic 博士 (意大利)

国际种植学会(ITI)会员,意大利罗马伊士曼牙科医院牙周及修复科

Ferruccio Torsello 博士 (意大利)

意大利罗马伊士曼牙科医院牙周及修复科助理研究员

Luca Cordaro 博士 (意大利)

意大利罗马伊士曼牙科医院牙周及修复科主任

本文原载于《世界牙科技术》2020年第6期《口腔种植专刊》第46-52页。


用于下颌无牙颌重建的种植体支持覆盖义齿是现代种植治疗的一项新技术。计算机辅助的不翻瓣手术可以降低临床治疗时间,并大大降低病人的术后痛苦及不适。本文旨在评估应用计算机辅助种植手术方式,在颏孔间植入4个种植体,支持Locator附着体固位的覆盖义齿为老年患者进行下颌无牙颌修复重建,从临床和患者的角度评估两年后治疗效果的稳定性。

材料和方法:15位下颌牙列缺失,且戴用传统活动义齿不适的患者被纳入此研究。进行详细的术前临床检查和计算机辅助的三维种植设计。利用计算机辅助进行不翻瓣种植术式在颏孔间植入4颗种植体。所有患者均用覆盖义齿的方式进行修复。记录评估相应的临床参数,比如种植体周围探诊深度、菌斑指数和探诊出血指数。患者对治疗效果的主观感受用目测类比评分评估。

结果:在10位相继纳入研究的患者中,有10位患者按研究计划接受了治疗。共植入40颗CAMLOG种植体,在两年的观察期中没有种植体脱落,在82%的位点探诊出血为阴性。平均探诊深度为2.34mm,40颗种植体中有8颗种植体的舌侧或颊侧缺乏角化龈组织。主观感受的目测类比评分为9.9,显示了患者的满意度。

总结:在此研究范围内,数据显示于相当一部分病例中,这一治疗方案由于解剖因素或技术因素的限制无法应用。在合适的可应用此方案的病例中,计算机辅助策略可有效应用于针对老年患者的下颌无牙颌微创种植及覆盖义齿修复重建。应用此术式可能有一部分病例的种植体无法完全被角化上皮组织包绕。

关键词:不翻瓣手术,导板手术,覆盖义齿

用传统活动义齿的方法进行下颌无牙颌的修复重建已经被认为是过时的治疗方式。随着牙科种植体的应用以及种植体骨整合的成功率经科学研究高度验证后,种植体支持的覆盖义齿成为了下颌无牙颌修复重建的一个常规选择。和传统下颌活动义齿相比,种植体支持的覆盖义齿可以帮助患者显著提升义齿的稳定性、固位力、咬合力、咀嚼效率和生活质量。近期有一篇文献研究显示,下颌4颗种植体加杆卡附着体支持的覆盖义齿可以显著提升生活质量。该文同时也指出,治疗的成功与否应该取决于患者的自身评价。这也就意味着满足患者要求,应该是无牙颌治疗的一个重要目标。在一些评价无牙颌患者满意度的文章中,我们可以看到和传统总义齿相比,接受覆盖义齿修复的患者满意度更高。

在下颌植入4颗种植体的传统术式,被认为是一种有创的治疗方式,尤其是对于老年患者,我们因此希望能够改变治疗方法,以减少治疗的创伤性。不翻瓣手术,通过微创的穿龈方式,可以减少治疗时间,维持骨膜血运,同时可以明显降低患者术后的痛苦和不适,和传统术式相比有着相似的成功率。和传统的翻瓣手术相比,这种术式的弊端是无法观察到黏膜下骨量的真实情况。为了避免不翻瓣手术“盲”操作这一弊端,我们需要预先设计种植体位置,并在导板的指引下进行种植体植入。计算机辅助三维设计软件可以帮助医生将骨的形态和重要解剖结构虚拟重建,从而在虚拟治疗计划所生成的手术导板的指引下获得可预期的精确安全的种植体位置。

虚拟三维设计使不翻瓣手术得以实现,为患者带来很多便利。除了微创术式所带来的愈合更快的优势外,不翻瓣手术有助于保存软硬组织形态,减少椅旁治疗时间。计算机辅助的不翻瓣手术,可以大大减少患者在术中和术后的痛苦和不适,从而也提升了患者的满意度。基于以上这些原因,这一术式使无牙颌种植手术对于老年患者、有慢性病的患者,以及所有不能耐受时间较长、创伤较大的外科手术的患者成为可能。

本文旨在评估应用计算机辅助种植手术方式,植入4个颏孔间的种植体,支持Locator附着体固位的覆盖义齿,为老年患者进行下颌无牙颌修复重建,从临床和患者的角度评估两年后治疗效果的稳定性。

材料和方法

研究设计


纳入此前瞻性临床研究的患者将接受计算机辅助设计的手术导板指导下的下颌无牙颌4颗颏孔间种植体植入。手术在立体三维打印手术导板的引导下进行,采用不翻瓣术式。

在签署同意书之前,每位患者均详细了解本研究的流程和目的。本研究经意大利罗马George Eastman医院的伦理委员会批准。

患者


研究陆续纳入了15位下颌无牙颌的患者。所有患者均戴用传统活动义齿。患者的主诉为现有义齿的稳定性和固位性不佳,导致咀嚼效率不足。本研究设计了一个专用的临床检查表,其中包括既往医疗史、牙科治疗史及临床参数。初期检查包括标准放射线检查、曲面断层和头颅侧位片,遵循George Eastman医院牙周及修复科对于无牙颌患者治疗的常规检查模式。排除标准为所有患有严重系统性疾病的患者及吸烟超过每天10支的患者。下颌前牙区角化龈的唇舌向宽度大于5mm,曲面断层检查显示有足够的骨高度,头颅侧位片和临床触诊检查显示下颌前部牙槽嵴宽度足够的患者纳入研究。

满足以上要求的患者进入第二阶段的三维评估诊断,以进行计算机辅助设计的不翻瓣种植手术的治疗计划和流程。

术前设计


扫描前的准备:每一位患者的现有活动义齿均进行了重衬,并用10个1mm 厚,0.5mm长的牙胶块进行了定点标记,牙胶块位于不同的平面上,5个位于义齿颊侧,5个位于义齿舌侧。用硅橡胶印模材料制取咬合记录,以保证义齿在CT扫描时的稳定性和准确就位,并将用于将来的手术导板设计。

CBCT扫描程序:椎体束CT的扫描采用双重扫描手段。第1次扫描是在患者口内戴有活动义齿及咬合记录时扫描下颌, 平面平行于轴切面。第1次扫描后立刻进行第2次扫描,只单独扫描总义齿,采用低剂量设置。CT扫描遵循SimPlant®(Materialise Dental) 指导 :平面平行于轴切面( 机架倾斜零度),截面厚度 0.7mm(120kV, 80mA),以1mm间隔进行高分辨率重建。两组CT扫描数据通过阻射牙胶标记物进行叠加。

计算机辅助设计 :CT数据(DICOM) 输入到SimPlant9.0软件中,处理后用于制定治疗计划(图1和2)。通过三个平面上的截图和三维重建评估骨量、形态和骨质,以确定在颏孔间植入4 颗种植体的位置。根据解剖情况和修复要求(悬臂梁的A/P比)为CAMLOGScrew-Line导板用种植体(CAMLOG Biotechnologies)设计理想种植位置。种植体的长轴倾斜度根据现有义齿情况决定。同时还设计了植入3颗2mm的固位钉,以稳定手术导板。设计好的文件以电子邮件的方式发给专业的加工中心( Materialise,比利时),通过立体成像快速光学打印进行手术导板的制作。手术导板以及专用的金属套管会在术前发回到科室( 图3和4)。

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图1:入选本研究患者的下颌无牙颌口内正面相。

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图2:该患者的虚拟治疗计划。

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图3:从加工厂送回的三维立体打印手术导板。

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图4:立体打印手术导板在口内试戴。

手术过程


所有种植手术均由两名经验丰富的外科医生进行。手术前指导患者用0.2% 的氯乙定二葡糖酸含漱液含漱两分钟(Corsodyl 0.2%, GlaxoSmithKline), 以进行局部杀菌。患者的口周皮肤用酒精溶液( Neoxinal Alcolico, Nuova Farmec)消毒,术区的无菌处理准备同其他大范围口腔外科手术。进行双侧下颌阻滞麻醉后,戴入3D打印手术导板,并用硅橡胶咬合记录定位,以保证手术导板在粘膜上的正确位置。通过导板上预制的套管旋入2mm的导板定位钉,将导板固定在牙槽嵴上,以保证其在粘膜上的稳固(图5a)。不翻瓣种植手术按厂商提供的操作步骤进行序列备洞(图5b),用软组织环切钻和定位车针进行植床预备,植入4颗Screw-Line CAMLOG® Guide Promote Plus种植体。所有种植体长度均为11mm,直径为4.3和3.8mm(图5c)。植床预备完成后,种植体通过导板上的套管引导植入,植入深度由种植体携带器上的深度止停器为准。种植体全部植入后,再同时取下4个携带器,以避免在导板上施加应力。然后旋出定位螺丝,取下导板。检查种植体及软组织情况,用生理盐水清洗(图5d)。在种植体上旋入适当高度的愈合基台,以引导穿龈袖口的愈合。所有病例均无需缝合处理。

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图5a-d:手术过程。

术后维护


术后给予患者口服抗生素(875mg阿莫西林加125mg克拉维酸)(Augmentin, 1000mg, GlaxoSmithKline),每日两次,共服用6天。如需要,给予非类固醇类消炎止痛药(600mg 布洛芬)。所有患者均被要求在术后的两周内不能戴用下颌义齿;同时每天用氯乙定漱口水(Corsodyl 0.2%,GlaxoSmithKline)含漱两次,共两周。术后第1次复诊在两周后。复诊时调改下颌义齿,并用软衬材料(Hydro-Cast,Kay-See Dental)进行重衬,重衬后要进行再次试戴和调整,以保证种植体周围组织不受压迫,并很大限度地减少种植体所受的咬合向和侧向力。指导患者用软毛牙刷清理愈合基台,并在术后的6周内进软食。这次复诊时请患者填写关于手术的调查问卷(Q1)。


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修复重建


修复过程遵循传统的种植体支持覆盖义齿修复步骤(图6-9)。本研究采用的是独立固位系统Locator附着体(Locator, Zest Anchor)。覆盖义齿用丙烯酸树脂基托和树脂牙(Ivoclar Vivadent)制作,固位的阴性部件由技师固定于丙烯酸树脂基托内。在术后的8到12个星期为患者戴入覆盖义齿,指导患者义齿的摘戴步骤、种植体周围及附着体的清理,以及覆盖义齿的维护。

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图6:术后两个月Locator基台戴入。

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图7a-d:修复过程。

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图8:两年后随访时的口内情况。

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图9:两年后随访时的曲面断层片。

术后复诊


义齿戴用后,患者每6个月复诊一次,评估口腔卫生状况,检查覆盖义齿稳定性、贴合性,记录不良情况的发生。在两年的回访时进行临床检查,并要求患者填第2份关于义齿情况的调查问卷(Q2)。

记录临床参数,以评估牙周软组织的健康情况。种植体周围探诊深度采用牙周探针(CP 15 UNC, Hu-Friedy)记录每个种植体周的4个位点(颊侧,舌侧,近中,远中),测量值近似到0.5mm。同时测量和记录口腔种植体改良菌斑指数(MPI)和探诊出血指数(BOP)。如果种植体颊侧或舌侧角化龈缺失也要记录。

采用Buser等人的定义计算种植体的成功率和生存率。

结果

在最初入选的15位患者中,只有10位患者可以采用本研究所要求的治疗方案。CT检查后,5位患者因为解剖限制,牙槽嵴吸收过重,被排除在本研究外。共10名患者 :5名女性,5名男性,平均年龄71岁,可以采用导板引导的不翻瓣术式来进行治疗,并接受评估。

在被排除的5名患者中,有两名患者的修复体无法在口内稳定以获得可靠的CT扫描。这两个病例上下颌牙槽嵴都有重度吸收。他们的上下颌旧义齿都进行了重衬,并且制作了硅橡胶的咬合记录,但下颌义齿在口内位置仍然不稳定,无法获得可靠的CT扫描。这两个病例被排除在研究方案外,采用了传统的翻瓣手术。种植体植入于基骨中,没有进行骨组织增量。

五名被排除病例中的另外三名显示剩余牙槽嵴呈刀刃状。这三个病例可以获得可靠的CT检查,但是放射检查的结果显示,冠方的牙槽嵴过于斐薄,采用不翻瓣的导板引导的种植术式无法合理放置种植体。这三个病例也被排除在研究外,采用了传统的翻瓣手术。没有采用骨增量手术,而是选择了在种植前去除狭窄的冠方牙槽嵴,平整骨床。

共植入40颗CAMLOG种植体,直径分别为3.8, 4.3mm(每种直径各20 颗),长度为11mm,术式采用不翻瓣的计算机辅助设计导板引导手术。在种植术后的8-12周,这10名患者均接受了Locator固位的下颌覆盖义齿修复。10名患者均接受了两年期的回访,没有种植体脱落,没有持续性的种植体周围透射影,没有种植体松动,种植体周围没有反复地感染溢脓。本研究中种植体的成功率和生存率均为100%。

5名被排除的患者采用了翻瓣的传统种植手术。他们接受了同样的修复方式:4颗种植体支持的覆盖义齿修复,只是没有采用计算机引导的不翻瓣手术。

临床参数

两年复诊时的临床参数见表1。记录每颗种植体周围4个位点的牙周袋深度(PPD), 菌斑指数(PI),探诊出血指数(BOP)。平均牙周袋探诊深度为2.34mm( 标准差0.74mm),同健康牙周组织。83%的位点菌斑指数为0,82%的位点探诊出血为阴性。这一结果显示,尽管参试者为老年患者,其口腔卫生维护能力同样能够保证种植体周围软组织的健康。

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表1:两年后随访时的临床参数。

在40颗种植体中,32颗种植体完全被角化龈包绕,3颗种植体颊侧的角化上皮缺失,5颗种植体舌侧角化上皮缺失。

患者满意度


治疗和回访中的两次患者满意度调查用目测类比评分评估(VAS)。第1份调查(Q1)在第1次回访时进行,要求患者评价他们对手术过程的满意程度。目测类比评分为一个100mm长的标尺,患者根据其感受做标记,零为不满意,十为完全满意。在两年回访时进行第2次调查问卷(Q2)评估,患者通过视觉类比评分回答6个有关修复体满意度的问题。对于整体满意度(VAS1)的回答平均值为9.9/10。有些患者汇报偶尔有牙龈疼痛(VAS6,平均值0.9)。没有患者汇报种植体周围有疼痛(VAS5,平均值0)。两次调查问卷的患者满意度结果见表2和3。

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表2:患者满意度先进次目测类比评估的描述性统计分析。

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表3:患者满意度第二次目测类比评估的描述性统计分析。

讨论

按照最新的计算机辅助手术指南共识,无牙颌患者是这一术式的受益人群之一。

在本研究中,15名需要下颌覆盖义齿修复,且基本身体状况可以接受上述重建治疗的患者被纳入研究。最终15名患者中的5名患者因为两个主要原因无法接受不翻瓣的导板引导手术:在种植体植入前需要通过翻瓣术式去除刃状牙槽嵴;在CT检查过程中,患者的下颌义齿因为牙槽嵴的重度吸收无法稳定。这5名患者没有接受预定的治疗计划,但是他们都成功接受了传统翻瓣手术下植入4颗种植体,支持覆盖义齿的重建治疗。按照本研究的结果,有33%的患者无法接受不翻瓣引导手术的处理。由此我们可以推论出,对于老年人群的下颌无牙颌重建治疗,有相当一部分病例,尤其是难度较高的病例,不翻瓣的引导手术对医生没有帮助。另外10名下颌无牙颌患者接受了计算机辅助引导下颌颏孔间4颗种植体植入。

通过参加研究病例的临床参数检查结果可以看到,种植体的生存率和成功率都很高。在两年的随访中没有种植体脱落,累积生存率和成功率100%。本研究的治疗流程为计算机虚拟治疗计划,制作三维立体打印手术导板引导手术。本研究的入选病例要求有充分的骨量和角化龈宽度(没有过度的牙槽嵴萎缩,无需骨增量手术),这可能也是治疗成功率非常高的原因之一。一篇最新的文献综述研究报告结果显示,计算机辅助引导手术植入种植体的平均生存率为96.6%。但是一年以上的种植体生存率数据尚未见报道。

计算机辅助手术需要应用复杂的放射工具、三维设计软件以及计算机辅助设计/ 计算机辅助加工(CAD/CAM)流程。CT和CBCT的介入使医生可以将获得的放射检查数据输入到三维设计软件中, 这样可以充分评估骨量以及相邻的

重要解剖结构。在计算机软件上设计符合外科及修复条件的理想种植位置,并通过计算机辅助设计加工的方法制作手术导板,在临床上引导医生进行种植体植入。

已有几篇关于种植体植入后的角度和线性偏离的研究报道了在不翻瓣术式下采用粘膜支持性导板,并通过骨固定螺丝坚固稳定导板可以获得很高的植入位置精准性。计算机辅助手术设计基于分析CT扫描所获得的三维信息,继而将这些设计及计划转移到手术导板上。在这些研究中,通过快速光学打印获得的立体成型导板在将虚拟设计的数据转移到临床应用中显示出很高的精确性。也有一些研究显示,最终植入的种植体位置和所计划的位置间有一定程度的差异。这些差异可能很大,这也说明引导手术需要各个细节都精确操作。

在本研究中,计算机辅助设计在设计种植体位置时是很重要的,可以使我们充分考虑现有骨量及临近的重要解剖结构。然而修复重建是通过传统的方式进行的,对和3D打印导板相关的种植术前预制义齿的精确性和准确性未做记录,因为它和本研究的研究目的无关。而且覆盖义齿修复不要求种植体植入位置有非常高的精确性,它的基台和覆盖义齿本身可以在修复过程中根据情况做相应调整。

本研究的临床参数情况:平均种植体周围袋深2.34mm,菌斑指数0.17,探诊出血阳性位点占17.5%,显示在随诊的两年中种植体周围软硬组织健康稳定。这一研究结果和以前发表的关于种植体整体以及种植体支持下颌覆盖义齿的临床研究结果一致。

在本研究中,40颗种植体中8颗种植体(20%)的颊侧或舌侧存在角化上皮缺失。角化上皮对种植体长期生存率的重要性一直在讨论中。采用本研究所应用的治疗方法,由于在设计软件中无法视觉化角化上皮组织,一部分病例可能会发生种植体周围局部角化上皮缺失(本研究中此比例占20%)。而且不翻瓣术式在手术开始时要用环切刀去除部分软组织,而翻瓣手术则可以从角化龈中间做切开,将角化上皮合理分配到种植体的颊舌侧。

种植治疗的成功取决于治疗计划是否得当、患者因素、手术因素、修复体因素,以及在以上各个环节的处理中是否精心细致。在下颌无牙颌覆盖义齿的设计中,需要决定是应用2颗还是4颗种植体。广泛的研究已经显示,在下颌4颗种植体支持的覆盖义齿是一个成功的解决方案。尽管一些研究结果显示,应用2颗还是4颗种植体支持下颌覆盖义齿没有差别,但是应用4颗种植体可以提升对义齿的种植体支持,减少粘膜支持,从而增加义齿的稳定性。在下颌以4颗种植体支持,杆式附着体固位的覆盖义齿,和两颗种植体支持固位的覆盖义齿相比,可以更好地提升生活质量。

当然植入4颗种植体会明显增加手术创伤和术后不适。但是研究显示,不翻瓣种植手术可以明显降低患者疼痛、手术时间、术中及术后的出血以及术后肿胀和血肿的发生。在本研究中,不翻瓣引导手术的方式显示出了很高的患者术后满意度,和前人的报道一致。

本研究采用了以患者为基础的满意度评估方式,在手术和修复阶段治疗后的早期获取患者的意见。本评估显示出了很好的患者满意度,术中和术后的不适均很小。

本研究中的患者对有关种植体支持的覆盖义齿的所有相关问题回答均为满意,和以前的研究结果一致,我们可以得出结论:用Locator附着体支持的覆盖义齿可以保证简单充分的口腔卫生维护,是下颌无牙颌的先进修复方式之一。

结论

本研究显示对于相当一部分病例,尤其是难度较高的病例,本研究所采用的治疗方式无法在临床上应用,对临床医生没有帮助。

在本研究范围内,其研究结果显示,当可以应用这一方法时,计算机辅助治疗方式可以有效地处理下颌无牙颌患者,用最微创的方式以覆盖义齿的形式重建牙列。这一治疗方式是一个便捷的临床处理方法。

有相当一部分病例的种植体可能无法完全被角化上皮组织包绕,相关问题有待进一步研究。


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