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牙片屏障技术的牙根预备：颊侧开窗术式

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上颌前牙区即刻种植即刻临时修复可能出现的两个常见问题是颊侧牙龈的高度和牙龈轮廓的改变。为了避免发生这种改变，人们尝试了不同的方法和技术。最近出现的牙片屏障技术（Socket-Shield Technique，SST）可以有效稳定颊侧牙槽骨和牙龈组织结构形态; 但是这一操作中预备牙片的难度较大。本文介绍了一种更加便捷的预备颊侧牙片的手术方法。

引言

就前牙美学区种植而言，对医生最大的挑战在于他是否有能力维护良好的牙周软组织形态，使其和相邻牙齿和谐。^1，2对于前牙即刻种植即刻临时修复（IIPP），医生在术后最关注的两点是种植体颊侧软组织高度的退缩和颊侧软组织轮廓的变化。^3-11有研究报道，在治疗后的第1年里种植体颊侧龈缘退缩约为1mm，而且这种退缩可能随着时间的延续而继续发展。这一结论也被Roe等人所做的一个椎体束CT研究所支持，这一研究定量分析了即刻种植即刻临时修复后颊侧骨板在水平向和垂直向上的维度变化，牙槽窝冠方的唇侧骨板变化最大。¹¹

为了最小化这种颊侧外形的变化，相关的临床指南已经建立，也有一些相应的技术得到临床认可。这包括种植体植入位置偏牙槽窝腭侧，^{1，2，6-8，10，12，13}在种植体与牙槽窝骨壁之间的间隙内植入骨移植材料，^6-8，11-13皮下结缔组织移植，^6-8，11-13和/或牙槽窝颊侧骨板外骨增量。¹⁴在采用牙支持式或种植体支持式固定桥修复的时候，保留桥体区的牙根被认为是一种可以维持牙槽嵴体积的方法。^15，162010年Hürzeler等人¹⁷提出了牙片屏障技术，建议在进行即刻种植体植入时保留唇侧牙根片（FRF）以维持唇侧牙槽骨板。尽管临床前实验和组织切片显示这一方法效果很好，但这一术式的操作技术敏感性很高。本临床病例报告旨在描述一种改良的SST手术方法。

病例报告

56岁的男性患者上颌右侧中切牙冠折，唇侧折裂面至龈下（图1和2）。由于牙根过短，牵出后冠根比不调，排除正畸牵出（图3）。为患者提出了几种治疗方案，最终患者选择了种植体支持冠修复。骨探查显示唇侧牙槽骨板完整，残根唇侧牙槽骨嵴顶到龈缘的距离正常，约为3mm；近远中骨嵴顶到邻牙龈乳头顶点的距离也正常，约为4.5mm。将折断的临床冠复位之前左右侧上颌中切牙龈缘水平近似（图4）。CBCT显示矢状面牙根位置（SRP）为一类，¹⁹整体根长13.5mm（图5）。

ͼ1.2.png 图1：治疗前无法保留的上颌右侧中切牙的唇面观。图2：治疗前无法保留的上颌右侧中切牙的咬合面观。

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图3：治疗前的根尖片显示上颌右侧中切牙曾行根管治疗。图4：临床冠粘接后即刻的口内像。图5：右上中切牙的矢状向牙根位置为一类。

临床步骤

局麻后小心地用金刚砂钻（KS4, Brasseler）磨除残根冠方的牙体组织，直至根面位于预期龈缘下方2mm（图6）。在预期的唇侧龈缘根方5mm处做一半月形切口，全厚瓣翻开以暴露唇侧骨壁。用同样的金刚砂钻KS4去除唇侧骨壁以暴露牙根根尖。开窗孔的冠向边缘位于预期龈缘根方8-9mm，这样可以保证有5-6mm的唇侧牙片附着于唇侧牙槽骨壁上。用外科钨钢钻（H254LE，固美）水平向截除根尖，用牙挺将其移除（图7）。用同样的钨钢钻H254LE 将牙根从近远中向截开（图8）。移除腭侧牙片，搔刮牙槽窝（图9）。用金刚砂钻预备保留在牙槽窝内的唇侧牙片，使其预备成C型，牙片冠端预备成斜面。用四环素和0.12%的葡萄糖酸氯乙定的糊状混合物（Peridex, Procter & Gamble）清理预备后残根的牙本质表面和周围的牙槽窝骨壁。¹³

ͼ6.7.png 图6：磨除冠部残根，直至预期唇侧龈缘下方2mm。图7：半月形切口翻瓣，形成进入根尖区的入路。

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图8：残根余留部分做近远中向截根。图9：预备唇侧牙片。

即刻种植即可临时修复

种植植床序列备洞，备洞时要求不触碰唇侧牙片并保证种植体良好的三维植入位置。¹³植入一枚3.5×13mm的诺贝尔NobelActive^®种植体（诺保科）。

• 冠根向位置：种植体颈部平台位于预期的龈缘根方3mm。也就是说种植体平台位于唇侧牙片冠边缘的略根方。

• 近远中向位置：种植体位于最终修复体近远中向中心处，种植体和邻牙牙根之间的间距至少2mm。

• 唇舌向位置：种植体植入于牙槽窝的腭侧壁内以保证足够的初期稳定性，种植体和唇侧牙片间保留一定间隙（图10）。

在种植体和唇侧牙片的间隙之间植入骨移植材料（Puros, Zimmer Dental），同样在根尖区开窗处的牙槽窝内也植入骨移植材料。用可吸收胶原膜（Bio-Gide^®, 盖氏公司）覆盖唇侧根方的骨移植材料。全厚瓣复位，用不可吸收缝合线（6-0Polypropylene, Hu-Friedy）获得良好的一期缝合（图11）。准备即刻临时修复体，钛临时基台（锥形内连接NP临时基台，诺保科）经调整获得合适的高度和形态后，手动上紧到种植体上。临时甲冠在基台上用树脂材料（Filtek Supreme™, 3M ESPE）做内衬，光固化。调整咬合，去除所有的正中，非正中功能接触。然后从种植体上取下带有暂时修复体的临时基台，在修复体的龈下部分添加树脂材料（Filtek Supreme™,3M ESPE），塑形成理想的穿龈形态。临时修复体抛光，用技工室蒸汽冲洗枪清理。从上颌结节获取的结缔组织瓣修整塑形，放置于唇侧穿龈区（图12）。置入完成的临时修复体，手动上紧基台螺丝。用聚乙烯硅橡胶材料（VPS）（Exafast NDS, GC）和树脂材料（Filtek Supreme™）封闭螺丝孔（图13和14）。术后即刻拍摄CBCT，以确认种植体和唇侧牙片在矢状向上的位置（图15）。

术后给予适当的抗生素和止疼药。指导患者刷牙时不要触动术区，用0.12% 的葡萄糖酸氯吡啶（Peridex）含漱，在两周内进软食。患者被要求在种植体愈合期的6个月中不要用临时牙行使功能。

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图10：最终种植体位置，注意种植体和唇侧牙片之间的间隙。图11：骨移植材料放置于种植体和唇侧牙片之间的间隙内，也放置于根尖牙槽窝内。

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图12：从上颌结节获取结缔组织，置于种植体唇侧龈下。

ͼ13.14.15.png 图13：螺丝固位的临时修复体就位后，螺丝孔用树脂材料封闭。图14：种植体植入后的即刻根尖片。图15：种植体植入后的即刻CBCT影像。

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正式修复

6个月后牙龈形态稳定，临时修复体对牙龈无不良刺激（图16）。临时修复体取下后可以看到种植体周软组织健康，没有唇侧牙片暴露（图17）。制作个性化印模柱以复制临时修复体穿龈轮廓的形态。用聚乙烯硅橡胶（Exafast NDS, GC）进行种植体水平的取膜，准备制作正式修复体。用金属烤瓷合金制作个性化基台，以便后期在基台的唇侧部分可以加瓷（图18）。个性化基台上紧到35Ncm，螺丝孔内置入特氟龙带，然后用流体树脂（Titan, Apex）封闭。正式的金属烤瓷修复体用树脂改良型玻璃离子（GC FujiCEM 2, GC）粘接。12个月时临床评估显示种植体周围组织形态稳定，没有唇侧牙龈退缩或唇侧组织形态的改变，无炎症迹象（图19和20）。放射线检查显示近远中牙槽骨嵴顶稳定，在唇侧牙片和种植体表面之间没有病理性透摄影（图21和22）。24个月的临床和放射线检查评估显示这种稳定状态无改变（图23-26）。

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图16：6个月后的临时修复体。图17：第1次取下临时修复体时的种植体周围软组织情况。

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图18：置入个性化制作的金瓷合金基台。图19：12个月时的正式修复体，牙龈形态和邻牙和谐一致。

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图20：正式修复体12个月时的侧面观，注意原始牙龈形态的完好保存。图21：正式修复体12个月时的根尖片。图22：正式修复体12个月时的CBCT影像。

ͼ23.24.png 图23：正式修复体24个月。图24：正式修复体24个月时的侧面观。

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图25：正式修复体24个月时的根尖片。图26：正式修复体24个月时的CBCT影像。

讨论

牙齿从牙槽窝中拔出后，唇侧牙槽骨板的一部分血液供应也被切断了。²⁰同时没有了牙周膜的存在，束状骨也会很快吸收。^21,22这些因素加之缺乏牙根的支持，造成了牙槽窝的体积变化。保留唇侧牙片可以消除对唇侧骨板的创伤，从而保存束状骨，维护局部血运系统。

初期研究结果显示，牙片屏障技术可以在上颌前牙种植中有效地维护唇侧牙龈形态，但是这一技术增加了本来就很复杂的前牙种植的难度。初期报告的手术方式为去除患牙冠方部分，用种植体逐级备洞的方法来小心地磨除牙根的腭侧部分，直到获得理想的种植体植床预备尺寸，以这种方式获得唇侧牙片屏障。^17,18然后去除残余在窝洞近远中和腭侧的牙片，种植体植入。尽管这一方式是可行的，但是在临床应用中要很小心。种植车针的设计是针对去除骨组织的，由于牙本质的结构比腭侧骨板更坚硬，当种植车针作用在牙本质上时，切割效率会下降。这可能会导致备洞车针向阻力小的方向（腭侧骨板）偏移，从而造成种植体的植入位置不理想。备洞车针的震动同样也会削弱唇侧牙片和唇侧骨板之间的联系，甚至会损伤唇侧骨板。而且种植体植入后可能会和牙片有部分接触。尽管牙片和种植体之间的接触不是禁忌，^17,18但也并非一个理想状态，应该尽量减少这种接触，否则种植体植入时可能会对唇侧牙片造成不必要的压力，而且对这个界面的长期稳定性还未见报道。

另外一个可以避免上述潜在问题的手术方法为在近远中向截根，去除腭侧部分的残根，然后预备唇侧牙片。这种方法适用于牙根较短或矢状向牙根位置SRP为三类时。但是当残根较长或矢状向牙根位置不理想( 一类或二类）时，牙根预备的截根入路可能就会有问题，因为涡轮机头部直径比单根牙的近远中间隙要宽，而且其车针的长度也有限。

这个病例的唇侧牙槽骨嵴位于唇侧龈缘下3mm。唇侧牙槽骨体的大部分体积变化发生于种植体平台向根方6mm这个区域，作者认为，只需要有5-6mm的唇侧牙片直接和唇侧牙槽骨骨板接触，就可以有效地维持唇侧牙龈和牙槽骨的形态。¹¹因此术区唇侧开窗的水平切口应距离游离龈缘至少5mm，向前庭沟方向做垂直减张切口以得到充分的入路。翻瓣后小心去除覆盖根尖的唇侧骨板，在距离预定龈缘8-9mm的位置水平向截除暴露的牙根。这样避免了直接从冠方做近远中截根时涡轮器械的限制，而且光线可以从唇侧窗口进入根尖牙槽窝，增加了唇侧牙片预备时的可视性。然而翻瓣会增加骨改建和软组织疤痕的风险。因此医生应该在术前评估患者大笑时牙龈暴露的程度，而且延伸切口只限制在必要的范围内。腭侧部分的残根移除后，用外科钨钢钻H254LE预备唇侧牙片，使其形成厚度均匀的1.5-2.0mm，以保证足够强度。但是其厚度首先要保证不影响种植体植入。¹³唇侧牙片的冠端要预备成斜面，冠方边缘应该位于预定龈缘下2mm, 骨嵴顶上方1mm。这样可以获得充分的空间保证软组织完全覆盖牙片，并为修复体形成良好的穿龈形态留出空间。而且唇侧牙片位于骨嵴顶上的部分有助于保存龈上纤维，维持龈缘的稳定。使用牙片屏障技术时，建议植入锥形种植体，在增加种植体初期稳定性的同时尽量减少牙片和种植体的接触。¹³

牙片屏障技术是一个技术敏感性很高的术式，需要正确的病例选择和细致的临床操作。患牙位置，无法保留的原因，以及病变范围都应该仔细考虑，以避免保留牙片会带来的潜在并发症。患牙唇侧牙片部分的牙体组织和牙周组织均应是健康的，没有病理表现（比如牙根的内外吸收，松动，感染，穿孔，大面积折裂）。已有研究报道种植体和有病变的牙片接触会导致不良生物学反应，并最终导致严重的并发症。²³除了上述这些因素，唇侧牙片的体积以及牙根在牙槽窝内的矢状向位置也是需仔细关注的因素。牙根的唇舌向径过窄，小于6mm时，无法在获得正确的满足修复要求的种植位置的同时，保留足够的唇侧牙片所需空间。这种情况见于过小牙的患者或者曾经经过正畸拔牙的患者。颊侧开窗的术式是为矢状向牙根位置一类和二类的患者所设计。矢状向牙根位置三类不适于采用唇侧开窗术式，这类患者为种植体提供初期稳定性的骨位于牙槽窝的唇侧，而且由于其牙根的轴向通常可以采用近远中截根的方式。穿龈部分的皮下结缔组织移植对于牙片屏障技术不是必须的。但它可以为治疗带来益处，可以帮助增加无唇侧牙片支持的种植体周围软组织的厚度。

结论

即刻种植即刻临时修复后，维持唇侧软组织高度及外形轮廓对于整体美学效果是很关键的。本病例报告展示了即刻种植即刻修复时，采用牙片屏障技术为维持软硬组织外形所带来的益处。本文描述的唇侧开窗技术可以为去除残根提供入路，辅助临床医生处理牙根较长的患牙，并且减少种植体和牙根的接触。

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致谢

本文作者和文中所提到的产品及厂商没有利益冲突。Roe 博士特别感谢烤瓷大师 Naoki Hayashi 为该病例制作正式修复体。

稿源

本文摘自专业口腔杂志《INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY》

2017;12:324-325

作者：

Phillip Roe 博士