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数字化全口义齿新技术在临床和技工室的应用
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虽然可以采用种植体支持式义齿修复治疗无牙颌,但是由于各种原因,传统的全口义齿仍然是很常用的一种修复方式。本文介绍了数字化制作全口义齿的整个流程,包括从取模、设计和制作一个复制义齿完成试戴,再到研磨正式义齿及做适当的个性化处理。作者认为,使用 CAD/CAM 技术制作可以节省患者、临床医生和牙科技师的时间。

关键词:数字化全口义齿,辅助工具,生成的模板,复制义齿,面扫


引言

在德国,牙医通过全口义齿修复治疗获得的收益不高,而且修复的成功率也有较高的不确定性,此外,很多牙医在这方面的经验不足。这些原因导致,全口义齿修复在德国并没有受到广泛关注。在65岁以上的成年人中,约22.6%的人为完全无牙颌,这给患者的健康和生活质量都带来了不同程度的影响13。他们中几乎一半的患者对自己的义齿不满意。如果能满足患者尽可能多的功能和美学要求,并在很大程度上恢复他们失牙前的状况,就会对这些患者的生活质量产生非常积极的影响。因此,为一名完全无牙颌患者提供合适的全口义齿修复, 从而提高他们的社交和生活乐趣,就成为了整个治疗团队追求的目标。 本文将展示数字化技术如何帮助临床团队和牙科技师为患者制作功能性全口义齿。


种植体支持式修复体 

在这个种植体被广泛应用的时代,无牙颌患者可以选择种植体支持式的可摘或者固定义齿修复。当然这类修复形式需要外科手术的介入,通常需要植入多颗种植体,并且可能会使患者承受较大的身体和财务负担。此外,共病患者(multimorbid patient),例如接受双膦酸 盐治疗的患者,就不适合种植修复治疗。如果为无牙颌患者采用种植体支持的固定义齿修复方案,就需要进行以修复为导向的逆向设计,也就是说,借助功能良好的修复体精确定位种 植体的位置,这一点很重要。治疗前要与患者讨论之后要制作的修复体类型。其中,牙齿的位置在恢复咀嚼功能、语音和美观性方面起着至关重要的作用。在制作一副功能良好的全口义齿时应考虑到上述所有方面。 

多年来,全口义齿的制作只取得了很小的进展6。近年来,牙科技工室数字化流程不断完善,这为全口义齿制作提供了新的动力。临床与技工室的工作流程得到了简化,同时,修复体的精度更高,对患者的修复效果也明显更好8, 9, 11, 18。 

另外,如果患者旧义齿的一些信息可以被采用,也就是说可被应用于新义齿的制作当中, 则也要以数字形式整合到工作流程中来。而如果患者没有这些数据或者旧义齿不适合被采用, 那么在制作新义齿时,要使用标准托盘为患者常规取模。


功能性边缘的设计 

全口义齿的功能性边缘应刚好位于牙槽粘膜 - 龈缘交界上方,并能对可动粘膜施加轻微压力,以便在义齿基托和上腭之间产生负压。如果基托(聚合后)组织面与上腭粘膜紧密贴合,所产生的吸附力可以改善义齿的就位。 在上颌,基托后缘能很好地适合于软硬腭过渡的颤动线及盖过上颌结节区域,有利于形成良好的功能性边缘封闭。在下颌,义齿基托边缘伸展至唇颊沟,并覆盖磨牙后垫区,也可以形成良好的封闭,有利于阻止义齿脱位。在 34 至 44 的区域,舌下部分也可以起到内外封闭作用,利于义齿对抗垂直向的牵拉。理想情况下,义齿的边缘应伸展至可动粘膜上,而口内扫描仪目前尚不能记录功能运动,因此我们认为,目前还无法获取粘膜的数字化印模。


印模及个别托盘的制作 

患者第一次就诊时,在经过专业的全口义齿修复相关病史询问后,采用硅橡胶(sta-seal, Detax 公司,德国)为上下颌取功能印模。先用光固化托盘树脂为成品托盘形成止点,以防止托盘被推入粘膜,并防止其超过粘膜 - 牙龈边界过多。为了显示细节,用流动性好的绿色 Coltex 硅橡胶(康特公司,瑞士)衬垫,并在颤动线上涂上铝蜡(图 1)。借助义齿测量板和 Gutowski 卡尺确定并记录所需的咬合高度(图 2),然后在技工室扫描印模。根据设定值设计带有 堤的个性化托盘,并由 3D 打印技术制作(图 3)。利用在测量板上显示的(设计的) 临时牙齿位置的值,使功能托盘上的底座与牙齿的最终位置相对应。在 3D 打印时应考虑这些值,以便为医生和患者节省大量的时间。


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图 1:患者首次就诊和取功能印模(使用 sta-seal 和绿色 Coltex)。              图 2:用 Gutowski 游标卡尺测量患者的旧义齿。


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图 3:数字化设计和 3D 打印带有堤的复合材料个性化托盘。                              图 4:扫描旧义齿,使基托以指定的距离悬空。通过饰面技术制作止

动标记以确保托盘垂直向的位置。                                             

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图 5:在印模功能边缘的一圈涂上 GC Bite Compound。                                              图 6:包含所有结构的精细印模,用铝蜡整塑颤动线。


ͼ7.8.png图 7:参照 Camper 平面和双侧瞳孔连线检查咬合平面。                                            图 8:在同次就诊时,用 GC Bite Compound 取正中关系记录

如果患者旧义齿的基托尺寸足够大,且牙齿位置也能够被采用,那么就可以直接扫描旧义齿,并省略前述的第一次就诊操作。在技工室需要为该义齿基托设计 4 个止动标记(以饰面方式制作),以确保在上腭的基托垂直位置,使托盘保持有 2mm 的中空位置,为印模材料留出空间(图 4)。这样既节省了治疗时间,又不需要临床上对托盘进行打磨。 

功能边缘在患者口内进行调整后,在其上涂一圈 GC Compound(GC 欧洲公司,比利时),并通过口内的功能运动进行个性化整塑(图 5)。然后止动标记在垂直方向上松开,这样在取模过程中,功能边缘在可动粘膜上进入得更深一些,从而增加了义齿的吸附效果。然后,用绿色 Coltex 或 RS Resi 系列(R-dental Dentalerzeugnisse 公司,德国)为所有结构取精细印模。最后,在颤动线上涂上铝蜡并放入口内调整适合(图 6)。 

在同一疗程中,可以通过 Camper 平面和双瞳孔线来检查面部的对称情况。咬合平面和牙齿的位置可以通过现有的堤进行纠正(图 7)。为患者做面弓转移,初步确定颌位关系, 并用 GC Bite Compound 记录正中关系(图 8)。



脸部扫描选项 

作为确定平面和牙齿位置常规方法的替代,可以在取完功能印模后,为患者做面部扫描, 例如使用面部扫描系统 Face Hunter(Zirkonzahn,意大利)(图 9)。为了精确排牙,将 3D 面部扫描数据作为附加信息源融入到数字化工作流程中,被证明是很有效的方法。这些面部扫描数据为 STL 格式,可以很容易地被所有市售的设计软件接受。

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图 9:3D 面部扫描(Face Hunter, Zirkonzahn),并且将模型转移到虚拟𬌗架内。


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图 10:数字化排牙及在患者图像上的虚拟试戴。


除了数字化试戴,还可以在实际制作之前评估牙齿在动态情境下的长度和形状,并帮助牙科技师尽可能以目标为导向完成设计,满足患者的愿望。通过创建截屏图,可以使患者能够尽早参与到治疗设计中,并就需要做出的改变直接与医生和技师进行交流(图 10)。




复制义齿 

在虚拟设计与虚拟试戴后,用 NextDent 5100(NextDent,荷兰)打印试戴材料制作义齿的复制品9(单层材料)用于第三次就诊时的口内试戴(图 11)。

可以用 3D 打印的复制义齿代替常规的铺蜡排牙进行试戴4, 5。利用现有的数据集,可以 采用 3D 打印方法制作试戴义齿,从而让患者体会义齿的就位和最终的尺寸。复制的义齿应 考虑到正式义齿的所有标准,以便以 1:1 的比例复制最终义齿来进行试戴。这为患者、医生和技师带来很高的可靠性,他们可以藉此评估牙齿的位置和义齿基托的贴合度(图 11)。如果试戴时对这个复制义齿做了很大的改动,则可以让患者佩戴这个复制义齿数日。

还有一个不能忽视的优势是,可以将基托的功能边缘添加到该复制义齿上,以改善义齿的固位(图 12 和 13)。另外,通过正中关系记录可以再一次精细调𬌗(图 14)。如果患者对义齿的设计感到满意,则将再次扫描该 3D 打印的复制义齿。面部扫描和复制义齿的所有信息都被导入软件内,完成正式义齿的设计,并借助适当的 CAM 软件为研磨做准备。



全口义齿制作 

第一个制作步骤是完成义齿基托。首先精细研磨出将来就位牙齿的区域,而其余的口内部分则被“粗加工”。 同时,还要研磨牙冠部分,先从基底面进行精细研磨,以使其能够与基托接合。这种方法的优点在于,牙冠是连续的,所以义齿具有显著改善的整体稳定性(图 15 和 16)。用 IvoBase CAD Bond(义获嘉伟瓦登特,列支敦士登)将各部分粘接在一起, 并在 50°C 水域和 2 至 5 bar 的压力锅内保持 15 分钟。 如果使用成品的树脂牙,则要借助一个转移器将牙齿插入基托牙槽嵴上已有的凹槽内, 以确保单个树脂牙精确定位并聚合(图 18)1, 2, 11, 14。 之后,将义齿重新夹紧在铣床上,以进 一步研磨基托和口内部分(图 19)。


为了对前牙做个性化处理,可以选择通过回切和个性化分层堆塑复合树脂来饰面前牙, 或者使用染色技术或Optiglaze 完成牙齿的个性化特征塑造(图 20 和 21)。                                                                                                                                               
  

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图 11: 

在患者口内试戴复制义齿。 

图 12 和 13: 

在复制义齿试戴过程中,可以添加功能边缘,以便提高义齿在口内的固位。






                 


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                                                                                               图 14:用调改过的复制义齿重新确定正中关系记录。



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图 15:“粗加工”的义齿基托,带有精细研磨出来的牙齿接收槽,可固定牙列。  图 16:从基底精细研磨的牙列。


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图 17:将牙列粘接(Ivoclar IvoBase CAD Bond)在义齿基托上。               图 18:如果使用的是成品树脂牙,可借助一个转移器将牙齿聚合在基托牙槽

                                                                                                                                     嵴上的凹槽内。


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图 19:研磨出来的义齿,技师尚未做个性化处理及打磨抛光。                      图 20:经个性化处理和抛光后的义齿 。


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图 21:制作完成的上颌义齿。                                                                                               图 22:义齿戴入口内。患者满意。


总结 

利用 CAD/CAM 技术制作全口义齿,可以为牙医、牙科技师和患者带来诸多优势。虽然 仍存在许多悬而未决的问题,但是已经有大量的证据显示,临床修复治疗得到了显著改善。 义齿制作通常可以分三次就诊完成,与传统方法相比,节省了大量时间。依据已有的数据,可以制作出多个相同的义齿,而无需每次都重新取模和记录颌位关系。 因聚合收缩引起的尺寸变化显然不会发生在数字化研磨的基托上,这显著提高了义齿基托的适合性7, 15。同时,也减少了临床的操作时间,因为没有收缩,就意味着牙齿的位置在制作过程中几乎不会改变。 工业制造的材料块具有非常好的抗弯强度和断裂强度,因此可以将义齿的基托制作得更薄,患者佩戴也更加舒适。研磨制作的连续牙冠增加了基托的稳定性。残留单体含量的显著降低也使患者发生变态反应的可能性更低10, 12, 16, 17。均质的、无填料的材料降低了菌斑对义齿的附着,这也会进一步阻止压力点的产生。 数字化全口义齿在临床上已经确立的优势需要进一步的研究确认。 对于牙医、牙科技师和患者而言,上面所描述的制作程序具有明显的优势,能够以更少的时间和更高的精度,使患者的生活质量得到很大程度的恢复。


作者


Sabine Hopmann 博士

Untere Bergstraße 12 

49448 Lemförde / 德国


Christian Hannker,牙科高级技师

Ludwig-Gefe-Straße 28 

49448 Hüde / 德国


Alexander Schem,牙医和牙科技师

Untere Bergstraße 12 

49448 Lemförde / 德国

alex.schem@gmx.de


Janine Fiefstück,牙科技师

Ludwig-Gefe-Straße 28 

49448 Hüde / 德国



稿源 

本文摘自口腔专业杂志《QUINTESSENZ ZAHNTECHNIK》2020;46(2):182-190





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