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钙化下颌中切牙的引导性开髓入路病例报告一例——基于软件的三维治疗计划
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本报告描述了一例将数字化技术应用于临床引导性牙髓治疗根管钙化(pulp canal calcification,PCC)的下颌中切牙的病例。使用锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography, CBCT)和SICAT Endo软件 (SICAT公司, 德国) 对剩余髓腔的入路进行了虚拟设计。SICAT将数字化模型与虚拟的治疗方案进行叠加匹配后,生成相应的ACCESSGUIDE(入路引导导板)。临床上使用直径1.2 mm的硬质合金钻预备髓腔入路。在成功定位根管后,通过化学机械相结合的方法进行根管消毒,然后干燥,最后使用垂直加压技术热牙胶充填根管。

关键词:根管钙化,引导性牙髓治疗,热牙胶充填,SICAT Endo


前言

根管钙化(PCC)是指硬组织沿根管壁沉积,导致牙髓腔空间体积和根管直径的缩小。PCC可以在龋齿或修复的牙齿中观察到,但也会发生在老年患者的健康成熟的牙齿中,这是由牙髓牙本质复合体的增龄性改变所引起的。1-3牙外伤通常会引起严重的PCC,且以前牙受累多见。4-6变色牙发生PCC的频率也很高,但大多数情况下不需要进行根管治疗。7,8然而,有研究显示PCC的牙齿随后发生牙髓坏死的机率似乎随着时间的推移也会增加。7在这些病例的治疗中存在着很大的医源性错误的风险,因为当发生坏死时,PCC使临床上寻找进入剩余髓腔的入路变得更加复杂。53D影像技术,如CBCT通常有助于解决复杂的根管病例。9虽然CBCT可以用于虚拟计划进入根管的深度和轴向,但在临床实际定位根管入路时,需要医生有临床经验以及手术显微镜(operating microscope,OM)的辅助。10,11为克服这些困难,最近引入了“引导性牙髓治疗”的理念。12-15对于这种技术,将CBCT扫描图像和患者颌骨的数字印模相叠加,然后进行虚拟钻孔路径的规划,并由计算机辅助设计(computer-aided design,CAD)相应的导板。15直到近期,还没有专门用于此目的的软件,所以大多数医生都采用最初为外科手术设计的软件解决方案,并使用3D打印机制作个性化导板。16-18然而,如果没有额外的技术知识、合适的软件、口内扫描仪和成本较高的3D打印机,全科医生无法轻松地实现这一解决方案。

SICAT Endo就是一款满足这种需求的产品。它的主要目标是在这种新型根管治疗过程中帮助操作者规划理想的髓腔入路(如轮廓、深度、轴向),观察复杂的根管形态,预先确定根管长度,为钙化的牙齿设计入路导板。后者被称为SICAT ACCESSGUIDE,随后可以轻松地从SICAT订购相应的车针。下面的病例报告展示了一个根管钙化的下颌中切牙的三维治疗方案,包括ACCESSGUIDE(入路导板)的设计生成,以及最终完成根管治疗的每一个步骤。


病例报告

一位42岁的女性患者被转诊至牙髓病科进行根管治疗。患者主诉左下颌中切牙有轻微叩痛,已持续数周。患者还发现患牙多年来有轻微的变色。她不记得有任何的牙齿外伤史。在临床检查中,该牙对温度及电活力测试均没有反应。X线片(图1a)显示钙化直达根尖三分之一处,并伴有根尖周炎。在讨论了可能的风险(如在手术显微镜下制备根管入路时出现牙体组织损失和穿孔的风险)后,决定采取引导性牙髓治疗。


3D治疗计划

对患者进行CBCT扫描(图1b)(Orthophos SL,5x5cm体积,80 μm体素;登士柏西诺德,德国),并使用 Sidexis 4( 登士柏西诺德)成像软件进行分析。然后在 SICAT Endo应用程序中打开扫描图像, 该应用程序可以引导用户一步一步地完成整个设计过程。调整牙轴后,使用Endoline在根尖孔和切缘之间手动标记根管位置(图2a)。然后,视图可以围绕这条线(Endoline)旋转360度,以控制其位置居中,并在必要时进行校正。Endoline有助于观察复杂病例的根管形态,它的长度指示了在选定标志之间预设的根管长度。然后,通过调整模拟钻预备路径的深度和轴向来设计根管治疗的直线通路(图2b)。此外,还需要调整𬌗面圆柱形钻套的位置,使其不会受到切缘的干扰(图2c)。由于没有口内扫描仪,所以为患者取了藻酸盐印模,并将石膏模型和基于数字化CBCT的治疗计划一起发送给SICAT公司。SICAT对石膏模型和CBCT数据进行了图像叠加(图3a和b),并在制作ACCESSGUIDE之前检查整个治疗计划是否存在程序错误。


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图1a和b:术前口内片(a)和CBCT图像(b)显示根管钙化和根尖周炎。


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ͼ2c.png图2a至c:采用SICAT Endo虚拟设计髓腔入路。在用所谓的Endoline标记根管后(a),规划钻孔路径的深度和轴向(b)。在轴向视图中,检查钻孔路径是否被放置于牙根轮廓的中心。最后,调整𬌗面圆柱形钻套的位置,使其不会受到切缘干扰(c)。


ͼ3ab.png图3a和b:叠加数字化石膏模型与CBCT扫描图像。



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引导入路及根管治疗

在放置橡皮障之前和之后, 都要检查ACCESSGUIDE的适合度( 图4a)。在导板的切缘做一个小标记以定位最初的进入点,然后使用金刚砂车针去除此处的釉质(图4b)。根据3D平面图所示将橡胶止挡放在相应的位置,使用24 mm长、直径为1.2 mm的螺旋硬质合金钻(Hager & Meisinger 公司,德国)以5000 rpm 的转速间歇性操作(图4c)。操作期间用注射器持续不断地冲洗,以充分清除碎屑。每深入2至3 mm便取下导板,清洗钻头,并用注射器和针头冲洗髓腔。当钻头到达了预估深度的三分之二后,借助显微镜和10号K锉检查是否已到达剩余的根管。当最终接近预估的深度时,使用电子根尖定位仪(Raypex® 6;VDW公司,德国)确认根管的长度,并使用10号K锉手动疏通根管(图4d)。然后使用RECIPROC®机用锉(VDW公司)将根管预备至R25号,期间使用乙二胺四乙酸(EDTA)和次氯酸钠(NaOCl)冲洗根管,也可采用被动超声活化冲洗液。然后用纸尖干燥根管,最后采用垂直加压技术热牙胶充填根管(图5)。


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图4a到d:在上橡皮障之前和之后都要确认导板是否完美适合(a), 在进行引导性入路预备前(c)用金刚砂车针去除切缘的牙釉质(b),根管入路完成后, 使用电子根尖定位仪测量根管长度(d)。



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图5a到c:x线片检查根管定位是否成功(a)、主尖是否合适(b)以及根管充填后的效果(c)。



讨论

在临床实践中,钙化根管髓腔入路的获得通常伴随着高风险的医源性错误,这可能会给医生带来一定的压力。即使对一个有经验的牙髓病专家来说,这也是一个耗时的过程。11最近新兴了一种可以简化这些病例治疗的技术,被称为“引导性牙髓治疗”。13,14顾名思义,这一临床方法是受到“导航种植”的启发。19虽然引导性手术钻孔的准确性已经得到了很好的证明,并且在种植体的定位精准度方面取得了良好的结果,但是由于数字和临床实际情况可能存在一定的偏差,与相邻解剖结构保持足够的安全距离仍然是必不可少的。19-21在牙髓治疗中,对于引导入路的准确性要求更高。鉴于牙根的尺寸和剩余根管的直径,即使在深度和角度上的微小偏差也可能导致治疗的失败。

Buchgreitz等人22对50例患者的引导性髓腔入路的精准度进行了评估,其中大多数患者被诊断为PCC,并伴有根尖周炎的症状。他们使用引导性牙髓治疗法,成功地定位了所有病例的剩余根管。关于PCC的范围,他们观察到50%的病例PCC延伸至根尖区。他们发现上颌牙的PCC更深,而下颌牙的引导髓腔入路更为精确。然而,PCC的范围和髓腔入路的长度对临床测量精度均无显著影响。作者就3D治疗方案做了一个有趣的观察,尤其是在严重的PCC病例中,发现临床入路的计划深度往往较实际剩余的根管腔更深,尽管3D引导治疗在这些病例中准确率很高,但剩余根管入路其实可以设计得更接近冠方,在进行引导性根管治疗时应该牢记这一事实。为了尽量减少牙体组织的损失,应该定期使用手术显微镜对髓腔进行目视评估, 甚至在钻孔路径到达根尖范围之前就通过触觉进行探查。此外,在本病例报告中,最终剩余根管的位置已经比虚拟计划的深度稍浅,这很可能是受到CBCT空间分辨率的影响,CBCT会影响在放射学上检测小尺寸髓腔的可能性。23因此,通过CBCT诊断出完整的PCC并不一定意味着临床上无法发现剩余的根管结构。如果在3D规划过程中无法看到根管情况,则应始终将钻径规划在根部轮廓的中心。为了降低穿孔的风险,应根据计划的进入深度处的根直径来选择进入钻的直径。目前研究和病例报告中所报道的引导入路的钻直径范围在0.8至1.5 mm之间。13,14,17,18,22有学者在两个单独的体外研究中发现,钻的直径并不影响治疗的高成功率和低偏差。14,15

虽然在本病例报告中定位剩余髓腔所需的时间只有大约10分钟,但与非引导病例相比,计划和准备的时间更长。其他作者也做过类似的观察研究。 尽管如此,使用SICAT Endo的整个计划过程可能仍然比之前病例报告和研究中所描述的其他治疗方法要快。由于许多医生认为进行根管治疗压力很大,减少治疗时间是一个重要的优势,特别是在复杂的PCC病例中。从临床角度来看,ACCESSGUIDE的应用为经验不足的操作者提供了一种更加可预测和安全的技术。然而, 应用引导性牙髓治疗的基本要求是能够直线进入。因此,它仅适用于剩余髓腔没有弯曲牙齿的病例。

未来的研究应该对非引导(传统)技术和引导技术治疗钙化牙齿的优缺点进行比较,特别是牙体组织损失、安全性和治疗医生经验所带来的影响等方面。


结论

在PCC病例治疗中,使用ACCESSGUIDE导板定位钙化的根管是一种可靠的方法。本病例报告描述的借助CBCT和SICAT Endo的治疗方案可以很容易地被应用于临床。


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作者:

Jörg Philipp Tchorz 博士

奥地利多瑙私立大学口腔医学和口腔健康学院手术牙科、牙周科、牙髓科


Karl-Thomas Wrbas 教授

奥地利多瑙私立大学口腔医学和口腔健康学院手术牙科、牙周科、牙髓科

德国弗莱堡大学附属医院口腔医学中心口腔颌面外科、手术牙科、牙周科


Elmar Hellwig 教授

德国弗莱堡大学附属医院口腔医学中心口腔颌面外科、手术牙科、牙周科


通讯作者:

Jörg Philipp Tchorz 博士

joerg.tchorz@dp-uni.ac.at


稿源 

本文摘自口腔专业杂志《International Journal of Computerized Dentistry2019;22(3):273-281


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