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𬌗垫治疗与人体系统(I)(德)
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作者:

Udo Plaster (德国)


Plaster Dental-Technik 牙科技工室

Siegfried Marquardt 博士 (德国)


Ralf Hergenroether (德国)


Reha-Med 理疗诊所



认识因果关系和进行适当的前期治疗属于𬌗垫治疗的组成部分。这种整体考量的思路需要团队合作,也就是,牙医和牙科技师之间的共同协作,必要时还需要理疗师的介入。在本文中, 作者团队首先描述了他们基于动态思维的一个整体工作方式。然后, 借助一个具体病例,根据患者情况对诊治过程进行了逐步阐述:从病例分析到前期治疗,再到颌位关系确定,和𬌗垫设计及其制作。本文分为两部分推送。本期为第一部分将重点介绍这个整体思维框架,第二部分以病例描述为主。

关键词:𬌗垫治疗,功能障碍,宝诗Fleximeter弹性间隙检查条(牙用尺),均衡器,补偿/代偿,运动链


引言
𬌗垫是一种经常使用的牙科治疗工具。治疗团队应意识到佩戴𬌗垫会对“人”这个整体系统产生什么样的后果。由于颞颌关节与肌肉结构之间的解剖学、生理学或神经生理学的相关联系,颌关系区域的任何变化都会影响到骨骼肌肉运动系统甚至器官(图1)。只有和谐的互动才能确保人体的健康。


图1.png

图1:旋转链中的典型损害。与身体的其他关节相比,作为链条终点的颞下颌关节,其终位不能靠肌肉调节或校正,而是由咬合来确定其定位:硬停止,最大牙尖交错位。


应当记住, 咀嚼器官不是自主系统, 而是如同嵌入在“控制面板中”的受控运行。牙齿、牙周膜、咀嚼肌、支配发音的肌肉、颈部肌肉、面部肌肉、颞下颌关节、牙科既往史、全身骨骼参数—所有这些方面都应纳入治疗的考量范围内。因此,用𬌗垫进行的干预,不仅限于颞颌关节功能,还应包括整个机体的所有敏感的、相互作用和神经肌肉的功能运行。因此,𬌗垫治疗需要采用整体的治疗方案,在必要时牙医应与理疗师或整形医生一起合作。牙科技师在团队中同样扮演着重要角色,他们要在牙医和/或理疗师的预治疗之后,制作出可以被患者接受和容易佩戴的𬌗垫。因此,颞下颌关节可以说是牙科和整形外科的一个连接点。


𬌗垫治疗的目的

使用𬌗垫治疗的决定,可能会产生一系列的结果,因为𬌗垫治疗不仅仅意味着提升咬合关系。同样,利用𬌗垫为患者重建义齿,也是一件不可能的事。相反,𬌗垫治疗应聚焦于纠正颞下颌关节的功能障碍(终位),使患者已受到功能性负载影响的颞颌关节进入到稳定状态,以消除患者的身体不适,并使颞颌关节恢复其完整的功能(起始位置),即所谓的最舒适位置(MCP)。

术语“起点和终点”与下颌相对于颅骨的位置有关,它们一方面取决于整个人体的诸多因素,另一方面又影响着整个人体的许多区域(图2)。

图2ab.png

图2a和b:下颌可以处于不同的位置,并且在理想的条件下与颅骨中心对齐(不等同于与牙齿中心对齐)。(a)补偿后的起始位置。(b)下颌骨向左侧移动 =终位( 硬停止)。磨牙区域是接触状态,而同时前牙几乎没有接触。正畸后的情况。


终点和起始位置的说明


为了能够更好地解释终位和起始位置,铅锤概念很有帮助。起始位置(零点)是这样的一个区域,即身体稳定且和谐地对齐(“一切处于平衡状态”)。相反,终位是受到外来因素影响而使身体陷入不平衡的状态。人体对功能障碍的反应(错位、代偿)是复杂的,并会诱发骨骼和器官问题。同样,引发原因也是多种多样的,而且可能是全身的(外来因素影响、外伤)。在这里必须区分上升链和下降链的问题。在上升的旋转链中,肩带、头部关节和颞下颌关节必然会代偿人体下部区域的功能异常,比如脚部受伤。在下降链中,功能障碍表现在头部关节和颞下颌关节(例如CMD)区域。另外,一个下降链和一个上升链可以同时存在。功能治疗(即𬌗垫治疗)的目的是纠正功能障碍,并引导患者的颞颌关节进入起始位置。


𬌗垫治疗的挑战

治疗成功的前提是消除因果关系的病变,然后才能解决代偿性功能障碍。如果CMD被认为是病因(下降链),则必须判断,理疗师能否永久性地消除病变(例如局部创伤,比如在运动过程中被肘部击中的脸部),或者是否需要口腔正畸治疗,例如在早接触方面。相反,如果病因存在于上升链环节,牙医必须咨询理疗师。

这里可以用一个灯具的例子来说明:如果落地灯由于电线连接松动而闪烁,那么更换灯泡的意义不大。灯泡闪烁虽然可能会在短期内停止,但从长远来看,真正的问题—引发病变的原因—必须得到解决。

与此相似的是𬌗垫治疗。首先要进行病因调查,解决体内的任何阻塞和代偿(理疗、整形、骨科),然后根据生理感知来确定下颌相对于颅骨的中心、高度和水平的位置,制作𬌗垫。


病因研究



功能障碍通常表现为脊柱、骨盆和四肢各个部分的肌肉和功能不适。这是由于解剖学上决定着颞下颌关节和上颈椎段之间的连接,以及它们之间的神经生理学方面的互连。由于运动链的关系,颈椎上端的功能障碍可向下传导。这会触发相关部位的失衡,例如导致体内肌筋膜疼痛。如果仅实施局部治疗—“Dawos”疗法(对痛处进行治疗),则实际病因仍存在于颞下颌关节中。


如果有功能障碍的患者来诊所咨询,诊断和分析的重点为:
• 咬合高度是太高还是太低?
• 是否存在上升链还是下降链的问题?
• 有肌肉失衡吗?
• 何种咀嚼模式(自由还是受限)?
• 颞下颌关节区域是否有障碍(硬止)?


接下来,进行对因研究,对病因抽丝剥茧。包括肌肉骨骼系统,也包括手动肌肉功能诊断和手动医学关节测试。此外,还要评估这些主诉与颞下颌关节是主相关还是次相关的关系。追询患者的既往病史很重要。过去的一些外来影响(例如牙齿矫正、 拔牙) 或外伤事件( 例如抽打) 可能是病因,尤其是如果这些影响发生在生长阶段。例如,正畸学家范德林登(van der Linden)已经多次发表文章,论述口腔颌面系统中的六种参考以及对生长的依赖性(图3)。生长和适应之间的相互作用一直持续到一定年龄。在此阶段之后或更晚的时间点,干预将不再为人体所接受,将触发功能性代偿(图4)。

图3.png

图3:牙齿生长图谱。左图:生长期和患者年龄关系。中图:牙列、生长和骨骼之间的统一性/相互作用。右图:适应期和生长期,与患者的年龄相关的重塑能力。

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图4:病例报告 :患者在12至17岁之间进行正畸治疗时,拔除上下前磨牙,并关闭间隙。通过牙齿缝隙收紧,下颌向颅背向(dorso-cranial)被“锁住”。这导致前牙区(腭面)严重磨损,而磨牙的咬合面实际上未被使用。但是,由于此时生长期已经结束,患者再也不可能适应这种情况。结果产生了代偿(头部前倾、前牙磨损和过载),这影响了患者达数十年之久。


对于医生而言,会提出以下问题(图5):颞下颌关节是主要病变呢,还是咀嚼器官必须代偿人体其他部位的不协调?咬合高度不足是造成脊柱弯曲的原因呢,还是脊柱的弯曲迫使颌骨发生功能障碍?


图5new1.png

图5:频繁的上升链:脚部出现问题,表现为腓骨在骨盆中的错位,并从此处经脊柱和寰椎的传导,由下颌进行了补偿。对于这种情况,单纯的𬌗垫治疗(头痛医头,脚痛医脚的“Dawos”疗法)用处不大。


旋转中心


这里存在一个决定性的事实:人体总是在试图使眼睛与地板平行,以在空间中定向,并确保身体平衡(自然的头颅位置,NHP)。因此,如果其中一个旋转关节受到干扰,可以通过所有的其他旋转中心进行补偿,因为身体会根据眼睛对齐。

当负载超出承受范围时,就会产生疼痛。承受力降低的原因可能是:

• 相邻关节活动受限

• 骨盆/ 脊柱轴向错位

• 器官关系(外伤后阻塞,例如:肾脏、消化系统功能障碍 、腹部疤痕,比如在剖腹产或阑尾术后)

• 病灶,病灶感染

• 不合脚的鞋子、运动器材等。

• CMD(由于咬合创伤引起的颌骨错位, 例如:牙齿早接触、运动模式受限、牙齿错𬌗、肌肉硬化等)。

颞下颌关节区域出现功能障碍时,疼痛区域和病因位置不必相同。从脊柱到颞下颌关节组成一个大家庭,其中一个家庭成员出现功能障碍必将由另一个家庭成员进行补偿。脊柱的轴向错位不可避免地导致四肢关节的不正确负载,同时

对颌骨产生影响。在这方面,所有诊断出的结果均适合用最优的𬌗垫治疗。



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分析:从终位到起始位置

机械机制思路


牙科功能性治疗的一种方法是尝试通过咬合( 𬌗垫),将咀嚼系统引导至理想的正中颌位关系,从而治疗CMD(机械机制思路)(图6)。该思路聚焦于牙齿。𬌗架上的咬合高度由参考平面和轴确定。在这里,通常基于对下颌的控制,来分析牙齿的终位,及制作𬌗垫(将上颌的数值转移到𬌗架上,咬合锁定,口内调磨等)。


图6.png

图6:机械机制思路聚焦牙齿(与牙齿相关的思维方式)。


动态思路


作者团队在工作中,将人体视为一个动态的三维系统。重点是整体的、个性化的程序,其中针对特定患者的诊断包括肌肉和神经肌肉方面。𬌗垫治疗不是从终位开始,而是从起始位置开始。理论上,起始位置(无外部影响或在解决补偿后) 由患者决定。临床上,需要用动态的思维方式去了解它。为了使患者能够显示自身的起始位置,必须首先解除补偿因素。要考虑既往病史(例如正畸)、生长(见图3)和外源性影响(例如韧带撕裂、 事故)之间的因果和相互作用(上升链和下降链中的各部分)。

为了主观地分析起点,必须知道:为了维持系统,人体必须进行哪种补偿?这里,起点和终点既可以彼此接近,也可说彼此相差很大。对于竞技运动员而言,即使是最小的偏差也可能造成比较严重的后果。
导致功能障碍的牙科原因可能是先天性牙齿错𬌗、牙科正畸治疗、牙齿充填过高/过低、不良修复体、义齿缺失或牙体组织损失。

三维观察颞下颌关节


每个人的身体都是不对称的。这些不对称性又明显不同。骨骼类别、头颅和面部形状、牙弓等,都需要进行单独的分析,以评估自然的不对称性。基本上,上颌的腭中缝代表骨骼中心,“人体系统”则致力于保持下颌的中心对齐颅骨中心,并代偿外源性因素。

颞下颌关节的主要优点是使下颌能够处于不同的位置。因此,治疗团队不应仅根据一个轴向来解释颞下颌关节的状况;三维观察很重要。由于颞下颌关节和脊柱在功能上相互关联,因此必须观察到人体的旋转链(图1)。颞下颌关节形成上终点作为“硬”止点。这里要说明的是,颞下颌关节是人体中唯一无法通过肌肉调节或校正其终位的关节。其定位由咬合(硬止点、最大咬合)确定。这就是为什么颅颌功能障碍(CMD)会导致头部关节功能障碍,以及通过肌肉链下降引发骨骼功能障碍。为了对此进行补偿,一种代偿机制将沿着脊柱下降,以补偿肌肉的不平衡(图7)。

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图7:动态思路将全身作为整体考量:左侧—相对于人体上部区域的补偿(例如头部前倾);右侧—旋转组成。人体各部分总是在相互作用。

在制作𬌗垫之前,必须验证生理感知的下颌相对于颅骨的中心位置、高度和水平定位(图8至11)。

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图8:下颌中心与颅骨中心对齐。

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图9:下颌与颅骨对齐;下颌向左移动。图10:垂直向的平衡。

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图11:带有起点和终点的颌骨的旋转和滑动。

• 中心:将下颌的中心与颅骨的中心对齐。

• 高度:必须是患者在无需补偿条件下的咬合高度。

• 相对于颅骨的下颌水平定位:面部分析,模型分析,阐明原因的语言(构音)能力;这些可以基于患者牙科既往病史(牙科外伤)寻找病因, 例如通过前磨牙拔牙(取决于患者年龄),然后进行正畸治疗(图3);或者有器质性病史,例如外科手术(剖腹产、阑尾手术、腹股沟疝的疤痕等),使腹部表面不正确的张力(对骨盆位置的影响),以及骶骨的功能障碍。反过来,则必须由胸椎、头部关节和颌骨来补偿。


理疗作为预治疗
理疗的目的是消除上升链中的功能障碍,并引导下颌趋于中心(下颌中心趋向颅骨中心)。使患者从终位转移到起始位置。建议在临床上进行初步的全身诊断。本文中介绍的测试方法可以由训练有素的牙医实施。理疗师也可以参与其中。



病因存在于上升链还是下降链?


这里首先要回答的是:问题出在上升还是下降链?看患者的背部可以看出其肩膀的高度是否不同。然后,让患者将头分别转向两侧。在患者真实的人体旋转链中,头部向两侧旋转始终受到严重限制(图12)。如果病因存在于颌骨,比如,向左移动,那么患者的头部转向这一侧明显更困难。在下一步测试中,患者取坐姿。将脚抬离地面,“收紧骨盆”,以减少腹部不正确的拉力。这时如果两侧肩膀的高度相同(从背后看),并且患者可以将头转得更远,这就清楚地指向上升链。对于牙医来说,这意味着:不需要记录颌位关系!首先要做的是解决上升链的问题。患者应转诊给理疗师治疗。

图12.png

图12:存在上升链问题的患者。坐位时头部可以比站立时更进一步地转动,因为在这种体位下,臀部和双脚的不适,以及腹部的“不正确张力”,会失去对头部的干扰。注意 :这种状态下,不做颌位关系记录!


另一个同样重要的指标是寰椎,它是连接头骨的第一颈椎骨。高度灵活的寰椎承接头部,并连接骨骼系统,以及器官和感觉纤维。如果在寰椎部位有病变,则两侧髋屈肌均无力。如果进行牙垫治疗,而未事先消除寰椎的病变,则𬌗垫会使寰椎僵直,临床情况也会同步显现。另一方面,如果对控制寰椎,但未对CMD进行治疗,则第一个颈椎会反复阻滞。

只有在解决了上升链的问题后才进行颌位关系记录,即

• 如果患者在站姿和坐姿都可以以相同的方式转头,

• 如果两侧的髋屈肌都很强壮,

• 经理疗师治疗下颌或下颌对齐中心,

• 没有淋巴的应急改变(例如牙齿受感染、鼻窦感染)。


咬合高度不正确


咬合高度过高或过低都会导致各种代偿。如果咬合高度过高(例如通过不良修复体造成),则可能会发生骨代偿。从骨骼的角度来看,咬合高度降低,通常会导致所谓的头部前倾。这导致颈椎的旋转能力双侧受限。另外,患者也难以后仰头部。腰椎前凸代偿性增加,弯腰能力下降。头部前倾引发的局部作用,使上段颈椎紧缩。头部前倾会导致下面的颈椎区域后凸增加(驼背),并产生强大的张力。通常会导致颈椎间盘出现问题。因此,不正确的咬合高度会对人体各个部位产生巨大的影响。

当双侧咬合高度不同,会出现另一个问题。这种不平衡会导致扭转,其后果可能很严重,例如适应障碍、听力下降、椎间盘损伤。如果错误的咬合高度伴随着同时存在的旋转链,椎间盘突出则不可避免。在分析中还必须考虑到感觉器官带来的影响,例如:眼睛视力越差,头部就越容易向前凸(佩戴眼镜者)。


临床上的常规测试


为了检查咬合高度的差异程度,可以在临床上使用宝诗Fleximeter弹性间隙检查条(牙用尺)或Aqualizer流体静力咬合板在不同高度的间隙帮助下进行测试(图13至图17)。如果将不同高度的Fleximeter 弹性间隙检查条放置在患者牙列之间,则随着间隙条达到最佳高度,头部的活动性将得到相应的改善。通过该项测试,可以检查牙体组织的缺损,同时监控𬌗垫的治疗效果。


图13.png

图13:测试:用Fleximeter 弹性间隙检查条验证缺失的咬合高度。头部姿势的变化(取决于生长期、下颌骨、骨骼和肌腱)及与身体姿势的联系。
左 :患者颌间区域的空间很小的可能性很高。右:头部严重前倾。例如:由于错误的咬合高度,会导致人体静态学的巨大改变,甚至会影响器
官的功能。导致这种头部前倾的原因可能在于诸如眼睛之类的感觉器官。中:患者只有轻微的补偿。

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图14:没有Fleximeter 弹性间隙检查条 (错误的咬合高度),患者头部几乎无法后仰。因此患者要补偿头部前倾(不使用Fleximeter),于是出现脊柱前凸(hollow back),不能弯腰。借助于Fleximeter 弹性间隙检查条, 情况会有所图14 不同。

图15.png

图15:从背后观察,在有或者没有Fleximeter 弹性间隙检查条的辅助下,患者头部转动的情况。

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图16:双侧髋屈肌的力量减弱是寰椎受阻的重要标志。

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图17a 和b:右膝关节严重受伤的竞技运动员。经过5 分钟的颞下颌关节治疗,并插入Fleximeter 弹性间隙检查条后,腿轴发生了变化。


两个最重要的测试是将头向后倾斜和弯腰指尖触地。将正确高度的Fleximeter弹性间隙检查条放在牙列之间,患者的头部有可能可以继续向后移动40°,并且在弯腰时头部可以再降低20cm(图13)。髋屈肌也起着重要作用,因为没有它的参与,就几乎没有任何意义。特别是在竞技运动中,该肌肉值得关注,因为它可以稳定下肢和骨盆。如果两侧的髋屈肌力量减弱,则表明第一颈椎(寰椎)可能受阻。注意:只要两侧的髋屈肌力量都减弱,就不要再记录颌位关系了!

这样,牙医可以稍后在𬌗垫制作之前检查咬合记录。Fleximeter 弹性间隙检查条是可重复使用的,并且可以针对患者各自的情况,选择不同的高度。但是,这种检查需要医生具备一定的经验。另一种选择是带有流通通道的流体静力咬合板,这样牙列之间的距离是三维分布的。


颌位关系记录:下颌位置的确定


理疗后,重要的一点是进行颌位关系记录。记录的技术分为人为控制、少控制、强控制、无控制;下颌与上颌的位置关系需要精确地转移到𬌗架上的上下颌模型上。理想的情况下,颌位记录不是瞬间的定位,而是下颌的位置在所有三个方向的平面中都能重复出现。为此,牙医在记录颌位关系时,需要“帮助”患者达到稳定的状态(起始位置)。要能够识别并消除可能出现的紧张和错误姿势。



𬌗垫治疗成就“美好时光”


通过𬌗垫治疗使患者的下颌处于特定的起始位置(中点、高度、水平位置)上。通常,患者在经过适当的前期治疗后,会对这个新位置满意,因此佩戴𬌗垫时不会觉得受到干扰,而是感到舒适。𬌗垫佩戴的时间和时长是一个个性化的决定,与患者的个人感受相关。通常,这些信息可以从患者问诊(既往病史)中获得。有的患者是下午在办公桌前工作时佩戴𬌗垫,有的在开车时佩戴,还有患者在弹钢琴时、在运动中或晚上佩戴𬌗垫。这些情况均取决于患者何时出现不适症状。从长远来看,身体会记住起始位置(感觉良好的位置);𬌗垫在这方面发挥了支持性作用。因此,可以根据需要逐渐减少佩戴时间。

如果需要,可以将𬌗垫的位置通过Mock-up转移到高嵌体(onlay)上。但是,这不是𬌗垫治疗的主要目标。



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