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作者：
Hugo Hébert 牙科技师
Laboratoire Dentaire Manningham 牙科技工室 / 加拿大（加）
hugo.hebert1@outlook.com
本文通过介绍四个应用内部染色技术（internalstain）的病例，描述了口腔医生与牙科技师之间的成功沟通，尤其是借助eLAB Protocol比色系统实现远程沟通，为修复体挑选合适的颜色、以及尽可能好的表面处理和最合适的饰瓷堆筑。
关键词：交流，饰瓷，刻画，选色，eLABProtocol
自牙科技师这个职业出现以来，技术、艺术和直觉一直是我们工作的核心。我们生活在一个一切都在加速的社会中，经济回报往往是衡量一项活动的主要标准，即使事实上本应付诸更多的时间和精力。当然，牙科技师这个职业也不能免于这个问题。然而，应该明确的是，医生和技师应自己决定他们产品 / 工作的侧重点。
我们的工作是为个体的日常需求提供人性化服务，其实不应过多提及这些问题。我们应谨记，把患者放在我们专业考量的中心，从他们的利益出发，而不是囿于各自的治疗实践。
现今，我们有多种技术手段和工具可以改善工作中的沟通和规划。从最简单的临床影像开始，如果没有应用这个可帮助患者和牙医获取很好疗效的宝贵工具，那甚至可以说是医生的失职，时间和费用等因素也无法为此申辩。术前影像和面部X线片常常被忽视。然而，它们包含了大量有用的信息，可以辅助技术人员开展分析工作，制定方案并制作个性化修复体。因此，应对医生开展培训，帮助其掌握更好的沟通方式。
这对住得较远的患者来说来说格外有意义。另一方面，与当地同事的合作使我们有可能定期在技工室接待患者，这对我们牙科技师来说是也一个巨大的机会。我们有机会向患者解释我们的工作，让他们了解我们的工作：使创造出的修复体尽可能接近患者失去的真实牙齿。
本文中，我们将根据四个不同的病例讨论内部染色技术、eLAB系统的远程沟通选色，以及表面处理和饰瓷分层堆筑等问题。
病例1：由IPS e.max Press易美铸瓷材料，通过内部染色技术制作而成的贴面
先进个病例展示了与Nathalie Ross医生一起制作的前牙美学修复贴面。在牙体预备之前，为了更好地了解患者的情况并讨论她对于美观的要求，我们与患者一同在技工室里确定了修复体的颜色。她最主要关注的问题是希望改善12至22号牙齿的总体形状，同时保持其总体长度。患者觉得牙体唇侧过突，并希望她的尖牙能够在牙长轴方向保持不变的前提下整体向舌侧移动。我们选择了粘固性能优异的二硅酸锂（IPS e.max Press; 义获嘉伟瓦登特公司, 列支敦士登）作为修复材料。它的折射率与天然牙齿的折射率非常相似，因此可获得非常自然的光学效果。为了满足患者的美学期望，并使尖牙牙尖和外型轮廓与磨牙和前磨牙更加一致，还预备了13号和23号牙齿。此外，患者希望拥有自然的微笑，以及与她下前牙颜色和个性化特征都相匹配的修复体（图1至5）。
图1：更换12至22号牙齿的树脂贴面前的初始情况。
图2：使用数年后的旧树脂贴面显现出不自然的无光泽表面。
图3：通过Vita Classical比色板进行的传统比色。
图4：下前牙的比色。
图5：下前牙特写，目的为，使其与之后上牙贴面的外观和谐一致。
贴面的设计基于现有的树脂贴面，以现有长度为指导进行规划。改善其形态，并使用一层厚度为0.5 – 1 mm的美学材料对牙冠的切三分之二进行回切（cut-back）。
每个贴面都是由IPS e.max Press MT B1铸瓷块压铸而成，并使最终修复体的颜色接近A1（Vitapan Classical; 维他公司, 德国）。在检查了工作模型上每个修复体的颈缘密接和邻接后，我们可以开始饰面上瓷。本病例中我们只对修复体唇侧施加了饰瓷。值得建议的是在修复体切缘制作透光和乳光的视觉效果，正如所有天然牙和本病例中的下颌中切牙一样。
此处有各种不同的技术可供使用。由于本病例中可用于堆塑的空间有限，应优先考虑使用内部染色，一般称为内部染色技术。内部染色技术可以在达到理想效果的同时，保持修复体的外层厚度和形态。尽管效果只是二维的，但这种方法对于那些由于缺乏空间而无法进行多次堆塑和最终烧结的病例是极好的方案。（图6至9）。
图6：由IPS e.max Press制成的只覆盖切端的单片式贴面。这张照片是在衬垫烧制后拍摄的，衬垫烧制的温度比牙本质与切端材料的烧制温度高40至60度。
图7：Essence精华瓷染色剂(义获嘉伟瓦登特公司)可起到内部染色的效果。本例使用了Essence E17宝蓝色，并通过Essence E19 黑色降低了亮度，Essence E02奶油色和Essence E12卡布奇诺色来刻画切端边缘和乳光效果。
图8：内部染色后的烧结结果，颜色固定的温度低于通常的100度，且未使用真空或恒温。
图9：最外层是釉质色（TI1），上覆光吸收材料（黄-石英-陶土色 50/50，IPS e.max.Selection）。
为达到半透明的效果，应在切端处以及两个瓷层间的近远中向区域进行染色，同时还可强化切缘和乳光效果。可结合多次烧结应用染色技术，以固定颜色防止色层混合。
之后烧结一层覆盖层，此处会使用反光、透光与颜色性能都与釉质类似的乳白色瓷粉。各步骤中使用了IPSe.max Ceram和IPS e.max Selektion Kit瓷粉材料（义获嘉伟瓦登特公司），他们包含各类透明和反光程度的切端瓷粉，并比早期的修饰剂要精细得多。最终，修复体与整个天然牙列和健康的牙龈组织都十分契合，这表明我们的工作是成功的。最重要的是治疗结束时患者对结果和自然的笑容感到满意（图10至24）。
图10：用切端色（橙-鲑鱼-奶油色，IPS e.max.Selection）对一些细微的点进行涂层。
图11：在近远中向边缘嵴区域使用浅色的光材料（绿-丝绸色）。
图12：使用中性釉质色与浅色乳光效果色瓷粉（OE2-T-Neutral）完成牙体形态。
图13：准备烧结的贴面。
图14：绘制轮廓线。
图15：借助特定的笔来绘制过渡线和唇侧表面纹理。通过不同大小与形态的金刚砂车针打磨修复体的形状与纹理。
图16：使用半抛光齿轮对修复体表面进行预抛光。在最后的光亮釉烧结前，对自然磨损导致牙齿纹理消失的地方对切缘进行处理。
图17：借助MPF Texture Eyes Gold高光漆检查表面性能。表面纹理有时会被忽视，但它是修复体尽可能逼真的一个关键因素。
图18：在光亮釉烧结之前，最后用锉针涂上一些染色剂。
图19：光亮釉烧结后进行二次机械抛光，以除去表面凹陷处的非自然光泽，并强化外形高点连线与边缘嵴和过渡区的光亮度（陶瓷抛光小轮；Gebr. Brasseler 公司，德国）。
图20：在未分割代型的模型上分析贴面的颈缘密接与邻接。然后，修复体就可进行内表面的酸蚀处理，并交付给诊所。
图21：旁侧特写。
图22：戴牙一个月后的口内效果图。
图23：贴面与天然牙的和谐全景图。
图24：和谐顺应下唇曲线的修复体特写。
病例2：远距离工作，选色沟通
在与来自国外的牙医 / 牙科技师合作时，良好的选色沟通尤为重要。在本文的第二个病例中，作者需要与来自美国加利福尼亚圣地亚哥的Duc Nguyen医生合作，更换21和22号牙齿的牙冠。双方的共同目标之一是，将必要的颜色校正减少到低，因为包裹运输会产生相当高的费用。
患者初始图像显示了现有修复体的各种问题：明显的冠向伸长，伴随着颈缘不密接和颜色的不和谐。多年前进行的根管治疗，使21号牙齿的牙根也有明显的变色（黑色变色）。通过口内照可以明显看出，为了排除对后期修复的光学影响，有必要对牙体进行各方面遮色。
通过eLAB Protocol比色系统实现远程选色交流，这有助于实现最可预测的结果（图25至27）。
图25：牙根明显变色的初始情况。
图26：口内情况全景片。
图27：完成临时修复几天后，通过eLAB Protocol比色系统完成选色交流。
一个白色的不透明的氧化锆支架被用于完全遮盖基牙颜色。自然的21号牙齿本处于一个相对前突的位置，在牙体预备过程中，必须考虑到11号牙齿的三维位置。在与口腔医生和患者协商后，决定重现牙齿原始的自然覆𬌗覆盖关系和前突的位置。考虑可用的空间后，利用分层饰瓷堆筑的方法，可以实现一个更加美观和令人满意的结果。不透明氧化锆所具有的不自然的白色被适当的染色剂掩盖了。接着，染色剂被固定，之后就可以开始进行饰瓷堆筑烧结（图28至44）。
图28：咬合面视图现实21号牙的明显前移。
图29：为烧制外衬所准备的修复体支架。
图30：氧化锆表面涂加精华瓷E12 卡布奇诺色并高温烧结固定颜色。
图31：符合个性化eLAB信息的先进次牙本质色烧制。
图32：修饰烧制后通过染色剂嵌入一些内层特性（内部染色技术）。
图33：在烤瓷炉里将颜色固定前，通过虚拟试戴进行验证。
图34：绘制轮廓线。
图35：再添加一些额外的染色剂，使修复体的外观更加自然（加强乳光效果）。
图36：最终的试戴。
图37：在烧结光亮釉和外部染色后，借助中间粒度的抛光小轮对凹陷的平面进行抛光。
图38：大粒度抛光修复体轮廓，以获得更自然的表面。
图39：借助MPF Texture Eyes Gold高光漆检查修复体的轮廓与表面纹理。本步骤中时常会发现轮廓塑造的过于突兀。
图40：将修复体送至诊所前，在主模型上进行最终检查。
图41：最终修复体。
图42：初始情况。
图43：最终图像。
图44：修复体特写。
病例3：可预测结果的前牙区多修复体治疗
我们通常非常重视单个前牙修复体的选色，尽管实际上多修复体的选色错误率要高得多。这项工作并不容易，但在eLAB Protocol比色系统的帮助下，一切就简单多了。
患者的下前牙完整，上前牙桥修复体依此选定其基础色调。选色参考和虚拟试戴时，将灰色参考卡轴向置于下前牙之上，并使用偏振滤镜。
校准图像后，用色度计测量下前牙的颜色，以达到理想的牙本质染色剂的混合。随后，为了尽可能地接近32至42号牙齿的效果，继续对釉质区进行分层烧制和修饰。为了加强牙体外形高点连线上的蓝色效果，主要在中间三分之一处（光线被多修复体连接处阻挡的地方）使用了浅色的内部染色剂（图45至52）。
图45：上前牙缺失并带两颗种植体的初始情况。
图46：附eLAB灰度卡并添加PolarEyes偏振滤镜拍摄的图像。
图47：螺丝固定的附唇侧外衬的氧化锆桥修复体的舌侧视图，修复体与自然牙的邻接面、修复体切端被省略，以便让光线照射进来。
图48：光亮釉烧结前添加表面染色剂。
图49：主模型上的最终桥修复体。
图50：模拟试戴。
图51：戴牙后两周于技工室拍摄的图像。
图52：侧视图。
病例4：在不同基牙颜色的情况下，单冠和贴面的组合
贴面和牙冠的组合往往不易，因为必须将不同的材料结合起来。如果有可能只用一种材料工作，这个任务就会变得容易得多。因此，找到一种简单而有效的方法来控制分层，是我们的主要目标。该部分将介绍了已完成牙体预备的12、11和21号牙齿的冠修复情况，和预备后的22号牙的贴面修复。
在本病例中，与12号和22号牙的基底色（ND2）相比，11号至21号基牙（ND5）的明显变色必须得到对应的处理（材料来自义获嘉伟瓦登特公司）。在这种情况下，基底材料的色调选择对光学审美效果起着决定性作用。因此，选择了比最终所需色调高两到三倍数值的基底材料，以抵消11和21号基牙的色差效应。降低修复体的色调和以通过染色剂来增加修复体的饱和度是很容易的。反之，则要困难得多。
修复体由IPSe.max Press MT BL2 铸瓷块压制而成，并在使用氧化铝（粒度 50 μm）喷砂处理后染色。染色是为了使修复体接近最终颜色。然而为了抵消切端染色后亮度的损失，此处选择了较浅的颜色。之后按照上述步骤在烤瓷炉中对染色剂进行修正烧结，随后进行衬垫和染色的烧结（图53至72）。
图53：预备后牙体的未分割模型，接着在此模型上检查修复体。
图54：根三分之一处行轻度回切、并向冠三分之一不断增强的蜡型。
图55：借助Natural Die Material（义获嘉伟瓦登特公司）制作的备牙后代型。
图56：借助甘油试戴修复体，以测试光通过两层材料后的效果。
图57：相对于侧切牙来说，中切牙的材料显著更厚，所以染色时应一并考虑基牙颜色。
图58：添加与Basic Yellow混合的Essence卡布奇诺色层后与比色板比较（只添加于21到22号牙齿）。
图59：对前牙冠舌侧进行个性化染色以达到自然的外观。用橙色颜料对舌窝进行染色，褐色颜料添加深色斑点。
图60：在对染色剂进行固定并行修正烧结后，对切端进行进一步的染色。（IPS InLine® Transpa Incisal TI1，切三分之一，IPS e.max Ceram；IPS Style® Ceram Transpa T Neutral颈部）。
图61：在牙体外形高点连线和切端添加一层蓝紫色的染色剂（OE1 + OEV（15%）IPS e.max Ceram）。
图62：添加反光材料（切缘）。
图63：吸收和反光材料（切缘）紧接着被添加到两层釉质色材料间（橙色-奶油色，e.max Selection；绿色-石英色；红色-MML+OE4（20%）；黄色-MMS+IE（30%）+）。
图64：进一步饰瓷。
图65：添加内部修饰色并在修复体表面附着薄层液体染色剂后的烤瓷结果。
图66：烧制切段涂抹浅乳光色（OE2）染色剂的覆盖层，使色彩更鲜明并模糊内部效果。
图67：绘制唇侧轮廓线并为表面纹理做准备。
图68：染色和光亮釉烧结后的单冠颚面观。
图69：技工室代型上的修复体。
图70：与比色板的比较。
图71：在未切割石膏模型上借助MPF Texture Eyes分析表面纹理。
图72：光线会根据入射角的不同被修复体反射或吸收，最终达到一个最自然的表面性能。
坚持严格的标准和对细节的关注至关重要，而今，我们的职业似乎正在朝着远离这些原则的方向发展。倾注时间和重视细节是让我们的工作变得特别的重要基础。它们还展示着，追求高质量在我们的工作中始终占有一席之地。
工作中的每一个要素都很关键。它始于与患者的良好沟通，这是一个专业团队的核心。eLAB Protocol比色系统的可预测性已成为远距离选色沟通中不可或缺的工具，通过虚拟试戴还能将牙科技师的工作压力降至低。
在我看来，选择快速和简单的方法就是背离了口腔技术工艺的本质。因为它只会导致，我们失去了先辈们教授我们的根本，而这些都是他们花费多年才臻于完善的。让我们不要丢掉人性化的要素，让我们把技术作为一种工具，而不是作为一种工作方式。
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