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作者:
Ines Kovacic (克罗地亚)
克罗地亚萨格勒布大学牙科学院口腔修复科
Sanja Persic (克罗地亚)
克罗地亚萨格勒布大学牙科学院口腔修复科
Josip Kranjcic (克罗地亚)
克罗地亚萨格勒布大学牙科学院口腔修复科
Nikolina Lesic (克罗地亚)
克罗地亚萨格勒布大学牙科学院修复医师，萨格勒布私人医师
Asja Celebic (克罗地亚)
克罗地亚萨格勒布大学牙科学院口腔修复科，萨格勒布临床医疗中心医院
本文原载于《世界牙科技术》2020年第10期《综合版》第27-32页。
患者长期佩戴总义齿会导致剩余牙槽嵴重度萎缩和义齿戴入区的口腔粘膜角化区域变小等严重不利后果。在本研究中，5例重度萎缩的下颌无牙颌患者接受了以迷你种植体支持的覆盖义齿进行的下颌无牙颌重建修复。本研究中患者下颌颏孔区的骨量严重不足，其骨高度小于10mm，颊舌向骨宽度小于4mm。为了避免行骨增量术，所有患者均接受了新的种植修复方案，即采用4颗短窄径种植体（迷你种植体 MDI，种植体长度为6或8mm，种植体直径2.0或2.5mm）支持的下颌覆盖义齿修复。在种植体植入完成后，作者采用早期负重的方式以钴铬合金支架增强的覆盖义齿完成修复。目前所有患者均已佩戴覆盖义齿2年。研究中1颗MDI在植入期间损坏并被替换；1名患者在随访期间出现了1颗MDI失败脱落，但覆盖义齿成功地被剩余3颗MDI支持，可继续使用而未发生修复失败。研究中所有种植体的平均边缘骨丧失为0.20±0.19mm。OHIP-14和咀嚼功能调查问卷的总评分评估研究结果表明，患者的口腔健康相关生活质量及咀嚼功能在修复后显著提高。而这些提高在整个随访期间未发生变化。
完全无牙颌可导致口腔健康相关生活质量下降，进而会影响咀嚼效率、营养及全身健康。尽管采用的预防措施已使发达国家中完全无牙颌患者的数量下降，然而在老年人中，完全无牙颌仍是目前牙科领域亟需解决的问题（各国大于65岁的老年患者中无牙颌的发生率为15%-54.7%）。
佩戴总义齿数年或数十年可能会对牙槽嵴骨及义齿承托区角化的附着粘膜产生不利的影响。患者长期佩戴总义齿，有时会伴随骨质不良、骨质疏松、义齿稳定性差等负面因素，从而可能会导致严重的牙槽嵴萎缩。下颌牙槽嵴的重度萎缩有时甚至表现为，下颌双侧颏孔区的骨高度小于10mm（依据Lekholm和Zarb的骨量分类为D或E类），而伴随牙槽嵴颊舌向的吸收会导致出现下颌颏神经穿出位置位于粘膜下的情况。对于这种下颌无牙颌患者，进行功能良好且固位稳定的常规总义齿修复是几乎不可能的。重度萎缩的牙槽嵴会造成咀嚼困难、咀嚼疼痛，以及义齿戴入区域的痛点等问题，进而导致口腔健康相关的生活质量（oral health-related quality of life，OHRQoL）很低。因此，这样的义齿是无法让患者满意的。
直到10多年前，对于上下颌无牙颌患者的不错的选择治疗方案依旧是总义齿修复。在2002年，修复专委会建议为上下颌无牙颌患者进行2颗标准尺寸的种植体（standard size implant，SSI）支持的覆盖义齿修复，而这是先进次对下颌无牙颌提出了种植体支持式修复的相关方案（McGill共识，2002）。
近年来，针对下颌牙槽嵴较窄的情况，采用下颌双侧颏孔间植入4颗10mm长的迷你种植体（MDI）以支持覆盖义齿被认为是一种合适的治疗方法（ITI consensus 2014）。
然而在一些罕见的下颌牙槽骨极端萎缩的病例中，尤其是患者长期佩戴总义齿而导致颊舌向牙槽嵴宽度减少，无法植入SSI。由于往往也存在牙槽骨高度的降低，因而也无法植入10mm长的窄径种植体（MDI）。
对这些患者可以行骨增量治疗，然而骨增量术会显著延长整个治疗周期并且存在失败的风险。由于植骨手术治疗时间长，且患者多因老龄化而存在很多并发疾病，其中还不包括大范围的手术过程。有些时候，患者因惧怕疼痛及可能出现的相关并发症而无法接受大规模的治疗。在一项对无牙颌患者为何拒绝种植手术的调查中发现，有66.7%的患者表示害怕疼痛是主要原因，而紧随其后的拒绝理由则包括恐惧手术过程（64.8%）、担心术后并发症（61.5%）及昂贵的种植费用（52.2%）。一项最近的研究则表明，相比SSI的植入，采用不翻瓣的MDI种植方式可显著减轻疼痛 。
在本临床研究中，作者采用短的窄径种植体为下槽骨颊舌向宽度不足且骨高度不足（小于10mm）的下颌无牙颌患者进行种植修复。
2.1. 患者选择
共有5名患者被纳入研究，患者中4人为女性，1人为男性，年龄为72-82岁；所有患者均无吸烟嗜好。4名患者患有高血压，已控制；1名患者患有II型糖尿病，已控制。患者术前佩戴现有总义齿的时间为6-11年，作为无牙颌患者的时间为20-35年。患者期望通过新的修复方式恢复咀嚼功能及美学效果。所有患者的旧义齿均缺乏足够的稳定性和固位效果；此外所有患者均出现了垂直咬合距离的下降。5位患者中有4位患有持续性口角炎。
为所有患者进行了临床检查。他们的下颌剩余牙槽嵴高度均出现了广泛而严重的吸收和萎缩（图1）；颏孔均仅位于牙槽嵴被覆粘膜之下。曲面体层片及锥形束CT检查表明，患者的双侧颏孔间区域的下颌骨高度均小于10mm（图2），且颊舌向骨宽度不足。而在双侧颏孔间区域牙槽嵴上的附着粘膜宽度均小于等于3.5mm。由于患者骨宽度不足，因此无法在不进行骨增量的情况下植入标准尺寸种植体或者短的粗种植体。考虑患者的年龄及不希望行骨增量术的意愿，我们建议患者采用植入4颗短窄径种植体（长度6或8mm），结合种植体支持的下颌覆盖义齿的修复方式。选择植入整体长度10mm的MDI，但真正骨内部分仅为8mm的病例已有文献报道。对于下颌双侧颏孔间骨高度大于9mm的患者，本研究中将植入长度为8mm 的MDI；而对于骨高度较低的患者，则植入长度为6mm的MDI。如果患者的骨宽度大于3.1mm, 则植入直径为2.5mm的MDI；反之，则植入直径为2mm的MDI。
图1a至e：使用软件SCANORATM在曲面体层片上对于重度萎缩下颌牙槽骨颏孔间种植体区域的高度进行测量。
图2：锥形束CT的检查表明患者的下颌牙槽嵴发生了重度吸收。
本研究方案被克罗地亚萨格勒布大学牙科学院伦理委员会审核批准（批号05-PA-26-6/2015），且所有患者均在术前签署了知情同意书。
2.2. 手术方案和义齿制作
在CBCT及曲面体层片的帮助下，我们在术前对患者下颌双侧颏孔间的拟种植区域进行了种植体植入位置的相关设计。所有患者均在术前被给予抗生素，即在种植术前1小时口服阿莫西林2g。
每位患者均在下颌双侧颏孔间区域采用不翻瓣方式植入4颗MDI（Ti-6AI-4V，登腾，韩国；种植体直径2.0或2.5mm，长度6或8mm）（图3b）。所有种植手术均在局麻（Ubistesin forte, 3M ESPE，德国）下依照种植体生产厂家的治疗指南进行。钻孔采用校准钻（直径1.3mm以对应2.0mm种植体；直径1.9mm以对应直径2.5mm种植体）并在输液器（physiodispenser，W&H Implantmed，奥地利）内的生理盐水冷却下进行。根据标准的MDI植入流程，钻孔深度应为种植体长度的三分之一到三分之二 。5名患者种植区域的骨质均较硬 （依据CBCT为 D1或D2类骨），因此，本研究中MDI的种植窝预备深度为种植体长度全长；但选用的钻的直径小于种植体直径。种植术中用指示杆检查及评估种植体植入的平行度。每颗MDI在种植窝就位，以向下加压的顺时针旋转入窝洞（自攻旋入技术self-tapping insertiontechnique）；先用拇指加力后用扭矩扳手加力。所有患者的种植体植入扭矩均大于30N/cm。其中一颗种植体因植入的初期扭矩过大（大于45N/cm）而发生折裂， 术者不得不使其成为骨内休眠种植体，并额外植入另一颗MDI以保证义齿的稳定与固位（图4a）。
图3：（ a）发生了广泛吸收的下颌义齿承托区。（b）4颗迷你种植体已被植入。（c）采用钴铬合金支架增强并且支架中带有O型密封圈的下颌覆盖义齿。
术后患者需要进行口腔内抗菌药物含漱（0.12%氯己定，每日2次，连续7天）。此外，患者均按照标准的术后指导进行术后维护（术后前2天冰袋冰敷；术后1小时服用非甾体类抗炎药物如布洛芬400mg，如需要可以服用至多7天）。
尽管所有种植体的植入扭矩均达到了30N/cm，所有MDI还是采用了早期负重方案（术后 6-8周）。在种植体植入后，旧义齿上相应位置被钻孔以避免骨结合期间向MDI传递任何外力。
下颌的覆盖义齿在术后第6周由技工室完成并交予患者。在义齿制作期间，所有患者均接受个性化印模。在制取个性化功能印模时，使用个别托盘，将热塑复合材料用于托盘的边缘（ISO Functional， GC，日本），并用中流动性硅橡胶作为印膜材 （ExpressTM PentaTM，3M ESPE，德国）进行最终印模的制取。使用转移帽以保证技工室种植体代型就位及插入带有O型密封圈结构的新下颌义齿内。所有新的下颌覆盖义齿均采用钴铬合金制作支架以增强强度防止义齿折裂（图3c）。在义齿加工和抛光后，将新的上颌总义齿和带有O型密封圈连接体 （用于义齿固位）的下颌义齿交给患者。义齿调整过程在患者佩戴后两到三周内完成（包括佩戴疼痛点的义齿调磨，轻微的咬合调整等）。
图4：（a）术前。（b）戴入下颌覆盖义齿1年后。（c）戴入下颌覆盖义齿2年后的曲面体层片。
2.3. 主要结果: 骨丧失及技术难点
患者现均已使用新义齿达2年以上。在义齿戴入1年及2年这两个观察时间点拍摄了用于对照的曲面体层片（图4）。
由于患者舌下区域的舌下沟过浅，无法放置数字化影像拍摄的感应器以拍摄根尖片，本研究中种植体周围的骨高度情况均在曲面体层片上进行测量（所有曲面体层片均采用相同的机器标准化拍摄，CRANEX™ Novus e，Soredex，芬兰）。测量过程中，采用以下公式对放大误差进行校正：正确的牙槽嵴高度=（测量的牙槽嵴高度 × 实际种植体长度）/ 测量种植体长度（由Yoo等人报道）。边缘骨的吸收情况使用相关软件（SCANORA™ 版本5.1；Soredex，芬兰）对数字化曲面体层片局部放大后进行测量。
2.4. 患者主观评估结果
在为期2年的随访期内，所有患者下颌覆盖义齿内的连接件均未进行更换，仅有2名患者在第二年随访期各更换了1个O型密封圈。所有患者在术前及术后完成了口腔健康相关生活质量的问卷调查表（OHIP-14问卷） 、咀嚼效率调查问卷（CFQ）和口唇美学评估量表（OES）的填写。问卷填写的4个时间点分别是 ：治疗开始前、新义齿佩戴及调整后、义齿戴入1年随访及义齿戴入2年随访检查时。OHIP-14问卷及CFQ问卷均采用Likert0-4分量表；其中分数越高表示困难越明显。OES问卷采用Likert1-5分量表（分数越高表明口唇美学效果越理想）。患者根据最近7天的个人感受对每个项目进行填写 。术前的问卷调查分数将与术后义齿刚刚佩戴及调整后的分数采用配对t 检验进行数据统计分析。采用重复测量试验（一般线性模型）对义齿戴入1年及2年时间点时的相关问卷分数进行比较。数据结果如图5所示。
图5：在治疗前、新义齿戴入调整后、义齿戴入1年随访时及戴入义齿2年随访时4个时间节点的OHIP-14量表、咀嚼功能量表（CFQ）和口唇美学评分（OES）的平均总分。
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剩余的19颗MDI的平均边缘骨吸收值为0.20±0.19mm。1名患者的1颗种植体在术后戴入义齿1年6个月后脱落，然而剩余的3颗种植体仍可以支持覆盖义齿（图6b）。与研究基线时即术前进行的OHIP-14问卷调查的高分值相比，4颗MDI支持的下颌覆盖义齿在戴入患者口内且调整后，该分值下降明显（t=19.56；p<0.01）。术后两年内两次随访时的调查问卷总分几乎没有变化，结果保持稳定（p=0.59）。咀嚼功能分数研究结果的趋势与OHIP-14问卷的情况相近。在术前研究基线时的高分数表明患者存在咀嚼困难。而患者在接受新的覆盖义齿修复后，该项目的总评分显著下降（t=17.45；p<0.01）。此外，该项目总评分在患者义齿戴入1年及2年随访时的结果保持稳定（p=0.908）。
由于垂直距离在戴入新义齿后得到改善，患者在接受治疗后期口唇美学有了显著的改善，该量表总评分比术前显著增加（t=-9.9；p=0.01）。在义齿戴入1年及2年随访时，患者口唇美学量表的结果保持稳定（p=0.124）。
图6：（a）术中1颗迷你种植体折断，成为休眠种植体。（b）1颗迷你种植体被移除（ 画圈处）。
五位下颌骨重度萎缩的患者不希望进行疼痛明显且治疗周期较长的复杂骨增量手术。因此，考虑到患者均为高龄患者，本研究选择采用了一种相对微创的手术方式进行种植修复。为每位患者植入4颗短的窄径种植体以支持覆盖义齿的
方式完成修复，从而避免了垂直向及水平向的复杂骨增量手术。术中采用不翻瓣方式完成短的一段式窄径种植体的植入，以减少患者并发症及缩短手术时间。
将植入4颗至少10mm长的MDI以支持修复体作为标准治疗方案，目前已经被国际口腔种植协会（ITI）批准。这种治疗方案对于老年患者十分有利，尤其是那些年长且全身情况不佳的患。尽管先前有临床试验表明，为骨高度为8mm的患者使用10mm长的MDI进行种植修复是一种成功的备选方案；然而在极度萎缩的下颌骨内植入仅6mm长的MDI方案目前尚未有临床报道。此外，尽管厂家的治疗指南中建议使用MDI 时种植体窝制备长度应为种植体长度的三分之一到三分之二，本研究中种植体窝制备的长度为种植体全长。由于5名患者的种植区骨质很硬，在植入过程中有1名患者的1颗种植体发生了折裂（植入扭矩大于50N/cm），因此，该种植体成为休眠种植体，然后在其旁边
位置再植入1颗种植体以替代其作用，进而保证每位患者均由4颗MDI支持的下颌覆盖义齿进行修复。
本研究中成功采用了MDI支持的下颌覆盖义齿为患者进行下颌修复，患者受益颇多。因为绝大多数牙槽骨重度萎缩的患者根本无法佩戴总义齿，有的甚至使用义齿粘着剂也无法佩戴，且患者中的绝大多数都无法接受大范围的骨增量手术。
在一些牙槽骨极度萎缩和吸收的患者中，由于牙槽骨颊舌向吸收，植入短而粗大的种植体并不是一个理想的治疗选择。而就算患者具有足够的颊舌向宽度，由于短粗种植体在种植床预备及植入后，往往在下颌骨仅留有一层薄薄的皮质骨骨板，因此其治疗效果也是有待商榷。相比较松质骨，皮质骨的血供情况较差，因而骨结合过程可能因此被延长，甚至能否完成骨结合都是值得怀疑的。在骨结合过程中，由于剩余的皮质骨很薄，因而任何对于下颌骨的冲击都可能是导致下颌骨骨折的潜在风险因素。此外，在骨结合完成后，种植体周围炎会成为这类患者的另一大骨折风险因素。在本研究中，我们的患者所接受的是4颗短窄径MDI，因此下颌骨的骨量可以尽可能地得到保存。迷你种植体在本研究中采取双侧皮质骨固位，即植入时种植体穿过口腔粘膜、剩余牙槽嵴的上部皮质骨板进入松质骨（如果存在），最后固位于下颌骨下缘上部的皮质骨内。
此外，牙槽嵴上义齿承托区的角化附着粘膜对于义齿戴入后的稳定性也十分重要。本研究中患者的角化粘膜区域的宽度均比较窄，其义齿承托区角化粘膜的宽度约为3.5mm。然而，患者的角化粘膜厚度小于2.5mm且不松弛，因此我们假定，在义齿承托区义齿可以具有较为理想的稳定性。
长期佩戴总义齿的患者的很大咬合力较低，这在那些下颌义齿承托区牙槽骨萎缩严重的患者中尤为明显。现有文献已证明采用标准长度的MDI（≥10mm）可以增强总义齿的固位力，提高患者口腔健康相关的生活质量并有效改善患者很大咬合力（从120N提高至250N）。曾有一项研究发现很大咬合力与牙槽骨的吸收情况相关；其吸收越多，很大咬合力越低。人类天然牙列的很大咬合力可以达到600N。我们假设由于患者的牙槽骨吸收严重，患者的咬合力比天然牙列下降明显，因而采用短的窄径MDI可以承担相应的咬合力。然而，植入4颗短MDI可能会增加患者的很大咬合力，因为患者报告表明，治疗完成后，患者对于不同稠度的食物咀嚼较以往明显改善，且在术后2年的随访期内均持续改善。
所有患者在戴入新义齿1年及2年随访时的临床及影像学检查表明，采用4颗短MDI支持的下颌覆盖义齿进行下颌牙列重建有效保护了边缘骨结构和周围软组织健康（图4）。这一结果与其他采用标准尺寸种植体的相关修复研究结果相似。显然，短的MDI可以有效保护剩余牙槽骨并为下颌义齿的稳定性提供支持，使其充分发挥功能。在义齿戴入的观察期，没有出现MDI的折断，仅有1颗种植体失败。本研究中采用4颗MDI进行种植修复达到了95%的种植体存留率及成功率。在为期2年的随访期，牙槽嵴植入区域的种植体平均边缘骨丧失仅为 0.20mm，这一结果与先前报道采用标准长度（10mm或更长）MDI的相关研究结果一致。根据现有文献报道，相关研究中4颗MDI支持覆盖义齿修复1-5年后的种植体留存率为 89% 到 99.4%, 本研究中种植体存留率结果与其结果相近。
尽管生产厂家建议O型密封圈应每年更换1次，但本研究中仅有2名患者在第二年随访期各更换了1个O型密封圈。患者的口腔健康相关生活质量及咀嚼功能在本研究中得到了显著改善。两个调查问卷（OHIP-14和CFQ）的分数均在2年的临床观察期内保持稳定则表明了患者对于该技术具有很高的满意度。此外，由于下颌覆盖义齿具有充足的稳定性，患者面下三分之一区域的垂直高度也因此得到了恢复，进而表现为5名患者的口唇美学自我评价结果提升；且这一结果在术后随访期的调查中没有发生变化。
根据我们现有的很好认知，采用短的窄径种植体固位下颌覆盖义齿，以完成下颌牙列重建的系列病例中，根据现有的文献报道，使用过的最短的种植体为1篇文献中提到的骨内长度8mm的MDI；而关于使用长度仅为6mm的MDI进行相关治疗的临床研究目前尚无报道。本研究中的病例均成功地完成了4颗短MDI支持覆盖义齿的修复，而且临床随访及影像学检查表明该治疗方案非常成功。然而，对于类似患者仍需要进行大样本的、长时间的临床随访研究，以证明或者否定对于下颌骨极度萎缩的患者使用短MDI支持下颌覆盖义齿进行牙列重建这一治疗方案的可靠性。
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