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慢速正畸牵引结合即刻牙槽嵴修复术的多学科治疗（II）

日期：2021/03/26

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当遇到在美学区需要平衡无保留价值牙齿区域不对称的骨和软组织时，慢速正畸牵引结合即刻牙槽嵴修复是一个非常好的治疗方案。这种多学科治疗需要所有参与的专业团队之间有良好的沟通。一位32岁的女性患者，在其美学敏感区因创伤造成骨和软组织缺损。这里将详细介绍如何通过正畸和种植修复治疗来满足上述要求。本文分为两部分刊登，先进期着重介绍了如何针对这位患者的情况进行正畸和牙槽嵴修复治疗(已于周二推送)。本期则展示了后续的修复过程及治疗结束3年后观察到的结果。

关键词：慢速正畸牵引, 即刻牙槽嵴修复，多学科治疗，美学区域

步骤4：正式修复

在正式修复方面，采用个性化切削的氧化锆基台和由白榴石增强型陶瓷制成的无金属冠以达到令人满意的美学效果。完成IDR阶段后，通过重新为患者拍摄正面照、口内取模和为患者拍摄视频来记录这位患者的解剖状况，用于重新做美学分析。为13、12、22 和23牙齿设计贴面，及为11和21种植体设计冠修复体，以实现牙齿形状和尺寸的协调分布。首先用双丙烯酸树脂制作的Mock-up（诊断性贴面）测试并确认校正后的微笑（图15）。在患者和牙医认可了新笑容的轮廓后，进行牙体预备并用陶瓷专用的橡胶盘抛光预备体（图16a至b）。

为种植体和预备的牙齿取模作为校正印模。在预备体的牙龈沟内放入 000 和 0 的排龈线（Ultrapack，Ultradent，德国）。重要的一点是使用个性化的基台。在这个病例中，作者选择取闭口式印模。为了获得个性化的转移杆，戴入为两颗中切牙制作的临时修复体，这样正确的（为正式修复体准备的）出龈轮廓就被定义在替代体上了。用硅橡胶为这个整体包括颈部区域取模。在印模材料固化后，取下冠，替代体保留在印模上。将转移杆拧到替代体上，并使用丙烯酸材料（Pattern Resin，GC，比利时）转移整个出龈轮廓。将个性化的转移杆戴入口内，并通过X 射线图像检查在种植体上是否正确就位。然后取校正印模，先是重体，然后添加轻体材料（Honigum和Silagum，德国DMG公司）。

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图15：戴入口内的Mock-up。软组织愈合并且保持在有利的位置上。

图16a和b：a. 已经愈合的种植体周围软组织。b. 𬌗向观显示已经保留了软组织的解剖学轮廓。

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图17：在模型上由IPS Empress CAD制作的贴面。图18a：在模型上的氧化锆基台。

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图18b：个性化的氧化锆基台。图19a：基台戴入口内进行检查。基台的颈缘轮廓很好地与唇侧和邻面的软组织体积相适应。

图18c：完成的个性化氧化锆基台和正式的冠修复体。

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图19b和c：检查冠邻接点。

侧切牙的贴面和中切牙的冠在技工室用白榴石增强型玻璃陶瓷（IPS Empress CAD，义获嘉伟瓦登特公）数字化制作完成（图17）。中切牙种植体上的基台，根据生物学和生物力学特性，选择氧化锆制作。在氧化锆基台的颈部和中三分之一堆一层二硅酸锂陶瓷（IPS e.max，义获嘉伟瓦登特）以获得荧光效果并改善粘附性：IPS e.max 是一种可酸蚀的材料，因此更容易粘合未来的全冠，全冠也由白榴石增强型陶瓷（IPS Empress CAD）制成。如Rompen等人所述，基台的颈部轮廓在出龈部分具有凹形形状，以使牙龈退缩最小化（图18a和c）。

在口内检查修复体的颜色、形状和邻接点（图19a和c）后，在口外用10%氢氟酸酸蚀修复体的粘接面90秒。根据Peumans等人的描述，陶瓷表面酸蚀后产生良好的微固位结构，提高了对树脂水门汀的粘附性。用35% 磷酸清洗修复体（每个面刷10秒）；然后将其彻底冲洗干净。为了除去残余酸，将修复体另外置于超声蒸馏水浴中震荡5分钟并干燥。最后，涂硅烷偶联剂1分钟，并将修复体在100°C 下干燥1分钟。

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图20a和b：用树脂水门汀粘接冠修复体。

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图21a至d：在患者口内戴入冠之后的状况（修复体制作：Wagner Nhoncance，巴西圣保罗）。

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在橡皮障隔湿下进行贴面粘接（图20a和b）。首先，用浮石和水清洁牙面，再用水彻底冲洗和干燥表面。然后用35%磷酸处理牙面15秒。再次用大量水冲洗并干燥。根据制造商的建议涂三至四层粘合剂（SingleBond，3M），保持未聚合状态。树脂水门汀（Variolink，义获嘉伟瓦登特）被涂在修复体的粘接面上。当修复体稳定地保持在位置上时，用棉球、牙线和细刷去除多余的水门汀。然后，光照3秒，再用手术刀（12D）和分离金属条（德国Komet Dental公司）将剩余的水门汀去除。现在对每一侧光照固化60秒。

在口外，用10%氢氟酸酸蚀个性化二硅酸锂基台20秒。然后根据与上述相同的方法处理这部分。就位基台并以35Ncm的扭矩拧紧。冠的粘接采用与贴面相同的程序和材料。

ͼ22ab.png 图22a和b：a. 𬌗向观视图中的牙龈轮廓显示出稳定的软组织情况。b. 正式冠的出龈轮廓。

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图23a至c：a和b. 3年后的临床检查证实嘴唇、牙冠和牙龈结构之间的和谐关系。c.3年后的X线片也显示了稳定的牙槽嵴骨的状况。

使用咬合箔调𬌗，以便在前伸和侧方运动过程中正确地分布咬合接触。数字化制作的全瓷修复体能够再现适合的出龈轮廓和自然牙齿的形态（图21a至d），并提供理想的软组织支撑（图22a和b）。患者随访三年。在3年后复诊检查和X线记录显示，骨和牙龈结构的水平和状况均保持稳定（图23a和c）。

多学科治疗的优点

• 减少手术的侵入性：这种治疗形式更侧重于保护组织，而不是使用软组织和硬组织移植进行复杂的重建。通过避免侵入性措施减少了手术并发症。因此，可以更可靠地实现令人满意的美学结果。

• 易于制作冠修复体：更容易进行修复，因为只需要修复临床牙冠。相反，牙龈替代物（粉红色部分）在使用中不仅复杂，而且经常被患者拒绝。

• 生物力学方面：冠和种植体之间的尺寸比例得到优化，并且避免了复杂的修复体结构，如凸出的牙龈部分。

• 易于口腔卫生和保存：设计合理的修复体由具有理想形状和轮廓的单冠组成，这有助于口腔卫生，使牙齿更容易清洁维护。长久地维护种植体周围组织的好处显而易见。

• 语音学：对于存在进行性骨吸收和牙龈乳头萎缩的患者，通过恢复牙齿和软组织之间的很好关系可避免语音并发症，这是由种植体支持式桥修复体形成的较大间隙所引起的。

• 生物性重建：与更复杂的移植技术不同，SOE和IDR几乎可以将硬组织和软组织恢复到理想的水平。

• 组织稳定性：这种治疗方法降低了移植物再吸收或体积逐渐减少的可能性，这些是大多数在美学区使用较大移植物的技术中被观察到的并发症。

总结

在治疗结束三年后，可以观察到一个具有高水平的功能性、生物性和美观性的结果，以及一个垂直和水平向均稳定的骨的状态。牙龈边缘和龈乳头的软组织结构稳定，其美观性也得以保持。对于因创伤引起较大范围组织缺损的患者，如本文介绍的病例，使用SOE和IDR相结合的多学科治疗非常有利于美学重建，特别是骨和软组织垂直向增量和再生方面。该方法可以通过种植体支持式义齿修复获得更好的结果。准确的手术治疗和义齿修复、良好的口腔卫生及精心的维护是这一治疗的前提。

作者

José Carlos Martins da Rosa

博士

牙周和修复专家

Av. São Leopoldo 680

CEP 95097-350

Caxias do Sul / 巴西

josecarlos@rosaodontologia.

com.br

Juliana Romanelli 博士

São Paulo / 巴西

Luis Eduardo Calicchio 博士