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作者：
Ingo Frank 博士
Praxis Beyer & Kollegen 牙科诊所（德）
Sandra Kirchmaier 牙科技师（德）
Stephan Adler 牙科技师（德）
Frank Kistler 博士
Steffen Kistler 博士
Jörg Neugebauer 博士, 编外教授
Luise Krüger 博士
Georg Bayer 博士
摘要：无牙颌与牙列严重缺损患者的种植修复需要口腔医生与技师持续密切的合作。本文作者团队将介绍一个缜密的、且已在临床日常中得到验证的无牙颌即刻种植理念（Safe on Four®，SIC 公司），旨在提高医生与技师的团队合作意识—只有团队合作才能成功满足患者的各种需求。
关键词：种植修复，即刻修复，团队合作，角度基台，定位导板
患者来到诊所咨询时，都希望得到很好的治疗方案。如今的口腔修复大多基于数字化技术，简易病例的治疗（如嵌体、磨牙区的单冠）理论上完全可以在牙科诊所内完成；但在复杂的修复治疗中，口腔工艺技术仍扮演着不可或缺的角色。这里不仅仅指修复体的制作，因为那只是精密的治疗流程中的最后阶段。更多的是指，口腔医生和技师凭借他们的专业知识和经验研讨出治疗方案的过程。口腔医学诊断和牙科技术分析共同构成了制定和实施治疗方案的基础。本文将通过具体病例介绍无牙颌与牙列严重缺损的种植修复治疗。
在无牙颌患者与牙列严重缺损患者的治疗中，种植修复已经变成了很常见的方案之一。与传统的局部或总义齿常会因为佩戴不稳定（例如由于严重的牙槽嵴萎缩）而引发功能、美观和心理问题不同，种植体支持的义齿代表着极高的患者满意度与生活质量。
而为了保证达到这样的效果，一方面需要良好的种植体骨结合，另一方面需要义齿满足下述要求：
• 义齿须稳定准确地就位于种植体之上，以将咬合力均匀地传递至颌骨，
• 功能上能够个性化地适合患者，
• 提供令患者满意的美学外观。
此外，患者的一些主观看法也在满意度评价中起着重要作用，包括治疗中的舒适感和信任感、治疗费用与周期、治疗前中后的发病率等。
不同的修复方案
种植修复的方案制订基于团队的联合协作。除了患者的口腔初始情况外，患者的个人愿望和需求也起着决定性作用。此外，生物力学因素也应被考虑其中。原则上，无牙颌患者可采取不同的修复方案：
• 可摘义齿（例如复合基台系统/套筒冠、附着体义齿）
- 黏膜支持式
- 种植体支持式
• 固定义齿（例如烤塑或烤瓷的桥修复体）
- 螺丝固位型（临床可拆卸，例如复诊维护时）
- 粘固型
种植体加载时间
病患关心的是，什么时候可以为种植体佩戴上部结构、种植牙，什么时候开始可以受力。根据戴牙及负载时间的不同，种植修复分为以下三种：
• 即刻负重：种植体植入一周内即可负重，
• 早期负重：种植体植入一周到两个月内即可负重，
• 常规负重：种植体植入并一期愈合后才可负重。
下文将介绍一个无牙颌即刻种植修复的理念，可在种植术后当天戴牙（临床可拆卸）。无牙上颌需六个种植体，无牙下颌需四个种植体来确保义齿的锚固和咬合力在颌骨上的生物力学分布。该理念基于口腔医生/种植专家和口腔技师的密切协作，并已被作者团队在日常诊疗中实践多年。
由于患者的高满意度和相对较快的治疗过程，针对无牙颌患者的即刻种植修复理念已经得到广泛认可。许多情况下，即使在许多颌骨萎缩的病例中，如果可以找到合适的位置放置种植体，也可以不做骨增量手术，直接行固定义齿修复。通过倾斜植入种植体，可以实现对现有骨量的很好利用，同时做到以修复为导向的种植体定位。通过这种方式，可为修复体创造一个稳定的多边形支持。即刻修复的优点是多方面的。首先是患者的舒适度，这大大提高了对种植治疗的接受程度。患者在一天之内就能够得到一颗固定且功能和美观性都适宜的义齿。
系统组成
在选择种植系统时，必须同时考虑手术和修复学参数。该系统应满足各种要求。例如，种植基台（修复学）和种植体（手术）必须适合于即刻修复的适应证。根据制造商的不同，即刻修复的理念在修复学视角上也有所不同。Safe on Four®提供了一个现代理念，利用有角度的种植体基台（SIC Multi-Unit 两段式基台系统，SIC公司），实现高度的修复自由度（图1和2）。通过这种方式，可以建立一个稳定的穿龈平台，在这个平台上实施所有进一步修复措施。基台的精密设计、固定螺丝的锥度连接和强化的螺纹也十分特别。
图1：Safe on Four®理念图示(SIC Multi-Unit两段式基台系统)：末端倾斜植入、前端常规植入的种植体及其相应的修复基台。
图2：Safe on Four®固位体的图示。种植上部结构由两部分组成：一个内六角连接的基台底部件和一个将修复体固定于两段式基台上带有强化螺纹的固定螺丝。
即刻修复的一个重要前提是种植体的初级稳定性，即种植体刚植入后在骨中的稳定性，其扭矩应该达到30至50 Ncm之间。初级稳定性主要来自于机械性的骨接触，并由各种影响因素共同决定，包括骨质和骨量、种植技术、种植体植入技术以及种植体设计。种植体SICmax®（SIC 公司）的基本形态为圆柱体，具有嵴状的双排微螺纹，这都强化了其初期稳定性。因此，这种种植体适用于即刻种植和即刻修复。固有平台的转移简化了后续修复的操作。高精度长引导面内六角形连接确保了种植体-基台连接在负重下的高度稳定性。
即刻修复方案的成功依托于团队内部的协调合作和对于治疗方案的严格遵守。团队的合作从设计治疗方案这一步开始（图3至5），因为预设的义齿位置可推导出很好种植位置。
图3和4：病例展示：这位牙列严重缺损、佩戴着不良修复体的53岁女患者需要一副美观、功能性良好的义齿。
图5：二维X线片（口腔全景图）。一部分余留牙已接受了根管治疗，现有的牙齿已不适合长期稳定地支持固定修复。
诊所与技工室：方案设计
在治疗前的准备阶段，试戴牙齿可以初步评估修复体的功能和美观，对于后续的治疗具有导向性作用。为了能够依据修复学信息确定种植体在颌骨中的具体位置，我们需要通过口内数字体积断层扫描仪（DVT）获得颌骨的三维信息。在软件中录入患者数据后，数字化地规划出种植体位置。在三维成像的帮助下，可分析现有骨量，并与理想的牙齿位置（预排牙）进行匹配。植入种植体时应保证对现有骨量的很好利用，以确保其上部结构获得充分的支持。同时避开颌骨中重要的解剖结构。
技工室：即刻修复体的制作和定位导板
即刻修复体须在外科手术前于技工室内制作完成。为此，应在全口记存模型上先去除余留牙，在技工室中通过扫描仪的帮助将模型数字化，接着在考虑到咬合、功能和美观的前提下设计修复体。最终采用高密度聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）3D打印修复体。
• 即刻修复体应避免无种植体支持的远中游离端。
• 即刻修复体的很大重点不在于美观，而在于其稳定性。
根据具体情况，还可以制作种植手术的钻孔或定位导板。为此，预排牙将被复制到一个透明的模板（PMMA）上，于牙槽嵴区域中铣削。在口内，模板的唇侧和腭侧就位于牙槽嵴唇腭侧，确保种植体植入于预先确定的解剖区域，基台穿龈位置和未来修复体位置相吻合。或者也可以直接3D打印出引导种植手术（Guided Surgery）需要的定位导板。
诊所：种植体植入
拔除现有余牙后，清除肉芽组织，并修整牙槽骨。可以通过牙槽嵴顶切口（黏骨膜瓣）暴露骨组织。在技工室制作的定位导板的帮助下，根据治疗方案植入种植体（SICmax®）。Safe on Four®种植计划导板可将种植修复体上部结构的空间可视化，并依此确定种植体的植入角度（近中倾斜/远中倾斜）（图6）。在平行尺滑杆的帮助下，该测量杆可插入具体的钻孔位置。
图6：Safe on Four®种植计划导板（SIC公司）可将种植修复体上部结构的空间位置可视化，并依此确定种植体的植入角度（近中倾斜/远中倾斜）。
通过将远中端种植体倾斜植入，可以很好地利用局部骨质，并保护上颌窦。植入种植体时，应注意是六角形内连接的一角朝向颊侧，这样就可以在验证种植体的初级稳定性之后，将预先选好的种植体基台（SIC Multi-Unit两段式基台系统，Safe on Four®）以正确的方向固定在植体上。最后，用X线片来检验基台是否正确就位（图7和8）。
图7：种植体植入且安置两段式基台后的口腔全景图检查。
图8：一个倾斜植入并佩戴SIC Multi-Unit倾斜基台的种植体（下颌）的X线片。
诊所和技工室：即刻修复
由于即刻修复体已经提前制作完成，“只有”基底部分仍需在技工室中根据种植体的位置进行调整。即刻修复体基托组织面内的外冠区域应被磨空，并为其粘接做准备。为了避免种植体间产生应力，在技工室中，只有一个SIC临时修复基底会被固定到即刻修复体上。其他的临时修复基底和基托组织面间无接触，将在临床上和临时修复体进行一次性口内粘接。为了最终完成修复体的制作和抛光，粘接后须将临时修复体从患者口中再次取出。最终完成前应格外注意基底部形态和清洁性能：
• 修复体必须便于患者清洁。
• 光滑的基底面可以很大程度地支持软组织的恢复。
再次将临时修复体拧紧后，检查其功能和清洁性能。通常情况下，患者在治疗开始后大约三到四个小时就可带着固定的临时修复体离开诊所。大约两周后，拆线并再行检查。
诊所和技工室：/最终修复体
愈合期过后，进行最终的种植修复。牙科技师将为修复阶段制作以下内容：
• 一个个性化托盘，
• 一个分段式树脂夹板，
• 一套预排人工牙或记录颌位关系的蜡堤。
移除临时修复体，旋入带有SIC转移帽的取模柱后，就可以取模了。
为了确保种植体的位置能够精确地被转移到工作模型上，建议将多个取模柱用树脂连接在一起（树脂夹板）后行开窗式取模（图9和10）。根据不同情况，可以通过事先准备的预排牙或用记录颌位关系的蜡堤行美学试戴。
图9和10：在精确取模前用树脂将取模柱连在一起（树脂夹板）。
Safe on Four®的理念为最终的修复方案提供了多种选择。上部结构的支架（例如由聚醚醚酮（PEEK）或非贵金属（NEM）材料制成的CAD/CAM切削支架）可在SIC Multi-Unit两段式基台系统之上制作完成，并不需要个性化基台。在口腔技工室中，借助预排牙将与患者共同协调设计的修复方案转移到种植体上部结构中（图11和12）。根据技工室的情况，可将支架的CAD/CAM加工转交给外部服务供应商。在随后的支架试戴中需确保，其和口内组织的精密贴合以及在种植体上的被动就位，并按照患者的意愿完成修复体最后的精调。例如树脂贴面或CAD/CAM研磨冠就提供了一种既美观又经济的解决方案（图13到16）。修复体的牙龈部将用树脂材料外衬。Safe on Four®理念为修复学提供了极大的自由度，可以根据适应证和患者的意愿选择很好方案。选择非贵金属（NEM）桥架的情况下，可以用牙色高性能树脂材料通过切削制成一个一体化的饰面桥（图17）。
图11a和b：根据之前创建和调整的预排牙制作上下颌CAD支架。
图12a和b：在虚拟𬌗架上分别根据静态咬合与动态咬合调𬌗。
图13：本病例中粘接于下颌支架上的单冠由一种树脂材料（高抗冲聚苯乙烯，HIPC）铣削制成。
图14a：制作最终修复体的方法之一是用聚醚醚酮（这里使用BioHPP®）来制作桥架。
图14b：随后粘接铣制的氧化锆牙冠。
图15：带有两段式基台基底帽的上下颌聚醚醚酮支架。
图16：聚醚醚酮支架上修复软组织的部分用牙龈色材料遮色。
图17：备选方案：非贵金属支架与高性能树脂材料制成的外衬（一体化饰面桥）。
在最终完成义齿制作时，除了功能和美学之外，还应注意由固位螺丝连接固定的上部结构的清洁性能。清洁性能应在诊所中与患者共同测试。最后，应给予患者家庭口腔卫生指导，并提醒其定期复诊（图18至21）。
图18：患者口中的最终修复体。据Safe on Four®理念设计佩戴的固定种植修复体。
图19：戴牙后的X线片检查。
图20：带着新修复体的病人正面像。
图21：唇部特写。
本文所介绍的即刻修复理念为无牙颌患者提供了一种舒适的治疗选择。除了种植体 （SICmax®）的高度初期稳定性外，Safe on Four®的优势还在于其修复方式的自由度和灵活性。成品基台（SIC Multi-Unit两段式基台系统）的精密设计，具有锥度连接的固定螺丝和加强型螺纹，都保障了修复的安全和。无论是外科，还是修复部件都是相互协调的。这种方案的长期成功基于缜密的治疗方案以及口腔医生和技师之间的协作。通过联合任务管理，可以设计出流畅的治疗流程，并且让所有参与方都感到舒适。只有两个学科的密切交流和通力合作才能为患者提供很好的治疗方案，实现很好预后。
感谢口腔技师Sandra Kirchmaier在本文及其他众多病例中与我们出色、成功的合作。在复杂病例的种植修复治疗中，牙科技师的能力和经验不可或缺。
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