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作者：
Stefano Martina（意）
意大利萨勒诺大学外科医学系
Massimo Pisano（意）
意大利萨勒诺大学外科医学系
Alessandra Amato（意）
意大利萨勒诺大学外科医学系
Dina Abdellatif（埃及）
埃及亚历山大大学牙科学院牙髓病学系
Alfredo Iandolo（意）
意大利萨勒诺大学外科医学系
现代牙髓病学的目的是消除或减少牙髓腔内的细菌负荷。这一目标可通过充分的机械预备和三维清理来实现。先进步，成型，使用手动不锈钢锉和镍钛机用锉来完成。近年来，马氏体相机用锉研发问世，其具有更强的柔韧性，可以保证在复杂解剖结构下安全工作。本文旨在报告一例使用现代镍钛锉（Ni-Ti）进行的微创非手术根管治疗。
关键词:根管微创治疗，镍钛机用锉，非手术根管治疗，抗循环疲劳，电火花蚀刻技术
镍钛合金的使用代表了牙髓病学研究领域的一个高峰；事实上，它也促进了制造创新的根管机械锉—无论是手用还是机用根管锉。与不锈钢（St-St） 相比，这些新锉具有突出的优点，从而提高了治疗效果。
虽然镍钛合金具备多个优点，但在根管治疗或再治疗中，与使用不锈钢锉相比，这些机用锉折断的风险更高。机用锉的折断是由循环疲劳和扭转引起的。当锉受到反复的持续拉伸和压缩应力时，就会发生循环疲劳，进而导致其结构的破坏，并且出现断裂。通过改进制造工艺或使用具有更高力学性能的新型合金，可以克服根管锉中因这类合金疲劳造成的器械折断。另一方面，锉的扭转疲劳被定义为当锉的高级被卡住时，其纵轴上部（即柄端） 仍继续旋转。
在横截面上的极惯性矩（polar moment of inertia） 在决定锉旋转时的扭转强度以及金属的横截面方面，起着至关重要的作用。
用于牙髓治疗的镍钛合金由镍钛组成，相当于55%的镍（Ni） 和45%的钛（Ti） 。到目前为止，为了增强镍钛锉的功能，一般仅通过改变高级、锉的型号、横截面特征或凹槽设计来实现。镍钛旋转锉的抗循环疲劳可以在制造工艺中得到改善，也可以通过使用具有更好力学性能的新合金来提高抗循环疲劳和抗扭转疲劳。人们已经对不同设计或成分的机用镍钛器械的循环抗力进行了诸多研究，其中马氏体相的现代机用锉则更有弹性。虽然与传统的镍钛旋转锉相比，这些锉更有弹性，但如果用于大的直径和锥度，尤其在复杂的根管解剖结构中，仍可能发生折断。
所谓复杂的根管解剖结构，我们指的是过大的根管弯曲度和微创的开髓洞型。最近，文献中提出了微创开髓洞型设计以保护牙齿结构。这种洞型设计旨在保存髓室顶和颈周牙本质的重要部分。这种健康牙本质的保存可以通过锥形束计算机断层扫描（CBCT）对所有根管进行预评估来实现。该策略可提高根管治疗牙的抗折性。
近期研究表明，保守预备的同时进行有效的清理可以取得极好的效果。使用低锥度和小直径的机用锉预备，并结合强大的冲洗，可清洁根管牙本质壁，并使冲洗剂容易到达侧支解剖结构内，包括牙本质小管。
因此，本研究将展示一个应用改良镍钛合金制作的新型机用锉的临床病例。
就诊于我们门诊部的一位30岁的女性患者，主诉右下颌区域急性疼痛。经临床及影像学检查，诊断为4.6死髓牙伴根尖周炎。CBCT 三维检查显示了一个大的根尖周病变，以及一个冠近中龋洞（图1）。我们的建议是进行根管治疗保存牙齿。
图1：根管治疗前CBCT检查显示，下颌4.6牙存在一处很大的根尖周病变。
橡皮障下，近中髓腔保守开髓。
使用一个1 mm直径的长柄小号金刚砂球钻开髓。用球钻打开髓腔后，使用牙髓手术用超声工作尖Satelec（P 14D，Acteon公司，北美），在不去除牙齿咬合结构的情况下，间接地清理倒凹区。在这个阶段，NaOCl作为冲洗液。
用这种方法，只去除受到感染的牙齿组织，以保存健康的牙齿结构。通过术前三维CBCT检查，可以在治疗前分析根管解剖结构。因此，通过保守开髓可以找到整个根管系统。
根管口的探查使用一个小号手锉（10号K锉，康特威尔登特齿科，德国）。
安全预备根管的步骤如下：
预处理
使用HyFlexTM EDM 25.08 （康特威尔登特齿科，德国）进行冠方中上1 / 3段的预处理。
探查
此时，使用预弯的手用8号K锉。在这个阶段，手锉必须始终与根尖定位仪连接。使用10号预弯K锉测量工作长度。
疏通通路
HyFlexTM EDM 15.03 e 10.05 （康特威尔登特齿科，德国）用于建立光滑通道至工作长度。
预备成型
使用HyFlexTM EDM 20.05（康特威尔登特齿科，德国）至工作长度，完成根管的预备成型。所有锉，无论是手用锉还是机用锉，必须伴随冲洗，以减少其折断的风险，并能够更好地清除碎屑。不应立即达到工作长度。因此，每靠近工作长度2-4 mm时必须取出锉，清理凹槽并冲洗根管。在整个探查、预处理、疏通通路和预备成型的步骤中，应反复并仔细地观察所使用的手锉和机用锉，以确定凹槽是完好的还是因应力而损坏。
HyFlexTM EDM这种新型机锉的主要优点之一是，如果它们因受阻力大而出现解螺旋时，可以经过热处理恢复，并且锉可以重复使用而不会折断。
使用连续旋转模式对HyFlexTM EDM有重要意义。HyFlexTM 10.05和15.03应在300转 / 分，扭矩1.6 Ncm的情况下使用。HyFlexTM EDM 20.05必须在400转/分，扭矩3.0 Ncm下使用。
预备成型阶段结束后，首先使用生理盐水溶液中和PH值，然后用17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶解玷污层的无机物1分钟。最终使用5.25% NaOCl溶液进行冲洗。
NaOCl通过插入根管的NaviTip 30G侧孔冲洗针头（CanalProTM，康特威尔登特齿科，瑞士）进行冲洗，针头放置距离工作长度2 mm处。
三维清洁技术是使用室温5.25% NaOCl （CanalProTM）充满根管，通过内加热结合超声对其进行活化。使用System B（Analytic Endodontics，加拿大）和携热头XF（30 / 04）使NaOCl在根管内直接加热8 秒，温度要设定在180 °C。
携热头在根管内放置的位置在距离工作长度3 mm的地方。当加热程序开始后，携热头在根管内轻微的上下移动。应避免将携热头卡在根管内。然后，将超声工作尖（Titanium activator tip，25 / 02，宇森医疗公司，中国）插入距离工作长度2 mm处荡洗20秒。重复五次管内加热和超声活化NaOCl（也就是三维清洗）的循环。每个三维清洗循环后，用 3 ml、环境温度、5.25%的NaOCl冲洗根管。然后，用吸潮纸尖把根管拭干。
最后，根管充填阶段由牙胶尖和封闭剂完成，使用一种改良的连续波加压技术并封闭（GuttaFlow® bioseal，康特威尔登特齿科，瑞士）。应用复合树脂材料直接进行冠部修复。窝洞内酸蚀、粘接。复合树脂分层充填。将复合树脂固化后，完成修复并抛光（图2）。
图2：根管治疗后X线片显示通过近中洞保守开髓。
8个月后随访时，牙齿临床症状消失。X线片检查显示完全愈合。通过三维CBCT可以观察到骨的再生和根尖周病变的消失（图3和4）。
图3：治疗后8个月时拍摄的CBCT显示愈合。
图4：治疗后8个月时的CBCT显示远中区域愈合。
通过对文献的分析，许多研究者已经证明，循环疲劳被认为是根管锉损坏的主要因素。一般来说，由于加工工艺、力学特性、几何设计、表面螺纹等因素的不同，旋转锉在抗循环疲劳方面存在着性能差异。此外，虽然有很多其他因素也会导致器械分离，但循环疲劳被认为是最主要的原因之一。
多项研究表明，新型机用锉HyFlexTM EDM在抗循环疲劳方面具有卓越的特性。在本临床病例中选择HyFlexTM EDM机用旋转锉进行根管预备，是因为其创新的制造工艺所带来的独有特性。通过使用电火花蚀刻技术来生成新的镍钛锉的特殊表面，使HyFlexTM EDM更加耐用。此外，现代镍钛合金提高了机用锉的抗循环疲劳性能。因此，这些特性使 HyFlexTM EDM在临床病例中的应用近乎完美，就像前面提到的病例一样。
最近的研究表明，在与活化荡洗配合使用时，保守预备可以取得优异的效果。使用锥形小直径机用锉进行预备，并辅以强力清洁，可以清理牙本质壁，并使冲洗液容易到达侧支结构，包括牙本质小管。小号机用锉避免了折断风险，使预备弯曲的根管成为可能。同样地，也适用于通过保守的开髓通路进行根管预备。当机锉通过极小的洞而不是沿着完美的直线通路进行旋转时，锉会承受更大的应力，因此，使用小型的马氏体相现代锉，可以在狭小的空间内安全地工作。
因此，其优点是通过使用少量锉能够快速预备成形根管，这不仅降低了锉折断的风险，而且更好地保存了根部牙本质。此外，配合使用活化冲洗技术可以达到良好的清洁效果。
的冲洗液活化技术是通过超声活化NaOCl联合内加热实现的。
有了这些技术，即使对根管进行保守预备，牙本质壁和侧支解剖结构也能够获得良好的清理，这符合牙髓病的治疗目的。
因此，对于弯曲度大的根管或保守开髓洞型的治疗或再治疗，这些现代机用锉可以帮助临床医生安全地预备根管到达工作长度，并避免根管锉折断。
本病例报告展示了基于新型合金机用锉的优点，如何通过一个保守开髓的洞型安全地预备一个复杂根管磨牙。当然，还需要进一步的研究来证实这一点。
作者声明无利益冲突。
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