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作者：
Chane Tardem
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Elisa Gomes Albuquerque
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Letícia de Souza Lopes
巴西里约热内卢州立大学（UERJ）牙医学系
Stella Soares Marins
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Fernanda Signorelli Calazans
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Luiz Augusto Poubel
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Roberta Barcelos
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
Marcos de Oliveira Barceleiro
巴西弗鲁米嫩塞联邦大学（UFF）Nova Friburgo卫生研究所专业培训部
摘要:本双盲随机临床试验的目的是采用自酸蚀或选择性釉质酸蚀技术，使用通用型粘接剂，比较分层填充或（Bulk Fill）大块填充（以注射器或胶囊的形式呈现）修复的（a）临床时间和（b）术后敏感性的发生及其严重程度。295个后牙修复体被分为以下几组：SETB—自酸蚀/注射器式大块填充；SETC—自酸蚀/胶囊式大块填充；SETI—自酸蚀/分层式填充；SEEB—选择性釉质酸蚀/注射器式大块填充；SEEC—选择性釉质酸蚀/胶囊式大块填充和SEEI—选择性釉质酸蚀/分层式填充。通过放入树脂的总体积和进行修复所需的总时间来评估临床时间（s / mm3）。采用两种量表（数字评分量表和视觉模拟量表）评估术后敏感性。经Wald卡方检验，临床时间的平均值结果显示各组之间存在显著的统计学差异（p < 0.001），表明修复充填方案对充填所需的时间有影响。一种用于比较术后敏感性的广义估计方程模型统计分析结果表明，无论是充填方法、粘接形式还是大块填充材料的呈现方式都不会影响术后敏感性的总体风险（4.06 [2.22–6.81]）。与传统的分层增量技术相比，使用胶囊或注射器式的大块填充材料耗时更少，且不会增加术后敏感性的风险或敏感强度。
关键词：牙齿粘接剂，复合树脂，随机对照试验，大块填充
长期以来，我们一直在寻求一种不牺牲质量，而是通过改善充填修复结果的方式来简化充填程序。从齿科材料制造商定期发布的新技术进步，以及在与牙本质粘接系统相关的研发领域中，都可以观察到这种持续的追求。近期推出的通用型粘接系统、在实验室测试中对其进行的评估，以及临床评估的先进批结果已经证明，这种技术创新的确实现了对充填修复过程的简化，而且不以牺牲质量为代价。
与粘接系统的情况一样，制造商一直致力于在有机基质、成分、填料颗粒的形状和体积以及其他成分（如光引发剂）上修改复合树脂的配方，以改善充填修复的最终结果。尽管取得了这些进步，复合树脂仍然面临聚合收缩产生的应力问题，这可能会导致牙尖偏转、术后敏感性、边缘变色、继发性龋齿等问题。
因此，为了减少或避免此类问题，牙科医生最频繁采用的充填修复技术仍是传统的分层增量技术。然而，尽管分层增量修复技术是目前流行的充填技术，但这项技术依然存在一些问题。其中最重要的或许是完成较大体积修复所需的时间，如常见的后牙充填，以及修复体中可能存在的空隙。为了解决这些问题，并继续简化和加快充填修复过程，业界引入了大块填充树脂。这些大块填充树脂即使在使用厚度增加到4-5 mm时，仍然具有良好的机械性能，首次临床评估结果证实了它的前景。
目前，已有几位作者对这两项技术创新进行了研究，从临床角度来看，这两项技术的优点之一是可以实现更快的充填修复。然而，目前还没有任何临床分析报道大块填充技术在使用通用型粘接系统的龋齿中的应用。例如，使用这两种材料进行修复能够节省多少时间，呈现方式（胶囊式或注射器式）是否会影响这种结果，这些问题都尚未明确。也还不清楚会给患者带来哪些术后敏感性方面的直接临床效果。
因此，这项随机临床试验的先进个目的是，在使用或不使用选择性牙釉质酸蚀，以及通过分层增量技术放入传统复合树脂或使用注射器式/胶囊式的大块复合树脂的实验条件下，评估使用通用型粘接系统进行修复的术后敏感性的发生率及其严重程度，另一个目的是比较使用这六种不同技术进行修复所需时间的差异（使用常规复合树脂分层填充或使用注射器式或胶囊式大块复合树脂填充，在使用通用型粘接剂制备的窝洞中采用或不采用选择性牙釉质酸蚀）。考虑到这些目标，在使用复合材料的后牙修复中，无效假设分别为：（a）术后敏感性不受修复材料和技术的影响；（b）使用快速技术（大块填充技术）进行整体充填修复的平均临床时间不少于使用慢速技术（分层增量修复技术）进行的修复。
这是一项随机、双盲（患者和评估者）临床试验，试验遵循临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Re-porting Trials，CONSORT），于2017年8月17日至2017年9月30日在弗鲁米嫩塞联邦大学牙科学院进行。本研究经当地大学研究伦理委员会批准，方案编号为2.063.508，并在ClinicalTrial.gov注册，编号为NCT03343184。所有参与者都被告知研究目的和这些目的的性质。一旦他们同意参与研究，每个患者都要在开始充填修复临床操作之前签署一份自愿和知情的同意书，使用的材料如表1所示。
患者选择：样本计算、纳入和排除标准及招募
考虑到实验的无效假设与本研究主要结果术后敏感性的风险相关，再进一步考虑到在随机临床试验中，后牙复合树脂修复术中的非刺激性术后敏感率平均为20%，需要43个窝洞来提供90%的检测机会，在5%及以上的显著性水平下，任何实验条件下术后敏感性的风险差异为20%。
然而，考虑到随机临床试验固有的患者损失风险，作者选择将每组的龋洞数量增加15%。因此，最终决定每组使用53个龋洞。这些计算是在一个二元结果优越性试验的计算器上进行的，可在www.sealedenvelope.com免费获得。
从在大学医院寻求口腔检查或治疗的人中招募患者，从而形成一个方便样本（convenience sample）。研究负责人对这些患者进行了初步临床检查，以确定他们是否满足本研究的纳入标准：患者年龄至少为18岁，总体健康和口腔卫生状况良好，并至少有一颗后牙有需要充填修复的龋齿病变，或一些后牙不良修复体需要更换（由于龋齿、牙折或患者陈述的其他原因）。在患者选择过程中纳入了需要在同个半牙弓或不同半牙弓中进行修复的患者。在同一个半牙弓中进行修复可能会导致选择性偏差；尽管如此，还是选择了这些患者，随后在结果分析中对这种可能的偏差进行纠正。
病变必须为在无松动的、有牙髓活力的牙齿上的I类洞或II类洞（涉及咬合面），深度大于2 mm，通过咬翼X线片和标尺进行评估。此外，用于充填的牙齿需要有一颗与其有咬合接触的对颌牙。
研究排除了需要根管治疗的患者（通过放射学和冷活力测试评估Roeko-Endo-Frost，康特威尔登特齿科，德国）患牙周病的患者，孕妇或哺乳患者，已知对研究中使用的任何材料过敏的患者，以及恢复期术后15天内正在使用或曾经使用过抗炎药、止痛药或精神药物（可能会掩盖术后敏感性的结果）的患者。
随机化和盲法
筛选过程结束后，共81名患者被选中，318颗牙齿被随机分为6组。对于随机分组，拟充填修复的牙齿作为独立的研究对象，依次编号为1到318，然后，在6个区块中进行简单随机化，以确保6个研究组中的修复体数量相同。
随机化过程是在www.sealedenvelope.com上由一个没有参与任何实验阶段的研究人员进行。随机名单被连续编号并单独放置在不透明的密封信封中。为了防止随机化方案被披露，这些信封在充填修复当天被打开，实施充填修复的临床操作者知道该程序。但在审核期间，受试者和评估者对各小组分配完全不知情。
龋洞的特点和临床操作
在筛选患者后，研究负责人对4名经过至少5年培训、已被认证为口腔修复专家的操作人员进行相关操作指导，并由他们进行龋洞测量并执行所有修复操作。在开始充填修复之前，记录了每个患者的所有特征（性别和年龄）以及拟充填的牙齿（记录了牙齿类型、牙弓、窝洞类型、充填修复前是否存在自发敏感性、充填原因和充填面的数量）（表2）。
患者在充填修复操作前接受了口腔卫生和预防性护理指导（使用浮石和水）。操作人员对牙齿进行麻醉（Mepisv 3%，Nova DFL公司，巴西），并使用橡皮障隔湿。使用安装在一个高速的空气-水喷雾手机上的球形金刚石钻（# 1013；KG Sorensen公司，巴西）制备洞型。洞型制备后，用牙周探针（# 6 Satin Steel Handle，Hu-Friedy公司，美国）测量咬合面和邻面洞的宽度、长度和深度（mm），并记录和注释。对于涉及邻面的龋齿，放置并调整成型片（Unimatrix，TDV公司，巴西）以及邻面楔子，以获得修复体的邻面轮廓。
至此，装着病人组别的信封才被打开，操作员得知他们将使用哪种充填修复技术。此时，研究负责人将重置每个盒子中的计时器，并开始计数和观察修复所需的时间。该秒表仅在所有咬合调整和充填初步完成后才停止。因此，每颗牙齿应用的粘接系统和完成整个修复过程所需的时间都被分别记录下来，以评估这六种充填修复技术修复每立方米使用的复合树脂量（每个充填修复的咬合或邻面窝洞的宽度×长度×深度）各自所需的平均时间（以秒为单位）。然而，操作人员并不知道他们的操作是计时的，他们被要求从技术角度尽可能完美地执行修复操作，而无须考虑充填修复的速度。
分别在以下六组中进行充填修复操作:
a. SEEI：采用有选择性釉质酸蚀，使用通用型粘接剂，以及分层式传统复合材料（对照组）。
b. SETI：自酸蚀，使用通用型粘接剂，以及分层技术的传统复合材料。
c. SEEB：采用有选择性釉质酸蚀，使用通用型粘接剂，以及大块填充技术的注射器式填充材料。
d. SETB：自酸蚀，使用通用型粘接剂，以及大块填充技术的注射器式填充材料。
e. SEEC：采用选择性釉质酸蚀，使用通用型粘接剂，以及大块填充技术的胶囊式填充材料。
f. SETC：自酸蚀，使用通用型粘接剂，以及大块填充技术的胶囊式填充材料。
表1列出了研究中所用材料的批号和成分。Scotchbond™ Universal粘接系统，在一些国家也被称为Single Bond Universal（3M 公司，美国），按照制造商的说明（表1），在自酸蚀模式下使用（SEE）或不使用（SET）37%磷酸进行选择性釉质酸蚀（FGM，巴西）。修复使用（a）Filtek™ Supreme Ultra纳米填充复合树脂（3M 公司，美国），在一些国家也被称为Filtek™ Z350 XT或Filtek™ Supreme XTE，采用斜向分层充填技术，分层厚度不超过2 mm，而（b）注射器式Filtek™后牙大块填充复合树脂（3M 公司，美国）或（c）胶囊式Filtek™ 大块填充材料，在使用大块填充技术的组中，充填厚度不超过5 mm。粘接剂和修复过程如表1所示。使用Radii-Cal（SDI公司，澳大利亚）光固化装置进行粘接系统和修复材料的光聚合，其功率为1200 mw / cm2，在每次单独修复之前，使用辐射计（Hilux Led Max Curing light meter，First Medica™公司，美国）评估其功率。
修复程序完成后，移除橡皮障，通过精细和超精细的钻（KG Sorensen公司，巴西）进行咬合调整，并使用设计用于完成和抛光复合材料的螺旋盘状抛光杯（Sof-Lex™ Spiral，3M 公司，美国）抛光修复体。在邻面修复后，使用牙线测试邻面接触，并通过邻面X线片评估颈部填充的质量。根据需要使用邻面抛光条（3M公司，美国）进行后续调整。
临床评价
患者通过使用两种量表来评估术后7天的牙齿敏感性。数值评定量表（NRS）将术后敏感性分为5个等级，分别为0（无）、1（轻度）、2（中度）、3（相当大）或4（重度）。此外，还使用了视觉模拟量表（VAS），该量表显示为一条100 mm长的直线，一端为0，表示不敏感，另一端为100，表示无法忍受的疼痛，患者需在这个量表上标记其术后敏感度的位置。患者需要为每颗已充填的牙齿填写一份表格，每份表格由两个量表组成，重复7天，并标注每次敏感度记录的具体日期。此外，患者还需说明牙齿敏感是自发性还是刺激性的，如果是刺激性敏感，还需要说明牙齿敏感的具体原因（即咀嚼、热、冷或其他刺激）。
统计分析
计算各组放入窝洞内的充填树脂的总体积和完成所有修复体所需的总时间，从而确定每种修复技术使用的每体积树脂所需的平均时间。所得平均值（s / mm3）之间的差异通过Wald卡方检验进行评估（p < 0.05）。
关于术后敏感性，所有在7天内至少经历过一次术后敏感性发作的患者都被认为是敏感性患者，无论其强度如何。使用Wald卡方检验（α = 0.05）评估牙齿敏感的很好风险。作者没有用效应大小的置信区间计算相对风险，因为在同一名患者中有许多颗牙齿进行了多次充填。考虑到单个患者有可能接受多个修复体，使用广义估计方程模型（GEE）进行统计分析，以避免集群效应。
在一周的随访报告中，根据牙弓和洞型的特征，采用Wald卡方检验（α = 0.05）进行评估，比较出现自发术后敏感性的修复体数量（%）。作者根据牙齿组（磨牙或前磨牙）、龋洞分类和表面数量（I类、II类有1个邻面或II类有2个邻面）、修复深度（2.0到3.9 mm之间或大于4.0 mm）以及龋洞备洞前的龋齿发生（缺失或存在）进行了比较。由于术后发作频率较低，未比较六组的TS强度（NRS数据）。使用Windows系统的SPSS 软件（21.0版）进行检验。
参与者和修复龋洞的特征
在窝洞的预备过程中，由于牙髓暴露，12颗牙齿必须从研究中排除，另外，因为受试者拒绝继续参与临床试验，有11颗牙齿被排除，因此，最终进行修复的牙齿数量为295颗，分布在图1所述的6个组中，这代表了参与本研究的患者数量。充填步骤完全按照最初计划执行。表2显示了受试者和制剂的详细信息。所有受试者在7天后都参与了回访。
进行修复的平均时间
表3显示了六种填充修复方案所需的平均时间。Wald卡方检验的结果表明，各组之间存在显著差异（p < 0.001），这意味着修复方案影响了充填修复所需的时间。需注意，SEEC组需要的平均时间最短（11.03 [ 6.86 ] s / mm3），其次是SETC组（13.76 [ 9.18 ] s / mm3）。SETB组（16.04 [ 17.68 ] s / mm3）和SEEB组（20.14 [ 22.96 ] s / mm3）所需时间高于前两组。当对这四组进行单独评估时，它们之间没有统计学上的显著差异（p > 0.05）。评估使用注射器式的大块填充组与胶囊式的大块填充组时（不考虑粘接方案的差异），它们之间存在统计学显著差异（p = 0.003）。这四个组的时间显著低于使用分层技术组的平均时间（SETI组为21.78 [ 20.08 ] s / mm3，SEEI组为28.05 [ 28.90 ] s / mm3）。再者，当对比评估分层填充组与大块填充组时，它们之间的差异具有统计学意义（p = 0.000）。
表3显示，使用分层技术进行的充填修复平均比使用胶囊式大块填充进行的修复时间长16.10 s / mm3，并且显示使用注射器式大块填充进行的充填修复比使用胶囊式大块填充进行的修复长6.39 s / mm3。使用大块填充树脂或分层树脂修复体的时间/体积比在两种粘接方案之间没有显示出统计学上的显著差异。
术后敏感性
在6名（7.40%）不同的患者中，只有12例充填表现出术后敏感性（9例轻度和3例中度），无论是哪一组，这种敏感性在任何情况下都没有超过48小时。此外，没有一名受试者需要使用止痛剂来抑制术后疼痛。共有12例充填导致了敏感，有9名受试者阐述他们的牙齿仅在咀嚼时敏感。在另外3次充填中，受试者报告他们的牙齿对空气和冷刺激敏感（表4）。
不考虑时间和评估量表，术后敏感性的总风险为4.06%（95%置信区间：2.22–6.81）。修复技术（分层填充vs大块填充）、呈现形式（注射器vs胶囊）和粘接方案（酸蚀和冲洗vs自酸蚀）均不影响术后敏感性风险（表4）。
当评估牙弓和洞型的特征时，只有充填深度具有统计学意义（表5；p = 0.009）。与较浅的窝洞相比，深度大于4 mm的窝洞显示出更高的术后敏感性。窝洞类型、龋面数量和充填原因在统计学上没有显著差异（表5；p > 0.05）。
本随机临床试验的目的之一是评估使用通用型粘接剂和大块填充复合树脂这两项技术创新在后牙充填修复中所需的平均时间。从以往经验上看，用大块填充复合树脂进行修复的速度会更快，这似乎是合乎逻辑的。但截止到目前，只有在标准的龋洞中进行的体外实验提供了相关证据和数据来证实这种观点。而体外实验研究没办法确定在体内操作时，完成包括粘接系统应用、咬合调整、修整和抛光的整个过程到底有多快，本研究进行了评估并考虑到了估算整个充填过程所需时间的必要性。
在这项研究中，联合使用了通用型粘接剂（选择性釉质酸蚀或自酸蚀）和大块充填复合材料（注射器式或胶囊式）。对于注射器式大块充填复合材料进行修复的平均时间为18.70（20.43）s / mm3，对于使用胶囊式大块填充树脂，完成整个过程的平均时间则为12.32（8.13）s / mm3，而传统技术是使用分层增量技术放入传统复合树脂，联合使用通用粘接系统，应用自酸蚀模式或选择性地酸蚀牙釉质，每充填1立方毫米传统复合树脂平均需要28.05（28.90）秒。因此，我们否定了先进个无效假设，因为可以看出，这两种新技术的结合有效缩短了时间，完成后牙树脂修复所需的时间被缩短了近60%，完全符合牙医的期望。
还值得注意的是，如结果部分所述，当评估使用注射器式的大块填充材料与胶囊式的大块填充材料时（不考虑粘接方法的差异），它们之间存在统计学上的显著差异（p = 0.003），表明填充材料的呈现形式也会影响操作整个充填的时间/体积比。在这项研究中，胶囊与注射器相比时间减少了35%。在临床操作过程中，四名操作者注意到，使用大块填充胶囊进行修复更容易，主要表现在三个重要步骤，即在龋洞中应用复合材料、修整和抛光，这可能是本研究中观察到的时间缩短的原因。或者，在使用大块树脂填充材料或传统复合材料时，应进行一些比较呈现形式的研究，以证实本研究的结果。
然而，需强调，如果采用创新的方法能够降低修复的质量和/或耐久性，那么就值得投入额外的时间。例如，从患者的角度来看，较高的术后敏感性是一个不希望出现的结果，这也是作者决定评估术后敏感性的原因。目前，很少有研究分析对后牙使用大块填充复合树脂修复的术后敏感性。
一般来说，当使用这些材料时，术后敏感性的很好风险值较低。然而，在评估这些研究的方法时，应注意，一些研究在龋洞内使用了流体的大块填充复合树脂，然后在窝洞表面角度使用了传统树脂，这个方法与本研究中使用的方法不同，因此降低了研究结果的可比性。此外，当对这几项研究进行评估时，可以观察到，没有一项研究使用了与本文所述相关的材料组合，即通用型粘接剂配合大块填充树脂一起使用。这使得我们的结果很难与其他研究的结果进行比较。因此，就方法论而言，与我们最接近的是Costa等人的研究。Costa等人比较了用大块填充复合树脂，分层放入或使用大块填充技术、自酸蚀粘接剂系统或酸蚀冲洗粘接剂进行修复的术后敏感性。在该研究中，患者术后敏感性的一般很好风险为20.3%。这个值与本研究的结果不一致，反映的很好风险值远高于本研究的值（4.06%）。
考虑到这里的结果优于现存文献反映的平均值，可以通过以下两种假设来解释术后敏感性的改善。先进个假设是，敏感性降低的原因可能与所使用的粘接系统有关。然而，最近的一项系统性综述得出结论，后牙复合树脂修复体粘接过程中使用的粘接系统类型不会影响修复过程后即刻的术后敏感性风险和强度。当对该综述进行分析时，值得注意的是，该综述包括的研究中没有使用本研究的粘接系统，但该综述提及了一些使用了近似技术的先例，或其他制造商生产的一些使用类似自酸蚀模式技术的自酸蚀粘接剂。在上述系统综述的结论中，作者指出，应该进行更进一步的研究，以确定这一论断在多大程度上也适用于深宽后牙的龋洞。因此，考虑到本研究中的粘接技术没有任何差异，或可认为，粘接系统不是决定性因素，如Costa等人所述。在评估表5时可观察到，相关龋面数量和牙齿组别等因素，以及其他引起修复体变化的因素，甚至是现有修复材料的类型，都不会影响结果，这是对Reis等人所提出问题的回答。在本研究中，龋洞的深度影响术后敏感性的风险，但这些较深龋洞的术后敏感性相对风险不受粘接技术的影响，这证实了粘接技术不影响术后即刻敏感性的判断，即使在后牙的深宽龋洞中也是如此。
第二个假设是，术后敏感性可能取决于修复技术。然而，对于这种可能性，本项研究并没有提供一个好的参考，因为在改变修复技术时，作者也更改了修复材料，并使用常规树脂进行增量技术，使用大块填充复合树脂进行大块填充技术。仅根据我们的研究结果断定增量技术是导致灵敏度高于或低于大块填充技术的因素，是不正确的，或者肯定不足以得出这样的结论。然而，Costa等人在比较两种修复技术时，使用了相同的体积填充树脂，结果表明，术后即刻敏感性的总体风险不受粘接方案（酸蚀-冲洗/自酸蚀）或填充技术（分层增量/大块填充）的影响。因此，修复技术似乎不应该影响结果。然而，与Costa等人的研究中发现的术后即刻敏感性的较高值相比，本研究中使用的修复材料本身可能对这里发现的结果产生了决定性影响。当评估Filtek™大块填充树脂的成分时，在其树脂基质中发现了一些成分， AUDMA、AFM、UDMA和DDMA。众所周知，在树脂基体中加入这些单体可使聚合物网络松弛和重组，尤其是在高应力区域，从而提供一种潜在的应力释放机制，使网络在聚合过程中重组和适应，以减少收缩，而不产生显著应力。此外，这些材料还含有额外的氧化锆填料，并用氧化锆/二氧化硅填料（2.5和5.0 wt%）替代玻璃填料，从而改善了其一些机械性能，如弯曲强度和断裂韧性。此外，还应评估，本研究中使用的复合树脂纳米团簇颗粒与Costa等人研究中使用的复合树脂球形混合氧化物和异填充物中的填充颗粒相比，具有不同的机械性能。研究表明，在该研究中使用的大块填充材料的形状接近圆形，对透明度有积极的影响，并能改善固化深度，但相对于纳米杂化复合材料而言，影响了力学性能。对于大块填充组，呈现方式不影响术后敏感性的风险或强度。由于总体发病率非常低，不可能在各组之间发现显著差异，但应注意的是，胶囊组仅有一例（共94个修复体）术后轻度敏感，仅持续24小时，而注射器组则有7例（共104个修复体）。虽然无法发现两种呈现模式之间有统计学上的显著差异，但这些结果可能表明，当在胶囊中使用大块填充复合材料时，术后敏感性较低，这可能是因为与注射器呈现模式相比，内部间隙和空隙的发生率较低。作者认为，需要进一步的研究以证实这种趋势。
然而，如果不考虑到与其他结果的比较而单独评估这项研究，而且当我们不再只比较整体风险而对各组风险进行评估时，我们注意到，大块填充树脂与粘接系统结合组的风险值与使用分层技术进行传统树脂填充时的风险值相似，这也正是我们在结合这些新技术时所追求的。同样，这些修复体的临床随访对于评估这些材料组合的平均流速来说很重要，很有希望能够对直接结果进行早期评估。
基于此项研究的结果，作者得出结论，与传统的分层技术相比，使用胶囊或注射器填充的大块填充复合材料花费的时间更少，且不会增加术后敏感性的风险或强度。
这项工作得到了巴西国家科学和技术发展委员会（CNPq IC 177759）和高级人员改进协调委员会（CAPES）的支持。
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