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作者:
William Martin 博士(美国 )
佛罗里达大学口腔种植中心
Adam Hamilton 博士 (美国 )
哈佛大学口腔医学院牙科修复与生物材料科学再生与种植学系
Vivianne Chappuis 博士，讲师(瑞士)
伯尔尼大学口腔医学医院口腔外科和口腔门诊
重建受损或缺失牙齿的美学区时，需要在种植手术之前或之后用暂时义齿修复。本文探讨了对美学重要区域进行修复时，可以采用的不同暂时修复体类型及其优缺点。
关键词：暂时修复体，种植，组织管理，过渡区
种植前
在修复美学区的缺牙间隙时，因软组织或硬组织缺失、修复空间不足或者病理改变等原因而需要延期种植（II、III或IV型），在此期间要为种植体预先制作一个暂时修复体。一个理想的暂时修复不仅能够带来美观性和行使功能，同时还可以保护修复体下方组织的愈合。
暂时修复体可以是固定义齿也可以是可摘义齿。两种类型都可以为患者带来益处，但是前提是不能损伤间隙内的组织，因此需要注意一些原则。暂时修复体应提供：
• 可接受的美学和功能特性
• 防止对增量体施加间歇性的压力
• 维持修复空间
• 耐用且（如果需要）易于修理
• 对种植体位置的规划有帮助在进行垂直向增量时，暂时修复体的设计必须保证不会对增量部位产生间歇性的压力。对此，优先选择固定的暂时修复体。但是，如果只能选择可摘修复体，则应将压力作用限制在远离增量的区域。
很好的暂时修复体可能的类型包括：
• 固定桥：理想的情况是间隙两侧均有牙齿，可以作为暂时固定桥的基牙。这种暂时修复体在增量部位上产生的压力是可控的、可选择的，能确保鞍基区达到理想的愈合和美观（图1a至c）。
图1a-c：在11和12位点的暂时冠。
• 树脂纤维增强型粘接桥：如果是一个垂直距离低的深覆𬌗关系，且缺牙间隙两侧邻牙不计划戴冠，则需要将义齿牙通过两侧纤维翼粘接在两侧邻牙（腭侧或者舌侧）上，作为一种替代的临时固定修复方式来提供美观性（图2a至c）。这种暂时修复体的缺点是其固定的方式，特别是在治疗过程中，它可能需要多次被摘下来并重新粘接上。
图2a-c：合成材料增强的粘接桥修复缺失的#11牙齿。
• 正畸保持：如果同时进行正畸治疗或有非常严重的深覆𬌗，桥体可以通过托槽被固定在矫正钢丝上，构成一种固定的且易于拆卸的暂时修复类型，这种形式几乎不需要维护（图3）。
图3：在12位点的桥体被固定在正畸弓丝上。
• 热压膜成型𬌗垫（ESSIX）：在颌间空间不足且无法做上述正畸类型的暂时修复时，可以使用带有中间桥体（具有椭圆形接触面）的压模𬌗垫。通过这样的临时修复，可以对缺牙间隙施加可控的压力。如果需要一个较长的愈合阶段，则不建议使用此方法，在这种情况下，可能会产生咬合干扰。此外，要意识到压膜材料会过度磨损，因此应考虑，给患者准备多个保持器，以减少其复诊的次数（图4a和b）。
图4a和b：利用压膜垫（ESSIX）临时修复#21牙齿。如果需要较长时间的使用，则需要制作多个这样的𬌗垫，因为它们在使用期间被不断磨损。
• 可摘修复体：在咬合间隙足够的情况下，这种暂时修复体可具有优势，因为它通过上腭组织支撑，并且允许桥体的椭圆形设计，从而有利于组织塑形。它比热压膜𬌗垫耐用，如果预期需要更长的愈合时间，并且无法使用暂时固定修复体，则应考虑使用这种可摘义齿形式（图5a至c）。对于暂时修复体类型的选择应考虑以下几点：美学要求、功能需要、费用、所需的佩戴时间和制作难易度。
图5a-c：用一个可摘义齿修复#11至#22牙齿。
种植后
在种植时或骨整合后制作的种植体支持式暂时修复体可以良好地塑形穿龈轮廓、成形种植体周围组织、测试最终义齿的形态并提高患者的满意度。
Furze等人发表了一项随机对照研究，评估暂时固定修复体对种植体周围组织进行或者不进行塑形，对种植体支持的冠修复在美观性上的影响。该研究应阐明，在美学区应用种植体支持的暂时冠是否有用。连续患者接受20颗单颗种植体治疗。种植位点愈合和二期手术暴露种植体之后，患者被随机分配为两组：一组制作暂时的修复体采用“动态加压技术（dynamic compression technique）”进行组织塑形（第1组）；另一组不进行暂时修复（第2组）。在为所有种植体用全瓷冠修复后，分别在三个月和十二个月进行复诊检查。两组之间的种植体存活率或骨水平没有显著性差异，但结合modPES和WES指数的中值（第1组为16.7，第2组为10.5），则两组间存在显著差异。
研究得出结论：用种植体支持的暂时冠塑形组织后的美学效果更好。在第五届ITI共识会议的基础上，ITI建议在美学要求高的区域采用此措施。
暂时修复可在种植同期（即刻修复）或骨整合后进行。即刻修复时，必须注意种植体的稳定性不会受到损害，且粘膜下组织、增量物或者（在水平向组织缺损的情况下）种植体也不会受到污染。
为防止并发症，可以通过口内使用暂时修复体材料制作种植体和临时基台转移器，轮廓的修改和最终成形（包括打磨）均在口外进行。即刻临时修复体应尽可能由螺丝固定，以免在粘膜下残留粘接剂。另外，在拧紧螺丝时，
通过种植体周围组织将修复体“拉”向根尖方；而如果粘接固定在基台和种植体上时，必须“压紧”，而且很容易在手术部位有粘接剂残留。
如果不适合进行即刻修复，则可以使用一个印模杆或者一个插入装置将种植体的位置转移到工作模型上，以便在牙科技工室可以精确定位种植体代型，然后制作修复体（图6a至h）。在二期手术暴露种植体后或者种植体可以负重时戴入暂时修复体（图7a和b）。延期（即非即刻）戴入的暂时修复体可以在取种植体印模后在口内或者口外制作。重要的是，穿龈轮廓和暂时修复体的形态对种植体周围组织产生的不良压力会造成组织退缩，这是大家都不希望看到的结果。Wittneben等人描述了一种“动态加压技术（dynamic compression technique）” ，该技术可以通过暂时修复体对软组织有目的地施加压力，逐渐达到塑形软组织的目的。逐步修改修复体的轮廓，直到获得适合的穿龈轮廓。这一操作的重点是恢复平衡的粘膜轮廓，使其协调地融入到相邻牙齿的龈缘连线中，其中包括龈乳头的高度/宽度、龈缘顶点的位置和组织轮廓的三角形状，以及与相邻牙齿/冠建立起精确的邻间接触区。
图6a-h：a-c：植入种植体后，用印模杆和𬌗记录材料确定11位点种植体的位置（作为转移器）。d：将转移器固定在种植体代型上，以使用快速凝固的石膏制作改良诊断模型。e-h：通过填补（Play-Doh；Mattel，美国）种植体代型周围的倒凹区来模拟种植体周围组织。制作暂时冠并成型和抛光后，戴入口内。
图7a和b：在11位点二期手术暴露种植体，然后戴入一个由螺丝固定的暂时冠。
制作螺丝固定的暂时修复体，很好是在经过遮色处理的钛基台上。在基台上使用暂时修复体材料后，取下并在口外精修轮廓。该操作的要点是填补倒凹区，以利于摘取修复体，之后设计所有尺寸的穿龈轮廓，通过邻接触点为种植体周围组织提供支撑（图8a至k）。有关暂时修复体形态设计的详细内容将在后面进行介绍。
图8a-k：a和b：13位点种植体暴露后取模制作暂时修复体。过渡区没有做成形，其轮廓自愈。c-e：制作一个由螺丝固定的暂时冠。首先，根据暂时修复材料所需的空间插入一个临时钛基台，并修整至合适的尺寸（口外）。检查修整后的钛基台大小合适后，在其表面涂遮色材料，以使暂时冠材料尽可能不变色。f-g：在口内种植体上戴入用遮色材料处理过的基台，并以15Ncm扭矩紧固基台螺丝。螺丝通道口用聚四氟乙烯（PTFE）胶带封闭，并填补邻面的倒凹区。h-i：在临时钛基台周围添加临时材料后，放置热压膜𬌗垫。根据制造商的说明，等材料聚合后，将压膜𬌗垫移除，并打开螺丝通道。现在可以除去PTFE胶带，并松开基台螺丝。j-k：从口内取下临时冠。过渡区缺少支撑，因此需要如图9a至f所示那样在过渡区添加材料。
种植体周围粘膜由角化良好的口腔上皮、沟内上皮和结合上皮以及下面的结缔组织组成。在天然牙中，未角化的结合上皮内部的基底板和半桥粒附着在釉质表面。此外，种植体周围的上皮仅附着在种植体表面的沟槽内。
过渡区的纤维与基台平行，导致它们与基台的附着力较弱，尽管这些纤维的方向也取决于粘膜的质量，但它们在牙槽窝粘膜中往往近乎平行，而在角化粘膜中则趋于垂直。
除纤维方向外，过渡区的结缔组织与天然牙相比机械抵抗力差。这一点具有临床意义，因为过渡区依靠基台和修复体提供的静态支撑，来使轮廓具有与周围牙龈结构相似的外观。为了实现可预期的美学效果，要通过暂时修复体（或个性化的愈合组件）正确地塑形种植体周围组织轮廓。只有这样，粘膜才能形成与相邻牙齿协调一致的整体外观。
过渡区塑形
Croll于1990年首次将牙齿的自然穿龈轮廓描述为一系列具有平滑弧形过渡段的直线，这种几何模型使制作具有自然外观的冠修复体变得容易。这些参数也可以应用在种植修复体上，辅助制作出具有自然外观、种植体周围粘膜支撑和易于清洁的义齿。
目前已提出的几个制作暂时修复体的方法，都能够在轮廓美观性方面达到很好效果。这些方法的共同关键特征是，在种植体肩台处的暂时修复体呈圆柱形，然后在软组织边缘的穿龈处，唇颊和腭侧变为三角的牙齿形状，在邻间区则延伸至邻接点。螺丝固位的暂时修复体很好能够完全控制穿龈轮廓，这样不仅易于取下而且不会产生粘接剂残留。
须谨慎确定，暂时修复体在过渡区应该在何处及以多大程度支撑组织，因为无论细微的外凸（overcontoured）还是内凹（undercontoured）都会影响粘膜和乳头的高度。因此，（利用计划阶段制作的蜡型热塑压膜完成的导板）模拟对侧同名牙的临床轮廓和接触点，对于暂时修复体的制作来说是一个好的起点。在此基础上，从种植体肩台处开始，小心地向冠方添加材料于过渡区（图9a至f）。
图9a-f：a和b：由螺丝固定的暂时冠，其过渡区域需要用流体树脂塑形以成形粘膜下的穿龈轮廓。c和d：流体树脂塑形过渡区后的暂时冠。现在可以完美地塑形穿龈轮廓。e：在13位点种植体上戴入暂时冠。待成形区域的组织变白。f：13区域戴入暂时冠4周后的状态。
以下原则适用于穿龈轮廓的设计：
• 唇颊侧穿龈轮廓的特征：从种植体肩台处开始，以轻微的平/凹轮廓进行塑形，直到到达软组织边缘的凸点水平。
• 邻面区域穿龈轮廓的特征：从种植体肩台开始，直线走行转移至略微的凸型，正好接触邻接区的底端，并支撑牙间组织。
• 腭侧穿龈轮廓的特征：从种植体肩台开始，以直线至微凸的走行到达软组织边缘；使软组织适应邻牙的腭侧轮廓，以确保牙齿之间平滑的过渡。
保持和转移过渡区
利用暂时修复体成形穿龈轮廓后，为了取模需要应取下暂时修复体，这样过渡区会迅速消失。在许多情况下，支撑不良的种植体周围组织会迅速改变，从而导致工作模型上的过渡区不准确（物理模型和数字化模型）。牙科技师不得不根据自己的评估来模拟最终冠修复体的穿龈轮廓，这会带来软组织支撑改变的风险，从而可能会偏离计划的临床结果。
几位作者描述了用于获取暂时修复体形状特点并将其转移到印模帽上的方法，即使在取模时，该方法也可以连续支撑过渡区域（图10a至l）。这些工作在取模时椅旁进行，会使治疗过程延长几分钟，但能够极大地改善与牙科技工室之间针对牙冠形态轮廓的沟通（图11a至g）。数字印模则需要采用稍微不同的方法，如最近发表的文章所述，在铣削后需要对聚氨酯模型进行修改。
图10a-g：a：暂时冠就位在固定装置上的种植体代型（士卓曼）上。b：在暂时冠周围注入透明的𬌗记录材料。c：𬌗记录材料固化后取下暂时冠。d：固定一个印模帽。e-g：印模杆周围注入流体树脂并进行光固化。
图10h-l：材料固化和去除气泡或伪影后，取下印模杆。对比暂时冠，检查是否正确复制了所有粘膜下轮廓。
图11a-g：a：13位点去除暂时冠后成形的过渡区域。b-d：将个性化的印模杆固定在种植体上。取印模后，将印模杆和种植体代型转移到印模上，以制作工作（石膏）模型和人工牙龈。工作模型的石膏硬固后翻出模型，人工牙龈显示了已成形的过渡区域。e-g：牙科技师制作的最终冠戴在模型的13位点上。工作模型上的人工牙龈构成了穿龈轮廓。为了清楚起见，可以在暂时冠旁直接查看轮廓。冠修复体戴入口内后，种植体周围组织得到了充分支撑，因此获得了很好的美学效果。
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