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作者:
Frank Celenza 博士(美国)
美国罗格斯大学牙科医学院正畸与牙周病学系临床副教授
本文原载于《世界牙科技术》2020年第9期《口腔正畸专刊》第4-9页。
传统可摘矫治器的矫治效能具有一定局限性，而数字化隐形矫治改变了这种模式。本文展示的两个病例涉及复杂的牙移动，特别是控根移动。此外，这两个病例均使用了微螺钉，一个用于加强支抗，另一个作为临时牙根；两例均使用了振动加速刺激。两病例的矫治目标是种植体修复缺失牙，矫治过程将在下文进行详述。
关键词：隐形矫治器，跨学科正畸治疗，微脉冲，微螺钉，正畸加速，临时支抗装置TAD
计算机辅助设计及制造（CAD/CAM）的隐形正畸已被认为是一种有效且通常有利的治疗方式。传统可摘矫治器存在局限性，特别是在有效排齐牙根和整体移动牙齿方面，但隐形矫治技术已经发展到能有效克服这些局限。隐形矫治器已被证实是一种更高级形式的可摘矫治器。本报告展示了两个具有挑战性的病例，因为先天缺牙需要种植修复，精确的牙根移动、实现牙根平行对种植体植入至关重要。对这类病例，传统可摘矫治器并不是合适的选择，本报告显示采用隐形活动矫治进行治疗是可行且成功的。此外，这两个病例的正畸治疗过程中还使用了微螺钉（或临时支抗装置TADs）和正畸加速技术。
先进个病例（图1-9）是一位58岁男士，先天缺失两颗上颌侧切牙。这位患者最近公开露面机会较多，想要改善他的笑容。鉴于他的情况，固定矫治器并不适合他，因此考虑隐形矫治（隐适美，爱齐公司，美国）的可能性。本病例使用隐形矫治进行治疗还是具有一定挑战性的，因此进行了多次术前沟通，一方面是向患者解释严格配合和按时复诊的必要性，另一方面也是确保患者能够符合适应证要求。治疗包括全口正畸治疗排齐牙齿，特别是开展上颌侧切牙间隙，为种植和修复做准备。为了节省时间，在合理的时间内完成治疗，采用了正畸加速技术。在医患双方就治疗方案和预后达成一致后开始进行治疗。
图1a至f：治疗前口内像。注意上颌尖牙到中切牙的距离及下颌前牙的拥挤。
图1g和h：面部正侧位照片。
图2a至d：治疗前X光片。需要特别注意曲面断层及根尖片中上颌尖牙与中切牙的距离及平行度。
图3a和b：ClinCheck图像中的附件设计及精密切割开口。附件是根据观察X线片上牙根的角度所设计的。
图4a和b：（ a）植入临时支抗装置（迷你螺钉）的X线片。（b）用支抗钉弹性牵引用于右上磨牙去旋转。
图5a至c：侧切牙间隙开展后的口内像。
图6a和b：侧切牙间隙开展后矫治器上应用桥体涂料。
图7a和b：侧切牙区植入锥形种植体的X线片。
图8a至d：修复后的口内像。
图9：下颌粘接式舌侧保持丝。
采集并分析了包含数字化印模在内的完整正畸资料。本次治疗很大的挑战是调整前牙牙轴，为此认真进行了X线片评估，特别关注了前牙轴倾度。治疗前发现上颌尖牙移位至侧切牙的位置，与中切牙接近平行，而不是向近中倾斜，而后者更有利于远中移动尖牙。现在则需要严格地将尖牙向远中平移，使侧切牙间隙在牙根水平有足够宽度，以利于种植体植入。而且，为了建立完整的牙弓，需要利用所有可能的潜在间隙。隐形矫治器的设计将体现这一点。
右上先进恒磨牙围绕腭根发生近中旋转，将其去旋转并与下颌先进恒磨牙形成安氏I类关系可以创造牙弓间隙，然后再序列远中移动双尖牙，最后再远中移动尖牙。上颌磨牙远中植入的支抗钉可以用弹性牵引纠正磨牙旋转。在矫治器上进行精密切割，留出在牙齿上粘接舌扣的开口，矫治器可以为牙齿移动提供合适的引导。
牙齿远中移动过程中正确地控根是至关重要的。为了实现这一点，矫治器设计中要选择最合适的附件。通过观察X线片中每个牙齿的角度，尖牙和中切牙选择了成对的优化控根附件，从而最终实现了牙根的平行。此外，使用ClinCheck软件（爱齐公司）对牙齿移动进行了精细的3D控制，并且常规设计了过矫治。这样做是为了补偿矫治器可能无法完全表达所需的移动，或是牙齿可能无法精确跟随矫治器设计的移动。
最后，下颌前牙区存在明显拥挤，右下侧切牙舌侧错位。解决拥挤需要唇倾下前牙，这样上前牙也可以相应地唇倾，有利于上颌获得间隙，通过这种方式可以明显增加上颌间隙。矫治开始时，在右上先进磨牙远中上颌结节区域植入一枚6mm长的支抗钉（Tomas EP微螺钉，登特伦，德国）。在上颌先进磨牙颊侧对应矫治器精密切割开口处粘接舌扣，使用链状橡皮圈进行牵引，每4-6周更换链状橡皮圈。将矫治器交给患者并给予正确使用的说明。附件在治疗早期粘接，但在应用先进副矫治器时没有粘接。最后，指导患者每日使用 Aura 正畸加速器（AcceleDent，美国）。治疗程序是每周更换隐形矫治器配合使用正畸加速器。这类加速装置正被广泛应用于正畸治疗中，不仅因为它们的主要作用是能加速牙齿移动，还因为它们可以促进困难牙的移动并且增加患者的舒适度。
在治疗过程中，不仅要临床监控，更重要的是通过X线片监控牙移动。在侧切牙间隙开展的同时用根尖片来观察，确保中切牙和尖牙的牙根有效分离很重要。控根失败会影响最终种植体的植入。另外，认真且持续地监控矫治器是否贴合也很关键。有时牙冠与矫治器不再紧密贴合了，也就是说，牙齿没能完美地跟随矫治器的设计而移动。这样的情况治疗中发生了两次，我们立即重新扫描牙列并重新制作了矫治器，即通常所说的“重启”。
随着治疗进展，侧切牙的间隙逐渐开展，需要临时牙冠。可在矫治器上用光固化桥体涂料制作一个牙面，至少在患者戴矫治器时可以充当牙冠。当种植体植入的间隙合适并经根尖片确认后，使用CBCT扫描种植位点准备种植。植入窄直径（3.25mm）的Thommen锥形种植体（Thommen Medical，瑞士）。在骨整合阶段，完成最后的正畸移动，在下前牙舌侧粘接固定保持丝。
上颌侧切牙种植体随后修复，患者佩戴可摘式隐适美保持器并定期复查。患者对治疗效果满意。包含牙冠修复的总治疗时间不到2年。
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这个病例（图10-17）是一位22岁女性患者，同样先天缺失2颗上颌侧切牙，在青少年时期曾接受过正畸治疗，因为成年后才能种植修复，就诊时已佩戴保持器超过五年。然而，患者佩戴的这种弹性义齿保持器，虽然在牙冠水平很好地保持了间隙，却不能防止牙根向种植间隙迁移，从而占据了种植体的空间。该患者需要再次正畸，患者知情并愿意接受再治疗，要求进行隐形矫治。
图10a至e：治疗前口内像。上颌先天缺失的侧切牙临床牙冠修复空间基本可以接受。
图10f和g：治疗前正侧位照片。
图11a和b：正畸保持器/ 先进次正畸治疗结束后就开始佩戴的弹性义齿。
图12a和b：X线片显示牙根排列不允许植入种植体。
图13a至c：在上颌侧切牙的位置植入迷你螺钉，用于在可摘式矫治器治疗过程中安装固定式临时牙冠。
图14a和b：在迷你螺钉上修复上颌侧切牙的X线片。
图15a至d：安装在迷你螺钉上的固定式上颌侧切牙临时牙冠照片。
图16a和b：正畸完成牙根排列后，植入上颌侧切牙区的种植体的X线片。
图17a至c：完成修复后的临床照片。
我们了解到患者是一位大学生，她不愿意接受固定矫治器。在咨询中，我们向患者说明隐形矫治可作为一种选择，但矫治过程中临时牙冠的安放有一定困难。虽然我们可以在矫治器里放置树脂假牙，就像Essix 保持器那样，但这种方式还是有重要的局限性。尽管这是一种通常的做法，但患者在吃饭时需要摘掉矫治器（和侧切牙），对她来说在社交方面可能难以接受。更合适的选择是使用迷你螺钉作为临时种植体，安装固定的临时牙冠，患者接受了这种方案。
病例资料采集完成便开始治疗，在上颌侧切牙的位置分别植入两颗12mm登特伦Tomas EP迷你螺钉。制作了一个能固定在迷你螺钉头部的简单基台，修复医生在基台上制作和安装了侧切牙牙冠。值得注意的是，临时牙冠的倒凹制作得非常小，不会为矫治器提供固位，这样在矫治器摘戴过程中不会对临时牙施加不良外力。旧的可摘保持器就丢弃了。
然后扫描牙列并设计矫治器，还是应用根尖片来观测牙齿轴倾度以帮助设计合适的矫治器附件。
在矫治开始时，指导患者正确地护理和使用矫治器和Aura加速器。通过临床复诊和根尖片监控牙齿移动。
一旦牙齿实现了充分的移动，种植区域的牙根有效分离，就对种植区域进行CBCT扫描，准备植入种植体。在种植时，可以轻松地拧出迷你螺钉，然后植入直径3.25mm的锥形Thommen种植体。在种植体骨整合的较短时间里，佩戴Essix保持器保持缺牙间隙。
随后进行了最终修复，经复查患者的咬合稳定无需保持。整个治疗时间不到1年。
传统可摘矫治器的局限性在于无法实现有效且精确的牙根移动。这种局限性归因于它们对牙齿施力的方式，也就是单点冠接触。这种接触点位于牙齿旋转中心的切方，产生的力矩导致牙齿倾斜移动，从而无法达到上述两个病例所要求
的牙齿整体移动或控根移动。然而，隐形矫治器的加力方式打破了这种限制。隐形矫治器不是靠单点接触加力，而是紧密地环抱整个牙冠，甚至可以设计成在特定的牙冠位点施力以实现精确的牙轴移动。
在隐形矫治器的设计阶段，可以使用3D控制精确地设计所需的牙齿移动。本文作者还建议设计过矫正，因为矫治器不能完全表达。另外，在设计阶段，附件的选择和设计很重要。虽然本文两个病例都选择了成对的优化控根附件，其它选择如垂直楔形附件（辅以适当的斜面）也被证明是有效的。最后，本文作者喜欢常规推迟附件粘接直到第三副矫治器，这样患者会觉得更舒适，而且在附件加强矫治器固位之前能熟练矫治器摘戴的过程。这种延迟也会减轻患者先进次复诊的畏难情绪，当然这只是个人偏好。
跟传统固定矫治治疗一样，这种类型的病例需要通过根尖片监测牙根是否像预期一样平行移动。依靠临床标志点例如牙冠外形和切缘关系往往会产生误导，产生不可接受和令人失望的结果。种植治疗计划需要精确的牙根平行，很好是通过根尖片来评估。
这两个病例在治疗中都进行了重启。任何时候牙齿未能理想地跟随矫治器移动均可重启。也就是说，临床牙冠与矫治器之间不再紧密贴合了，这种时候就应当重启。如果牙齿已经开始脱轨，等到矫治器全部戴完再重启通常很浪费时间。
而且，重启应当被视为是标准治疗程序的一部分，而不是对错误的纠正。这点对于有挑战性的病例尤为重要，因为牙齿严格地跟随矫治器移动才能获得理想的治疗结果。
这两个病例都使用了创新性的方法制作临时牙冠。先进个病例用的是桥体涂料，但这种方法并不十分理想。首先，颜色不易匹配，其次只有佩戴矫治器时缺隙处才有牙。而且材料也不稳定，经常从矫治器上脱落，尤其是矫治器反复摘戴产生形变时。作者已不再使用这种方法。
第二个病例中采用的用迷你螺钉固定临时牙冠的方法更为可靠。它有许多优点，最重要的是当摘下矫治器吃饭时牙保持在缺隙处。然而，这种方法需要额外的植入手术和修复（尽管相对简单），以及相关的费用。
加速技术也有了新的含义，正畸医生（以及患者）一直都在寻找加快治疗的方法。以前的关注点在矫治器的机械力学上，例如低摩擦力弓丝、自锁托槽、镍钛弹簧和改良的弹性装置等等，类似的例子还有很多。然而，最近关注点发生了转变，比较有前景的模式的关注点放在了宿主反应或牙移动生物学上。像皮质切开术，皮质断裂术，微打孔技术，微脉冲甚至光生物调节等模式，正在被研究和应用，想通过启动或加快细胞动员和分化来加速牙齿的移动。尽管尚未研究透彻，但转向力的生物学反应方向来探求加速正畸治疗的方法还是颇有希望的。
时不时还发现了一些伴随加速技术而来的颇为吸引人的其它效应。其中最重要的是，至少在微脉冲技术中，患者舒适度得到了提高。矫治器作用在牙齿上的紧张感似乎通过加速器所传递的刺激消除了。而且，微脉冲式加速器还声称能
使矫治器充分就位，更贴合牙列，以利于矫治器的表达和牙齿的移动。最后，矫治器更换间隔缩短也利于清洁，矫治器戴用时间短会减少污损。
无托槽隐形矫治曾被认为只适合治疗中低难度的病例，现在却已经发展成为一个可替代传统机械疗法的可行且通常更受欢迎的治疗方法，即使对复杂的病例也是如此。软件、材料和热成形技术以及数字化印模的发展都促进了这种治疗模式的进步。在数字化时代，矫治器的选择不应只考虑是用塑料还是金属材料，更应该考虑是使用数字化方式还是用模型等替代物。
尽管仍在发展阶段，加速技术也呈现出颇有前景的优势。现代正畸治疗正向着患者要求的隐形、舒适、快速的方向发展着。
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