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作者:
Jan Pfisterer 博士 （德国）
慕尼黑大学附属医院牙齿保存和牙周病门诊
Andreas Keßler 博士（德国）
慕尼黑大学附属医院牙齿保存和牙周病门诊
Jan Kühnisch 博士（德国）
慕尼黑大学附属医院牙齿保存和牙周病门诊
本文原载于《世界牙科技术》2018年第6期《CAD/CAM专刊》第22-28页。
为存在严重牙齿硬组织缺陷，例如磨牙切牙釉质矿化不全（MIH），的儿童进行治疗，对于临床来说是一个特殊的挑战。由于存在牙齿敏感、疼痛和釉质崩解等临床症状，这类患牙通常需要进行早期修复治疗。然而患儿配合治疗的能力往往较差，因此大多数情况下只能进行有限的治疗和妥协性的治疗，甚至需要反复治疗。本文这个病例就描述了这样的一种情况—一次性、由CAD/CAM间接修复体为一位患有MIH的8岁男孩进行修复治疗的经验报告。该病例表明，数字化制作工艺有可能为儿童和青少年患有MIH 的恒磨牙提供长期的、高质量的修复治疗。
关键词：磨牙-切牙釉质矿化不全，牙釉质形成障碍，牙釉质崩解，间接全瓷修复体，CAD/CAM
一直持续下降的龋齿患病率虽然令人欣喜，但据报道，近几十年恒牙牙齿结构缺陷的数量却在上升。根据对磨牙－切牙釉质矿化不全（molar incisor hypomineralization，MIH）发生率的不同定义，在德国大约10至28%的儿童和青少年会受此影响，这个假设可以得到证实。
矿化不全的临床表现为，牙釉质表面存在不透明的斑块，如果与健康牙釉质之间有一个明显的分界，可被归为MIH类疾病。相反，弥漫性的不透明斑则更多地被归为与氟化相关的矿化障碍（氟斑牙）病变。从这些质的改变中可区分出量的缺陷（发育不全），其特征在于与常规的牙釉质厚度之间存在差异。如果是MIH，可以区分为牙齿萌出前和萌出后釉质崩解。萌出前釉质缺陷的牙齿在口内萌出时就已经出现局部的牙釉质缺损，但萌出后釉质崩解多是因功能负荷所造成。在这种情况下，（先进）恒磨牙的咬合面局部就已经出现了缺陷，在牙齿萌出后即可做出相应的诊断。这些牙齿的主要临床特征是对冷热、化学或者机械刺激非常敏感。由于矿化不全的牙齿敏感性增加，通常很难做到充分的口腔卫生维护，因而增加了牙齿患龋的风险。
全身因素和局部因素被认为是造成矿化不全和／或发育不全（hypoplasia）的原因。关于MIH的病因学，有一种共识，在牙齿或者说是牙釉质发育期间，表面上发生了成釉细胞的系统性损伤。文献中有对相关各种因素的讨论。这其中包括：环境因素造成的暴露于双酚或二恶英、新生儿感染、儿童早期的抗生素治疗、分娩时缺氧以及钙或磷酸盐代谢紊乱。然而，仍有人认为，对于MIH或者说是矿化不全来说，目前仍缺乏合理的、易于理解的病因链解释。
临床上，最常见的矿化不全是呈奶白色至黄棕色变色，无牙釉质发育不全和/或牙釉质崩解。原则上，这种牙釉质形成障碍可以发生在所有乳牙和恒牙列的牙齿上，通常不需要做修复性治疗。绝大多数与MIH 相关的矿化不全都是如此。这些牙齿的美观性降低，由于存在于恒切牙局部，且总是显现在患牙的唇颊面，而导致儿童到牙医处就诊。
如果出现了牙釉质崩解，就增加了对修复性治疗措施的需求。其中的治疗建议包括从对轻微牙釉质缺损发展进程的控制，到对明显牙釉质崩解的充填治疗，再到拔除整个牙冠（几乎）完全破坏缺失的牙齿。当然，治疗方案的确定还会受到其他因素的影响。这其中主要的因素有患牙的疼痛、牙釉质破坏的程度、同时受影响的患牙数量和/或正畸检查结果例如牙齿拥挤。尤其是伴随着广泛性釉质缺陷的牙齿，通常它们在摄取食物和每日的口腔卫生维护时会表现出明显的疼痛敏感性，因此需要在牙齿萌出后进行早期修复。然而，临床症状会增加麻醉的难度，而且复杂的、大范围的治疗措施也会降低患儿的合作意愿，导致最终无法进行局麻下的治疗。如果确定患儿无法在局麻下配合治疗，则要考虑全麻治疗方案。但是，一旦做出此治疗决定，就要求增加长期的牙科护理，以避免反复进行治疗。复合树脂对于后牙区多面缺损的修复能力有限，因此可以把陶瓷材料作为一种可能的选择。但是这需要配合数字化的制作工艺，以满足一次性完成治疗的基本要求。
在本文这个病例中，一位8岁MIH小患者的4颗磨牙已做过大量的预治疗，现在需要一次性用间接的CAD/CAM修复体重新进行修复治疗。由于无法通过局部麻醉完成治疗，因此采用了全麻治疗方案。
病史和诊断
这位8岁男孩无异常病史，于2015年5月由其母亲陪伴首次在牙齿保存和牙周病门诊就诊。就诊的主要原因是先进恒磨牙冷热刺激疼痛，因此导致其食物摄取和刷牙都很困难。在临床影像学检查（图1a至e和2）后，诊断为磨牙切牙釉质矿化不全（MIH）。15个月前，在其他医生处全麻下部分地做了五个面的复合树脂修复，在此次检查中发现部分树脂已脱落且充填体的边缘不完整。这些发现及持续的临床症状，加之患儿的配合能力很差，导致患者转诊。除了MIH问题之外，乳牙牙列中现有的龋齿病变也提示患龋风险的增加。
图1a至e：8岁患者首次就诊时临床检查显示，恒切牙和恒磨牙牙釉质矿化不全 ；所有恒前牙和恒磨牙已在其他医生处做过修复治疗。所有治疗过的先进恒磨牙显示，要么部分修复材料脱落，要么出现新的牙釉质崩解。恒牙和乳磨牙的患龋风险增加。
图2：全麻修复治疗之前拍摄的全景片显示了患者的混合牙列（部分恒牙已萌出）。在牙齿结构破坏的恒磨牙中，可以看到部分牙髓已受到波及。在乳牙列中，55和64号牙齿（龋齿）以及65号牙齿（牙根间透影）属于需治疗范畴。
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初始治疗阶段
由于这类牙齿的患龋风险很高，因此首先就要建立起健康的饮食习惯图（尽可能避免致龋性／有腐蚀性的饮料和食物）采取定期以及与年龄相符的口腔卫生措施（以KAI-刷牙技术系统性地清洁所有的牙齿表面），并指导其在家适当地使用氟化物（使用儿童/青少年含氟牙膏，每周应用氟凝胶）。这位8岁小患者已处于必须治疗的阶段，但因其配合治疗的能力差，而在开始阶段仅实施了简单的无创和微创治疗，如洗牙或充填修复。根据他的年龄和情况采取相应的行为诱导措施（Tell-Show-Do告知- 演示-操作法）以逐步提高其配合能力。
由于患者的先进恒磨牙牙釉质严重矿化不足，且经过了大范围的充填治疗，因此在这个治疗阶段反复出现牙齿侧面和面复合树脂充填体的部分脱落。这往往导致患牙敏感度增加、咀嚼功能下降以及患者依从性下降等伴随问题。最后，局部麻醉的应用越来越受到限制，从而达不到对患牙的止痛效果。
治疗计划
出于保留先进恒磨牙基本功能的目的，在初始治疗阶段患者、家长和牙医之间达成共识，对患牙进行长期的保留治疗，并选择一种能够显著降低疼痛度或者敏感度的治疗方式。由于牙齿的五个面都需要进行修复治疗，而复合材料已无法满足这一点，因此决定通过陶瓷（部分）冠来实现对牙齿结构的长期重建。由于要一次性完成治疗，显而易见，需采用CAD/CAM制作技术。此外，还需要在一次就诊时间内完成对所有磨牙的修复，因此放弃局麻下治疗的方案，而是在全麻下进行所有的牙科治疗操作。作为修复的一部分，应该实现以下的治疗目标：
• 应用直接制作的全瓷（部分）冠保守治疗所有先进恒磨牙（16、26、36、46号牙齿）
• 55号牙齿的龋齿采用充填治疗方法
• 拔除64和65乳牙。
脱矿磨牙的修复
为了尽可能缩短治疗时间，在治疗诊室内除了安装全麻设备外，还放置了一台口内扫描仪（CEREC Omnicam，西诺德，德国）和一台铣削设备（inLab MC XL，西诺德）。首先，去除脱矿的先进恒磨牙上的不良修复充填材料和继发龋（图3a和b）。按照微创的处理原则和部分冠的预备建议进行第二次牙体制备。咬合接触区域的牙体组织去除约1.0至1.2mm。
在26和37号牙齿上，用电刀小心谨慎地去除部分牙龈以很好地暴露出预备体边缘。通过双线技术（牙龈收缩线）充分暴露预备体边缘后，使用CEREC Omnicam逐象限获取牙齿的数字化印模（图3c）。为了同时还能够制作 CAD/CAM修复体，先预备半颌的牙齿，数字化取模，然后再进行另外半颌牙齿的操作。在此期间，另一位牙医可以使用CEREC SW 4.4.2软件（西诺德）设计前两个修复体，并用inLab MC XL研磨设备切削出来（ 图3d至g）。
图3：图中以36号牙齿为例，展示了对所有恒磨牙采取的治疗步骤。术前情况显示近中大范围破坏，且充填材料的边缘不完整（a）。去除龋坏组织和全部的复合树脂材料后，平滑牙釉质边缘，暴露出预备体边缘（b）以便进行口内的数字化扫描（c）。在下一步中，在数字化模型（d）上检查和确定预备体边缘（e）。然后，进行冠修复体的设计（f）以及虚拟定位这个部分冠在陶瓷材料块中的位置（g）。接下来切削出来的冠就位和高光泽抛光（h）并粘接在牙齿上（i）。最后一张照片显示了修复6个月后的情况（j）。
针对陶瓷材料，主要选择易于切削且不需要进行额外上釉或者结晶烧结的材料。由于这两个变量会影响全麻下治疗所需的时间效率，因此最终选择了氧化锆增强型硅酸锂陶瓷Celtra Duo（Dentsply DeTrey，德国）。治疗前已经确定了了材料和颜色（A2/LT瓷块）。用三步Komet全瓷抛光套装（Brasseler，德国）进行修复体的抛光。在戴入修复体之前，在修复体冠的组织面放入一种流动性好的硅橡胶（Xantopren，贺利氏古莎）以检查边缘的密合度和边缘间隙的均匀性。此外，还要注意邻接点及咬合。
粘接修复体的操作需要在相对干燥的条件下进行。事先对全瓷修复体使用氢氟酸（VITA CERAMICS ETCH，维他，德国）酸蚀20秒，并彻底地清洗和干燥，之后硅烷化（Monobond S，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登）处理。粘接固定修复体前，先酸蚀牙齿15秒（Total Etch，义获嘉伟瓦登特），然后涂布粘结剂 （Syntac Classic，义获嘉伟瓦登特）和使用双固化的树脂水门汀（Variolink Esthetic DC neutral，义获嘉伟瓦登特）。清洁修复体边缘后，用LED灯（Bluephase Style，义获嘉伟瓦登特）从修复体的各个面光照聚合40秒（图3h至j）。
为了避免出现空闲的时间，可以考虑16和46号牙齿及26和36号牙齿分别先后进行预备和扫描，这样在设计和制作部分修复体时，可以进行其他的临床操作步骤。同时，进行54和55号牙齿的保守治疗以及拔除64和65号牙齿。此外，应该指出的是，重度矿化不全的46号牙齿的牙髓已暴露，但其牙根发育尚不完全，因此需要行牙髓切断术。全部治疗可以在3个半小时内完成。
过程控制
术后数天患者复诊检查。主要检查患者的拔牙创情况以及静态和动态咬合，并对接触点进行微调磨。术后6个月进行最后一次检查（图4a至e）。患者无任何症状。先进恒磨牙也不再有敏感症状，这可以通过显著改善的口腔卫生状况得到证实。此外，修复治疗后患者在进食时也不再有牙齿疼痛的感觉。
图4a至e：这位9岁小患者口内临床情况—前牙完整的复合树脂修复（a）以及后牙的陶瓷修复体（b至e）。
讨论
本文病例代表了6-8岁儿童因MIH而导致的牙齿硬组织缺陷。回顾一下患者的病史及9岁时先进恒磨牙充分修复后的情况，使我们首先关注到这个小患者与口腔健康相关的生活质量多年受限。除了存在磨牙过度敏感的临床症状外，还需要对罹患MIH的恒磨牙进行早期的充填治疗、妥协性治疗甚至反复治疗，而这些往往会导致患者的治疗配合度大幅度地下降。这个问题造成在2年内的治疗计划和实施中需要全麻下完成。更糟糕的是，严重的矿化不全涉及到了大部分的咬合面，而且也明显超出了复合树脂的应用范围。这不仅成为了患儿和家长需要面对的问题，同时也限制了治疗的选择，因此对牙医是一个非常大的挑战。
针对伴有牙釉质崩解的矿化不全的牙齿，下面将对可采用的中期与长期修复选择进行讨论。这其中包括直接的材料充填、金属预成冠、（部分）冠修复体的间接修复或者拔除患牙。原则上，在矿化不全牙齿的首次治疗时，也可以将粘接性充填材料作为一个治疗选择。然而，这一治疗过程需要儿童的良好合作。银汞充填材料、玻璃离子水门汀或者其他的非粘接性充填材料被认为不适合这类治疗，因为MIH牙齿通常缺乏能够固位的洞形。在多个面、大范围缺损的情况下，金属预成冠可被考虑为一种治疗可能。原则上，这种治疗形式易于操作，技术敏感性低，并可以防止牙釉质进一步的崩解或缺损。但还是要指出它的主要缺点，这种预成冠会影响将来的间接修复治疗。通常在邻面所做的深入龈下的刃状颈缘预备，明显会使将来的终修复体治疗受限，因为所有粘接性的修复形式都会因为这种龈下的预备体颈缘而无法实施。因此作者认为，恒牙列在做预成冠治疗时都不能进行刃状预备，但这反过来又增加了修复体冠边缘形成悬突的可能性。此外，非个性化的冠边缘也可能导致牙周并发症6的发生。另外，突出的牙冠边缘被认为是阻碍相邻牙齿萌出的潜在因素。而且，许多患者及他们的父母也会对美学结果不满意。综上所述，预成冠在恒磨牙上的应用应该受到限制。拔除牙齿而后通过正畸关闭缺牙间隙这种治疗选择也值得商榷。为了防止在下颌区域的发育不良，最理想的方式是在第二恒磨牙快萌出之前拔除先进恒磨牙，出于这一考虑通常都要暂时地保留先进恒磨牙。在日常临床实践中，这意味着患儿一方面在6-7岁之间及10-11岁之间要得到充分的修复治疗；另一方面，拔除先进恒磨牙后的间隙关闭也为患儿和正畸医生提出了一个不容忽视的挑战。而如果涉及到多颗磨牙和／或者需要斟酌拔牙，就会进一步地增加治疗难度。根据我们的经验，只有极少数出现牙髓并发症的情况下，很难实现儿童牙齿的保留。
鉴于上述治疗方案的不足与挑战，需要考虑是否由技工室制作个性化的修复体。客观地考虑MIH缺陷的结构，即使存在严重缺陷或牙釉质崩解，原则上也能够很好地保留受影响的牙齿或恒磨牙。认识到先进恒磨牙对咬合和咀嚼的重要性，这种治疗方法应该给予优先考虑。尽管原则上可以进行多面的、面支撑的复合树脂充填，但必须考虑到，随着修复面积的增加，充填材料（部分）脱落的概率也会增加。因此，从功能性和长期性角度来看，间接修复体特别是在后牙区能够体现其价值。从今天的观点来看，在许多情况下，全瓷（部分）冠看起来对于矿化不全的牙齿（磨牙）来说是一种最适合的可以保护牙齿组织的修复治疗选择。
间接修复的应用首先要面对大量的临床和技工室操作步骤，这在很大程度上超过了儿童或者青少年患者的配合能力。随着椅旁CAD/CAM加工技术的应用，实现了一次性的和快速的间接修复体制作，这改变了间接修复体不适用于儿童和青少年的观点。但是，这些技术的应用仍需要患者的良好配合，或者可以在全麻适应证中使用。应该明确的是，本文这个病例属于全麻适应证，因为必须要对先进恒磨牙进行治疗，而且无法在局麻下完成治疗。还应当强调的是，使用CAD/CAM技术制作全瓷部分冠并不会影响这一决定。在本文这个病例中，直到详细的治疗计划阶段，间接修复体才被认为是复合树脂充填的一种可能替代方法，因为保留牙齿的决定会伴随着后期的（部分）冠修复。在对临床和技术可实现性进行初步考量后，认为该治疗原则上是可行的，因此最后决定以这种方式进行修复。其可行性主要基于两个基本条件：首先，CEREC系统及其配套的研磨设备的使用具有空间上的灵活性，可以在手术室内装配；第二，工业陶瓷的可用性，它可以被快速地切削（切削时间最多10分钟），而且无需进行后续的结晶烧结和／或上釉烧结。就上述程序而言，不仅技术上，而且后勤和人员费用都很高。对于这些临床和牙科技术的实施需要两名牙医共同操作— 一位治疗医生和一位进行设计和切削工作的同事，只有同时进行这几项工作，才可能缩短麻醉时间。即使所需的治疗时间和麻醉时间总共为3个半小时，考虑到治疗的广泛性及复杂程度，也会认为这个时间并不长。
临床总结
上述病例表明，针对需要进行修复治疗的患有MIH的儿童和青少年，如果牙齿的病变程度已无法直接用复合树脂修复，则可以考虑数字化的修复过程。在用间接全瓷修复体治疗6个月后（ 对比图4a至e），复诊检查患者无不适症状。另外，生活质量和配合能力也显著提高。尽管目前在儿童和青少年方面，尚没有关于文中所选方法的系统性长期经验，但到目前为止从类似的病例情况中获得的经验表明，这种治疗具有良好的长期预后。
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